View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Virale exanthemen
De huid als gids in een waaier van differentieel diagnoses
Dr. Emmi Van Damme, in samenwerking met Dr. Annelien Marcelis, Dr. Eline Hensels en Dr. Thomas Gestels
Varicella
Mazelen
Rubella
Scarlatina
Erythema infectiosum
Exanthema subitum-Roseola infantum
Acropapulovesiculeus syndroom
Asymmetrisch peri-flexuraal exantheem
Hand-voet-mond ziekte
2
Varicella
Algemeen
Varicella zoster virus
Verspreiding via speeksel of vocht van blaasjes
Incubatieperiode van 10 tot 21 dagen
Infectieus van 2 dagen voor letsels tot alle letsels ingedroogd
Voornamelijk in koude periodes
1-8 jaar
In tropen vaker op oudere leeftijd (jongvolwassenen)
4
Kliniek
Prodromen: koorts, malaise, faryngitis, hoofdpijn en anorexie
Maculeus exantheem, papels, vesikels, pustels en crustae
(ook op behaarde huid en slijmvliezen)
Letsels in verschillende stadia tegelijk aanwezig
Begint op romp en hoofd
Jeuk
Crustae vallen af na 1 tot 2 weken -> zone van hypopigmentatie
5
Complicaties
Eerder mild verloop bij kinderen, ernstiger bij volwassen of immuungecompromitteerden
Complicaties zeldzaam. Overlijden geschat op 1/40.000
Invasieve groep A streptokokken infecties: cellulitis, myositis, necrotiserende fasciitis en toxic shock syndrome
Encefalitis
Pneumonie
Hepatitis
6
Complicaties
Congenitaal varicella syndroom
• SGA, afwijkingen in hersenen, ledematen, huid en ogen
• Moeder geïnfecteerd voor 20 weken zwangerschapsduur
• Groter risico op Herpes Zoster tijdens eerste levensjaren
Verspreide hemorragische ziekte
• Bij immuungecompromitteerden, stollingsproblematiek en/of leveraandoening
7
Diagnose
8
Klinisch
Viruskweek of PCR van vocht uit blaasje
Behandeling
9
IV Acyclovir bij immuungecompromitteerden of gedissemineerde infecties
Profylaxe (PO) na blootstelling bij immuungecompromitteerden
Acyclovir niet routinematig bij gezonde kinderen (resistentie!)
Supportief met antihistaminica en lokale verzorging
Vaccinatie
10
Mildere vorm
Minder complicaties
Minder neurologische complicaties
Levend afgezwakt vaccin
Monovalent vaccin of tetravalent met mazelen, bof en rubella
Subcutaan
Vanaf 12 maanden
2 dosissen – 48€ per dosis
Vaccinatie
85 tot 89% bescherming na 1 dosis
99% bescherming na 2 dosissen
Systematic review (40 studies):
• 1 dosis vaccin:
• 83% bescherming tegen alle vormen
• 95% tegen matig tot ernstige vormen
• 100% tegen zeer ernstige vormen
Profylaxe:
• 1 dosis binnen 3 tot 5d na blootstelling: 79 – 100% preventie van ernstige vormen
11
VaccinatieContra indicatie tijdens zwangerschap
Effect van vaccinatie in VS:
• 70% reductie in incidentie bij vaccinatiegraad van 80% (kinderen 1,5-3j)
• Kudde effect
• Shift naar infectie bij volwassenen en oudere personen: toch incidentie lager dan tijdperk voor vaccinatie
12
Vaccinatie
Prijs
Terugbetaling afhankelijk van mutualiteit
13
Mazelen
Morbilli
Algemeen
Mazelenvirus (morbillivirus – paramyxoviridae)
Vaccinatie (levend verzwakt)
Transmissie: hoesten van speekseldruppels
Incubatietijd: (6)8-12 dagen
Besmettelijke periode: 5 dagen voor en 4 dagen na verschijnen van rash
Grote sterfte in Afrika bij kinderen
Meer dan aids, TBC en malnutritie
