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DEMANDE DELICENCE
GRÂCE À VOTRE LICENCE FFSA, BÉNÉFICIEZ DE NOMBREUSES OFFRES ET RÉDUCTIONS EXCLUSIVESCONNECTEZ-VOUS SUR FFSA.OBIZ.FR POUR LES DÉCOUVRIR.
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GRÂCE À VOTRE LICENCE FFSA, BÉNÉFICIEZ DE NOMBREUSES OFFRES ET RÉDUCTIONS EXCLUSIVES
2021
DÉFINITIONUne licence est délivrée par la FFSA à toute personne morale ou physique résidant en France de manière permanente et à toute personne physique de nationalité française résidant à l’étranger, désirant exercer une fonction, participer à une compétition inscrite au calendrier de la FFSA, de la FIA ou d’une A.S.N. affiliée à la FIA ou à toute autre activité organisée sous l’égide de la FFSA ou pratiquer l’entraînement à l’année (année civile). La réception de la licence par son titulaire vaut engagement de se soumettre aux règles fédérales nationales et internationales et à l’autorité disciplinaire de la FFSA.Il existe 2 grandes catégories de licence :– les licences pratiquants Ces licences, suivant leur type, ouvrent droit à participer aux compétitions organisées sous l’autorité de la FFSA ou à pratiquer l’entraînement à l’année (année civile).– les licences encadrants Ces licences permettent d’assurer dans les conditions de qualification, d’élection ou de délégation déterminées pour chaque type de licence encadrant, des fonctions fédérales et d’encadrement général lors des épreuves.
DEMANDELes licences sont délivrées par la FFSA et rattachées à une association sportive affiliée. On ne peut être licencié qu’au titre d’une même association sportive, quels que soient le nombre et la catégorie de licences sollicitées. Chaque association est titulaire d’un code A.S. Toute demande de licence doit être formulée sur le site licence.ffsa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande uniquement pour les titres de participation suivants : • Annuel National Ecole Française de Karting • National Entrainement Journée Karting • National Entrainement journée Auto • National Entrainement journée Auto F4 • National Roulage LibreLes associations sportives sont chargées de valider les demandes de licences.Les demandes de licences organisateur, organisateur coupe de marque, partenaire technique, constructeur, société et écurie devront être adressées au Service Vie Fédérale de la FFSA.Les demandeurs de licence dans l’impossibilité de formuler leur demande sur le site licence.ffsa.org, auront la possibilité d’utiliser le formulaire d’inscription téléchargeable sur le site ffsa.org – Vie Fédérale/La licence FFSA/Documents à télécharger. Ce formulaire dûment rempli devra être transmis à l’association sportive pour que cette dernière saisisse la demande de licence pour le compte du demandeur dans l’outil e-licence.
CONTRÔLE D’HONORABILITÉDans le cadre de la protection des pratiquants sportifs, les fédérations sont désormais tenues de participer au contrôle automatisé de l’honorabilité de leurs dirigeants. A cet effet, la FFSA doit collecter et transmettre aux services compétents du Ministère chargé des Sports, les données personnelles nécessaires à la réalisation de contrôle et ce, pour les licenciés appartenant aux catégories suivantes :
- Les titulaires d’une licence de dirigeant (Internationale Dirigeant – EID) - Les titulaires de toute autre licence exerçant un mandat : • De dirigeant d’ASA ou d’ASK, c’est-à-dire les membres du bureau (Président, Trésorier et Secrétaire) ; • De dirigeant de la FFSA, ainsi que de ses ligues de sport auto et de karting, c’est-à-dire les membres du Comité Directeur de celles-ci. En fonction de la situation du licencié qui lui sera communiquée par le Ministère chargé de sports, la FFSA se réserve la possibilité de procéder au retrait administratif de sa licence, ainsi qu’à l’engagement de poursuites disciplinaires.
DURÉE DE VALIDITÉLes licences sont valables pour l’année civile en cours et viennent obligatoirement à expiration le 31 décembre de chaque année.La validité d’une licence est cependant prorogée jusqu’au 31 mars de l’année suivante lorsque son titulaire est : – soit passible de poursuites disciplinaires,– soit partie dans une procédure d’appel sportif en cours, et ce, uniquement en ce qui concerne la compétence de la commission de discipline et/ou du tribunal d’appel national de la FFSA.
REFUS DE LICENCELa FFSA peut refuser la délivrance d’une licence à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.
CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLa FFSA pourra procéder durant l’année civile en cours, au changement d’association et de code A.S. d’un licencié qui en ferait la demande expresse auprès du Service Vie Fédérale. Le changement de code entraînera un surcoût de 30 € et le transfert de toutes ses licences sur la nouvelle association.