15
Kliniek
Prodromale symptomen: 3-4 dagen rhinitis, koorts (<40ºC), hoest, conjunctivitis
Symptomen verergeren net voor start exantheem
Na enkele dagen: Koplik spots
Aan binnenzijde van de kaken thv kiezen, soms op palatum
70% van de patiënten
Aanwezig 2 dagen voor tot 2 dagen na start van rash
16
Mazelen
Koplik spots
1-3 mm
wit-,grijs- of blauwachtige verhogingen
op een erythemateuzeondergrond
Pathognomonisch voor mazelen
Kliniek
Exantheem
Maculopapulair, confluerend
Start bij de haarlijn (achter oren, voorhoofd)
Verspreid over het aangezicht -> thorax -> extremiteitenZelden handpalmen en voetzolen
Verdwijnt na 3 dagen op de manier van verschijnen
Duurt 5-6 dagen
Begeleiden symptomen: lymfadenopathie, hoge koorts, faryngitis, conjunctivitis, splenomegalie (ernstig)
18
Kliniek
Herstel
Start 48u na start van rash
Hoest kan 1-2 weken persisteren
Koorts voor 3-4 dagen tijdens rash = suggestief voor complicaties
19
Diagnose
Kliniek
PCR of antilichaam serologie
Behandeling
Geen curatieve behandeling
Supportief
Antipyretica
Vocht
Behandel eventuele secundaire infecties
Vitamine A-supplementen
Daling morbiditeit en mortaliteit met 50%
Doel:
Beperken van bronchopneumonie
Voorkomen blindheid
21
Behandeling
Vitamine A-supplementen
1x om de dag<6 maanden: 50,000 IU
6 tot 11 maanden: 100,000 IU
≥12 maanden: 200,000 IU
Behandeling mazelen pneumonie
Ribavrin
15-20mg/kg verdeeld over 2 dosissen per dag
5-7 dagen
22
Behandeling
Preventie = vaccinatie
MBR-vaccin
Kudde-immuniteit: 85-95%
Door vaccinatie beschermd = milde infectie mogelijkJong-volwassen leeftijd (mazelen is geen kinderziekte)
Natuurlijk doorgemaakte ziekte = levenslang beschermd
23
Behandeling
Preventie
Infectie controle - richtlijnen
Gevoelige blootgestelde patiënten mogen
Zieke patiënten niet bezoeken
Na blootstelling: op dag 5 tot dag 21 niet meer werken
Personeel moet maskers dragen bij bezoek (ongeacht immuniteitsstatus)
Mazelen blijft aanwezig tot 4 uur in een kamer
Kamer mag niet bezet worden eerste 4 u na vertrek mazelpatiënten
Patiënten moeten binnenblijven eerste 4 dagen na rash onset
Complicaties
Gastro-intestinaal
Diarree
Gingivostomatitis
Gastroenteritis
Hepatitis
Mesenterische lymphadenitis
Appendicitis
Pulmonair
Meestal < 5 jaar of > 20 jaar
Pneumonie
Laryngotracheobronchitis (kroep)
Bronchiolitis
25
Neurologisch
Encefalitis
Acute verspreide encefalomyelitis
Subacute scleroserende panencefalitis
Oculair
Keratitis
Cardiaal
Myocarditis
Pericarditis
Mazelen – actualiteit
Outbreaks – Europese regio’s
2011: 26.000 nieuwe gevallen (50% in Frankrijk)
2014: Rusland en Georgië
Oorzaken
Geloof
Beperkte toegang tot gezondheidszorg
Anti-vaccinatie beweging
Bijbelgordel
27
Mazelen is geen kinderziekte
Waarschijnlijk levenslange bescherming, maar er zijn cases waar er re-infecties zijn
Risico op mazelen
Niet gevaccineerd (religieuze redenen, kritische houding)
Kinderen van 6-12 maanden
Geen vaccin + geen bescherming antistoffen van moeder
28
Mazelen – actualiteit
2018: > 41.000 geïnfecteerd in EU
2017: 23.927
2016: 5.273
“Steeds minder mensen zijn gevaccineerd, zo verklaren experts de stijging”
29
Mazelen – actualiteit
2018 – waar?