PARTICIPATION AUX EPREUVES INTERNATIONALES ORGANISÉES DANS UN PAYS ÉTRANGERLes titulaires d’une licence internationale FFSA bénéficient d’une autorisation permanente pour participer aux épreuves inscrites au calendrier international de la FIA qui sont ouvertes à leur grade de licence.
PARTICIPATION AUX EPREUVES NATIONALES ORGANISEES DANS UN PAYS ETRANGERConformément à l’article 2.3 et suivants du Code Sportif International, une épreuve nationale peut, à la discrétion de la fédération étrangère qui l’autorise, admettre la participation de licenciés titulaires d’une licence nationale d’autres fédérations, sous réserve qu’elle soit régulièrement inscrite au calendrier national de la fédération concernée. Il importera que le licencié s’en assure auprès de l’organisateur et demande l’autorisation préalable de la FFSA.
ÉTRANGERSConformément à l’article 9.3 et suivants du Code Sportif International, les étrangers peuvent postuler à la délivrance d’une licence FFSA sous réserve de fournir :
– 1 autorisation de l’Autorité Sportive Nationale du pays de leur nationalité. – 1 justificatif de résidence permanente en France.– 1 justificatif attestant de leur scolarisation permanente en France, pour les moins de 18 ans au jour de la demande de licence.
DUPLICATA – CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLe tarif pour un duplicata de licence est de 20 euros.Le tarif pour un changement d’association en cours d’année civile est de 30 euros (voir ci-contre).
LICENCES MULTIPLES ET CHANGEMENT DE LICENCEUn licencié demandant plusieurs licences (pratiquant et/ou encadrant) en cours d’année civile, paiera le montant le plus élevé. Chaque licence supplémentaire donnera lieu à paiement de 10 euros, à partir de la 2ème licence.Un licencié changeant de licence, par procédure d’extension de cette dernière (suppression de la licence précédente en conséquence) paiera la différence entre les deux montants de licence. Ces dispositions ne s’appliquent pas dans le cadre de la prise conjointe d’une licence et d’un titre de participation ou de deux titres de participation. NB : Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou de l’autre des licences ne peut être cumulé.
LAISSEZ-PASSER FFSALes laissez-passer FFSA ne pourront être délivrés qu’aux titulaires d’une licence FFSA (soit en tant que personne physique, soit à travers une personne morale), et ce, uniquement quand la mention « laissez-passer » fi gure dans les conditions de délivrance de ladite licence. Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou l’autre licence ne peut être cumulé. Dans le cadre d’une personne morale, les laissez-passer ne seront délivrés aux personnes destinataires, que sous réserve qu’elles ne soient pas suspendues de licence au moment de la demande.
32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80www.ff sa.org - www.ff sa.tv
INTERNET : licence.ff sa.org - www.ff sa.org - www.ff sa.tv Informations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.Découvrez de nombreuses off res et réductions, grâce à votre licence, en vous connectant sur www.ff sa.org.
INFORMATIONS SUR VOTRE LICENCE 2021
EIPS Internationale Personne Satellite 63 €EIV Internationale Volontaire 63 €EID Internationale Dirigeant 94 €ENCOC Nationale Commissaire C 55 €EIRZT4X4 Internationale Responsable de Zone Trial 4X4 63 €EICOB Internationale Commissaire B 63 €EICOACPR Internationale Commissaire A Chef de Poste Route Auto 81 €EICOACPC Internationale Commissaire A Chef de Poste Circuit 81 €ENCSST Nationale Stagiaire Option Commissaire Sportif 68 €ENJDRST Nationale Stagiaire Option Juge Drift 68 €ENJDR Nationale Juge Drift 120 €ENCSCK Nationale Commissaire Sportif Grade C Karting 110 €ENCSK Nationale Commissaire Sportif Karting 110 €EICSK Internationale Commissaire Sportif Karting 140 €EICS Internationale Commissaire Sportif Auto 177 €ENDCST Nationale Stagiaire Option Directeur de Course 68 €ENDCDR Nationale Directeur de Course Drift 120 €EIDCT4X4 International Directeur de Course Trial 4x4 120 €ENDCCK Nationale Directeur de Course Grade C Karting 110 €ENDCK Nationale Directeur de Course Karting 110 €EIDCK Internationale Directeur de Course Karting 140 €EIDCD Internationale Directeur de Course Dragster 177 €EIDCR Internationale Directeur de Course Route Auto 177 €EIDCCA Internationale Directeur de Course Circuit Asphalte 177 €EIDCCT Internationale Directeur de Course Circuit Terre 177 €EICTST Internationale Commissaire Technique Stagiaire Auto 52 €EICTC Internationale Commissaire Technique C Auto 136 €EICTB Internationale Commissaire Technique B Auto 177 €EICTA Internationale Commissaire Technique A Auto 177 €EICTCAD Int. Commissaire Technique Course d’accélération Dragster 52 €EICTSTK Internationale Commissaire Technique Stagiaire Karting 52 €EICTCK Internationale Commissaire Technique C Karting 136 €EICTBK Internationale Commissaire Technique B Karting 177 €EICTAK Internationale Commissaire Technique A Karting 177 €ENCHST Nationale Chronométreur Stagiaire 52 €EICK Internationale Chronométreur Karting 104 €EICCR Internationale Chronométreur C Route Auto 63 €EICCC Internationale Chronométreur C Circuit Auto 63 €EICB Internationale Chronométreur B Auto 177 €EICA Internationale Chronométreur A Auto 177 €EIM Internationale Médicale 177 €ENM Nationale Médicale 73 €NP Nationale Média 198 €
CODE CODETYPE DE LICENCE TYPE DE LICENCETARIF TARIFLICENCES ENCADREMENT LICENCES PRATIQUANT (SUITE)
CODE TYPE DE LICENCE TARIF
LICENCES PRATIQUANT
INTERNATIONALE ICCD Internationale Concurrent Conducteur «D» Auto 510 €ICCCR Internationale Concurrent Conducteur «R» Route Auto 510 €ICCJR Internationale Concurrent Conducteur Junior Rallye Auto 290 €ICCCF4 Internationale Concurrent Conducteur «C»F4 242 €ICCCJOR Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Off-Road 290 €ICCDR Internationale Concurrent Conducteur Dragster/Records 179 €ICCR Internationale Concurrent Conducteur Régularité 179 €ICCRES Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 510 €ICCAK Internationale Concurrent Conducteur «A» Karting 320 €ICCBK Internationale Concurrent Conducteur «B» Karting 295 €ICCCJK Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Karting 262 €ICCCRK Internationale Concurrent Conducteur «C» Restricted Karting 262 €ICCCSK Internationale Concurrent Conducteur «C» Senior Karting 268 €ICT Internationale Concurrent Tuteur 79 €NATIONALENCC Nationale Concurrent Conducteur Auto 435 €NJR Nationale Junior Auto Rallye 133 €NJC Nationale Junior Auto Circuit 235 €NJCF4 Nationale Junir Auto Cricuit F4 235 €NCCT Nationale Concurrent ConducteurTerre 234 €NCCR Nationale Concurrent Conducteur Régularité 133 €NCCDR Nationale Concurrent Conducteur Drift 172 €NCCJD Nationale Concurrent Conducteur Jeune Dragster 83 €NEA Nationale Entraînement Auto 104 €NEAF4 Nationale Entraînement Auto F4 104 €NCCK Nationale Concurrent Conducteur Karting 164 €NCCCK Nationale Concurrent Conducteur Cadet Karting 159 €NCCMK Nationale Concurrent Conducteur Minime Karting 85 €NCCHK Nationale Concurrent Conducteur H Karting 164 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting 102 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting (Premium) 51 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting 74 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting (Premium) 51 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting 56 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting (Premium) 46 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting 56 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting (Premium) 46 €NEKHI Nationale Entraînement Kart Historique 41 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting 98 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting (Premium) 51 €REGIONALERCC Régionale Concurrent Conducteur Auto 254 €RCCT Régionale Concurrent Conducteur Terre 108 €RCCT4X4 Régionale Concurrent Conducteur Trial 4x4 108 €RCCS Régionale Concurrent Conducteur Slalom 152 €RCCR Régionale Concurrent Conducteur Epreuve d’accélération 74 €RCCLC Régionale Concurrent Conducteur Lycées dans la Course 118 €RCCRES Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 254 €
A ces tarifs s’ajoute la cotisation A.S.
INTERNATIONALE ICCA Internationale Concurrent Conducteur «A» Auto 1 535 €ICCB Internationale Concurrent Conducteur «B» Auto 825 €ICCC Internationale Concurrent Conducteur «C» Circuit Auto 510 €
MONTAGNE VHC DRIFT/ACCÉLÉRATION/SLALOMS
Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations, référencées « Notice d’informations licenciés FFSA 2021 », faisant partie intégrante du formulaire de licence. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :
Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés en cas de décès ou invalidité, soitjusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration), jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.
Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture optimale.En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX : + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage au prorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile
De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.