Oekraïne 23.000 geïnfecteerden
> 1.000 besmettingen
Frankrijk, Georgië, Griekenland, Italië, Rusland en Servië
Ook sterfte gevallen: In totaal 37 doden
België: 72 gevallen
Vorig jaar in Wallonië epidemie
30
Mazelen
Uitroeiing is mogelijk
Mensen = enige reservoir
Sociale en politieke factoren
Zeer besmettelijk (90%)
Voor vaccin (1960): jaarlijks 2 miljoen doden
meesten < 5 jaar
2013: 145,000 doden (92,75% minder)
47 landen zijn verantwoordelijk voor 98%
Vnl. Afrikaans continent en India
Rubella
Algemeen
Rubellavirus (rubivirus - togaviridae)
Vaccinatie (levend verzwakt)
Transmissie: speekseldruppels
Incubatie: 14-21 dagen
Besmettelijke periode: 7 dagen voor tot 1 à 2 weken na het ontstaan van de uitslag
2015: Amerika (continent) volledige eliminatie
33
Kliniek
Prodromale periode:
1-5 dagen
Malaise, lage koorts, coryza, lymfadenopathie, Forschheimer spots
Exantheem:
Maculopapulair, niet confluerend
Start vaak samen met Forscheimer spots
Start op het aangezicht -> thorax en LM
Pijn achter de ogen
Splenomegalie mogelijk
Duurt 3-5 dagen
34
Rubella
RubellaArtralgie en artritis
70% bij (jong)volwassen
Geen complicaties, maar een deel van klinische definitie
Zelden bij kinderen en mannelijke volwassenen
Meestal samen met rash
Kan een maand aanhouden
Zelden chronische artritis
Rubella
Diagnose
Klinisch
Antilichaam serologie
Behandeling
Geen curatieve behandeling
Preventie
37
Complicaties
(Artritis)
Trombocytopenie
Congenitaal rubella syndroom
ZS 1ste trimester
Meest frequent: gehoorschade (doofheid), mentale retardatie, cardiovasculaire afwijkingen en oculaire (blindheid) afwijkingen
38
Congenital rubella syndrome
Maternele transmissie afhankelijk van tijd van maternale infectie
<10 weken -> meeste kans
Symptomen ook afhankelijk van moment van transmissie
< 8 weken: Structurele cardiale en oogdefecten meestal
> 18 weken: Gehoorschade (tot –verlies)
Meer risico op
Diabetes
Schildklierziekten
Scarlatina
Roodvonk
Algemeen
Groep-A-streptokokken
Bèta-hemolytische streptokok (erythogeen exotoxine)
Voorkeursleeftijd: 4-12 jaar
Zelden <2 jaar
Erytheem is een huidsymptoom dat voorkomt uit een infectie elders in het lichaam
Transmissie: speekseldruppels
Incubatie: 2-7 dagen
Besmettelijke periode: 2-4 dagen
41
Etiologie en pathogenese
Oorzaak: exotoxine van groep A streptokok
Vaak combinatie faryngitis met scarlatina
Exantheem ontstaat 1-2 dagen na keelklachten
Doormaken van roodvonk
Geen blijvende immuniteit
Recidieven mogelijk
42
Kliniek
Prodromale periode
Plotse start koorts, hoofdpijn, braken, abdominale pijn, keelpijn, anorexie, faryngitis en cervicale lymfadenopathie
Eerst witte en dan rode aardbei tong
43
Kliniek
Exantheem
In 12-48u na prodromale periode
Karakteristieke rode fijn-papuleuze (schuurpapierachtige) uitslag vooral thv huidplooien (axillae, nek, lies) = pastia-sign
Breidt zich uit naar hele lichaam
Verdwijnt na 3-4 dagen na uitbreiding
Rode kaken met peri-orale bleekheid
Later (1-2 weken) desquamatie ter hoogte van handen en voeten
44
Kliniek
Andere symptomen
Koorts
Malaise
Keelpijn
Misselijkheid
Hoofdpijn
KO
Bilaterale lymfadenopathie
45
Scarlatina
Diagnose
Klinisch
Keelcultuur of sneltest streptokokken
Behandeling
Smal-spectrumpenicilline (amoxicilline)
7 dagen
Koorts en keelpijn verdwijnen binnen 3 dagen na therapie
24u na start AB mag patiënt terug naar school/crèche
46
Prognose
Vroege complicaties
Peritonsillair abces
Otitis media
Pneumonie
Late complicaties
Kruisreactie van antistoffen
Rheumatische koorts
Glomerulonefritis
Reactieve artritis
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus (PANDAS)
47
Erythema infectiosum
5e ziekte
Algemeen
Verwekker: Humaan parvovirus B19
Voorkeursleeftijd: 5-15 jaar
Besmetting door inhalatie speekseldruppels
Maculopapuleus, reticulair, ‘slapped cheeks’ zonder aantasting perioraal en neus
49
Kliniek
Incubatietijd 7-14 dagen
Geen prodromen, niet ziek
‘Slapped cheeks’ en reticulair erytheem
Verdwijnen rash na 5-10 dagen