DEMANDE DE LICENCE 2021 CRÉATION EXTENSION DUPLICATA
M
F
CODELICENCE
CODEA.S.
Date de naissance
Nationalité
TARIFLICENCE €
N° DE LICENCE
RENOUVELLEMENT
Nom
Prénom
Code postal
Adresse
Localité de résidence
N° de permis de conduire
délivré le
COCHEZ VOTRE DISCIPLINE PRINCIPALE
RALLYE CIRCUIT TOUT-TERRAIN KARTING
à
Nom
Je soussigné(e)
Prénom
En tant que demandeur majeur
En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :
Nom Prénom
Total : licence + France Auto + Garanties complémentaires = €
Signature du demandeur ou du titulaire de l’autorité parentale
Cachet de l’association sportive
Cocher la case correspondante ci-dessous :
AVANTAGE LICENCIÉ FFSA : 3€ AU LIEU DE 24€/AN Auto 3 € Kart 3 €
ABONNEZ-VOUS MAGAZINE PAPIER & DIGITAL EN LIGNE
www.franceauto-ffsa.orgJe souhaite recevoir France Auto à l’adresse fi gurant sur ma licence 2021 Cochez la(les) case(s) correspondant à votre choix, reportez le montant dans la ligne Total ci-dessous et renseignez une adresse e-mail valide pour l’envoi de France Auto digital.
ABONNEZ-VOUS
Sexe
1
5 6 7
2 3 4 Je donne mandat à mon A.S. pour effectuer les démarches nécessaires à la souscription de ma licence.
J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.
J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou fi lms pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fi ns publicitaires ou promotionnelles.
Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.
J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).
Défi nition de l’honorabilité des dirigeants Les articles L.212-9 et L. 322-1 du code du sport prévoient notamment que les activités d’exploitant d’un Etablissement d’Activité Physique et Sportives (EAPS), qui concernent les dirigeants d’associations sportives, sont interdites aux personnes qui ont fait l’objet d’une condamnation pour un crime ou pour certains délits.
Précisément, un dirigeant est honorable au sens des dispositions précitées lorsqu’il n’a pas fait l’objet d’une condamnation ou d’une décision de justice pour un crime ou pour un délit relatif aux faits suivants :
- violences, - agressions sexuelles, - trafi c de stupéfi ant, - risques causés à autrui, - proxénétisme et infractions assimilées, - mise en péril de mineurs, - usage illicite de substances ou plantes classées comme stupéfi ants et incitation à commettre ce délit, - délit de dopage et infractions connexes, - fraude fi scale, blanchissement d’argent - atteintes à l’Etat (terrorisme… etc)
Autorisés par le code de procédure pénale à consulter le Bulletin N° 2 du casier judiciaire et le fi chier judiciaire national automatisé des auteurs d’infractions sexuelles ou violentes (le FIJAIS), les services de l’Etat sont les seuls en mesure de vérifi er l’honorabilité des dirigeants d’associations sportives. C’est dans cette optique que la FFSA leur transmettra les données des licenciés concernés.
Articles du Code du Sport cités
Article L322-1 : Nul ne peut exploiter soit directement, soit par l’intermédiaire d’un tiers, un établissement dans lequel sont pratiquées des activités physiques ou sportives s’il a fait l’objet d’une condamnation prévue à l’article L. 212-9.
Extrait Article L212-9 : Nul ne peut exercer les fonctions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 212-1 à titre rémunéré ou bénévole, s’il a fait l’objet d’une condamnation pour crime ou pour l’un des délits prévus : 1° Au chapitre Ier du titre II du livre II du code pénal, à l’exception du premier alinéa de l’article 221-6 ; 2° Au chapitre II du même titre II, à l’exception du premier alinéa de l’article 222-19 ; 3° Aux chapitres III, IV, V et VII dudit titre II ; 4° Au chapitre II du titre Ier du livre III du même code ; 5° Au chapitre IV du titre II du même livre III ; 6° Au livre IV du même code ; 7° Aux articles L. 235-1 et L. 235-3 du code de la route ; 8° Aux articles L. 3421-1, L. 3421-4 et L. 3421-6 du code de la santé publique ; 9° Au chapitre VII du titre Ier du livre III du code de la sécurité intérieure ; 10° Aux articles L. 212-14, L. 232-25 à L. 232-27, L. 241-2 à L. 241-5 et L. 332-3 à L. 332-13 du présent code
CONTROLE D’HONORABILITE DES DIRIGEANTS (A REMPLIR UNIQUEMENT PAR LES DEMANDEURS D’UNE LICENCE DIRIGEANT « EID », LES MEMBRES DES COMITES DIRECTEURS
LIGUE DU SPORT AUTOMOBILE, LIGUE DE KARTING ET FFSA AINSI QUE PAR LES MEMBRES DE BUREAU D’ASA ET D’ASK)
Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé.