Weken nadien recidief mogelijk onder invloed van diverse prikkels (zon, koude, stress,…)
50
Behandeling
Geen vaccin beschikbaar
Spontaan herstel
Eventueel symptomatische of ondersteunende behandeling
51
Complicaties
Aplastische crisis bij chronische hemolytische anemie
Artritis
Cave zwangeren : risicio op intra-uteriene vruchtdood
52
Exanthema subitum
Roseola infantum
Algemeen
Verwekker: Humane herpesvirussen
HHV-6A, HHV-6B, HHV-7
Voorkeursleeftijd: 3 maanden – 3 jaar
Besmetting door speekseldruppels
Maculopapuleus, lichtroze, voornamelijk thv de romp
54
Kliniek
Incubatietijd 7-14 dagen
Koorts en opgezette lymfeklieren 3-4 dagen, nadien daling temperatuur en ontstaan rash
Soms oedeem oogleden
Geen jeuk
55
Behandeling
Geen behandeling
Zo nodig symptomatisch of ondersteunend
Antipyretica
56
Complicaties
HHV-6 : Meestal geen rash ! Koorts zonder focus
Koortsconvulsies
Koorts + Otitis
57
Acropapulovesiculeus syndroom
Algemeen
Gianotti-Crosti
Vooral kinderen < 5j maar ook volwassenen
Geassocieerd met virale infectie
• 22% hepatitis B of EBV
• 78% andere: Entero, CMV, Parvo, parainfluenza, hepatitis A, Rota, Molluscum contagiosum, RSV, HIV, humaan herpes 6, Rubella, Adeno, Mycoplasma, Beta-hemolytische streptococcen, Bartonella en Borrelia
Post-vaccin
• MMR, polio, influenza, Japanse encefalitis, varicella, hepatitis A en B, difterie-tetanus-pertussis
59
Kliniek
Papuleuze of papulovesiculeuze rash:
• Monomorfe vlakke, roos bruine papels tot vesikels
• 1 – 10 mm
• Confluentie tot plaques
Lokalisatie
• wangen, billen, extensorzijden armen en benen
• Romp vaak betrokken maar rash minder uitgesproken en transiënt
Symmetrisch
Af en toe jeuk
Meestal bovenste luchtweginfectie of gastro-enteritis vooraf
60
Diagnose
Klinisch
• Huidletsels samen met viraal syndroom
Biochemisch geen bijzonderheden
Verloop
• Spontane remissie over 10 dagen tot 6 maanden
61
Behandeling
Geen
Supportief
• Jeukstillend
62
Asymmetrisch peri-flexuraal exantheem
Algemeen
Verwekker ongekend, vermoedelijk humaan herpesvirus
> 50%: associatie met koorts/rhinitis/gastro-enteritis
Meestal op leeftijd van 2 jaar
64
KliniekErythematopapuleus, soms vesiculeus of squameus
Jeukend
Begint rondom lichaamsplooi, breidt nadien uit naar contralaterale zijde maar asymmetrie blijft
Letsels breiden uit over 1 tot 2 weken, nadien regressie binnen 3 tot 6 weken
65
Hand-voet-mond ziekte
Algemeen
Hand, foot, and mouth disease Herpangina
Coxsackievirus A2, A4 to A10, A16, B2, B3, B5
Coxsackievirus A1 to A6, A7, A8, A9, A10, A16*, A22, B1 to B5
Echovirus 1, 4, 7, 19 Echovirus 6, 9, 16, 19
Enterovirus A71 Enterovirus A71*
67
Transmissie
faeco-oraal
oraal
respiratoir
vocht van blaasjes
incubatie 3-5 dagen
68
Kliniek
keel/mond pijn
weigeren om te eten
koorts <38,3°
soms braken, buikpijn, diarree
oraal enantheem: meestal tong en buccale mucosa: eerst macula, dan vesicula, herpangina
exantheem: maculair, maculopapulair, vesiculair
69
Kliniek
geen jeuk, geen pijn
3-4 dagen voor de letsels
handen, voeten, billen, benen, armen, gezicht
verschillende subtypes, verschillende graad van ernst (enterovirus A71 en coxsackie A6 verlopen ernstiger, zelfs met meningeale prikkeling)
70
Diagnose
klinisch
bij twijfel en ernstigere vormen kan PCR op viruswisser uitgevoerd worden
viruskweek van vocht van blaasje (niet op stoelgang of keel want blijft mogelijks maanden positief)
71
Behandeling
Supportief
Evt opname
Geen specifieke antivirale therapie voor handen
72
Preventie
Handhygiëne
Zeker in crèches bij verpamperen
Virus wordt verspreid door kinderen zonder symptomen, en kinderen na de acute ziektefase.
73
BronnenOranje, AP., de Waard-van der Spek, F. (2009). Kinderdermatologie. Elsevier, Maarsen.
Mekkens, JR. maculopapuleuze/exanthemateuze infectieziekten. Geraadpleegd op 10/08/2018. https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/mtxt/MaculopapuleuzeKinderziekten
WHO guidelines varicella vaccination 2014
Coustou et al. Asymmetric periflexural exanthem of childhood. Arch Dermatol. 1999;135:799-803
UpToDate
74
Recommended