Je reconnais exercer des fonctions d’exploitant d’établissement d’activités physiques et sportives au sens de l’article L. 322-1 du code du sport.
A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l’Etat afi n qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L.212-9 du code du sport soit effectué.
J’ai compris l’objet de ce contrôle.
Cocher la case
Nom de naissance (si différent du nom d’usage indiqué précédemment) :
Données supplémentaires à remplir dans le cadre du contrôle :
Pays de naissance
Ville de naissance
Signature du demandeur
Pour toutes informations complémentaires relatives au contrôle de l’honorabilité, vous pouvez adresser un mail à l’adresse suivante : psauvage@ffsa.org
Les données personnelles que vous communiquez sur ce formulaire sont nécessaires pour le traitement de votre demande de licence par la FFSA qui agit en tant que responsable de traitement, dans le respect de la règlementation sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données personnelles, et notamment le Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée.
Vous êtes informés que ces données sont collectées et traitées par la FFSA pour les fi nalités suivantes :
- Enregistrement et gestion de la demande de licence en ligne, dans le cadre de l’exécution des mesures précontractuelles et au titre du respect des obligations légales et règlementaires qui s’imposent à la FFSA ;
- Envoi d’offres commerciales par voie postale ou électronique (mail, sms), sous réserve de votre accord préalable (case à cocher) ;
- Gestion du contentieux lié à la prise de licence en ligne, dans le cadre de la défense des droits de la FFSA, intérêt légitime qui s’exerce dans le respect des libertés et droits fondamentaux des personnes concernées.
Les données nécessaires à la prise de licence sont conservées pendant toute la durée de la licence, puis pour une durée de dix (10) ans conformément au délai de prescription prévu par le code civil (article 2226). En cas de retrait du consentement, les données ne sont plus traitées pour la prospection commerciale. Pour la gestion du contentieux, les données nécessaires sont conservées jusqu’à l’épuisement des voies de recours.
Vos données personnelles sont communiquées aux partenaires de la FFSA (Club, Ligue, Assureur et Etablissement bancaire) ainsi qu’à ses sous-traitants dans la stricte limite des opérations administratives et techniques afférentes aux traitements.
Vous disposez des droits suivants :
- d’un droit d’accès, de rectifi cation et d’effacement de vos données dans les conditions prévues par la règlementation;
- d’un droit d’opposition à leur traitement dans les conditions prévues par la règlementation;
- du droit à la limitation du traitement de ces données dans les conditions prévues par la règlementation ;
- du droit à la portabilité des données ;
- du droit de retirer son consentement à tout moment ;
- du droit d’introduire une réclamation auprès Commission Nationale de l’Informatique et Libertés.
Les demandes peuvent être adressées : juridique@ffsa.org
Pour pouvoir donner suite à votre demande d’exercice d’un des droits ci-dessus mentionnés, vous devez communiquer à la FFSA [dans votre courrier postal ou électronique selon les modalités choisies pour votre demande] :
- l’objet de la demande (droit concerné),
CHARTE DE PROTECTION ET UTILISATION DES DONNEES PERSONNELLES
NOTE À L’USAGE DES LICENCIÉSPour renseigner le certificat médical, les personnes peuvent s’adresser à un titulaire du
Certificat d’Etudes Spéciales de Biologie et de Médecine du Sport ou d’une Capacité
de Médecine du Sport ou encore d’un équivalent reconnu par le Conseil de l’Ordre des
Médecins (la liste des médecins peut être consultée sur le site www.conseil-national.
medecin.fr), soit à un membre de la Commission Médicale ou un membre du Groupe
de Travail Médical Karting FFSA ou un Médecin Fédéral FFSA (auto ou karting, le cas
échéant), soit un généraliste régulièrement inscrit à un tableau de l’Ordre des Médecins.
PREMIÈRE DEMANDE DE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALELes demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront
subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra
obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs,
la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des
troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens
complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral.
EXAMEN CARDIOLOGIQUE
1. Tout demandeurs de licence dès 45 ans et tous les 5 ans doit être examiné par un
cardiologue qualifié qui décidera de
la nécessité éventuelle d’examens complémentaires.
2. Tout demandeur de licences INTERNATIONALES doit subir tous les 2 ans un
Electrocardiogramme 12 dérivations.
TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ OU CONTINU
Dans tous les cas, un licencié sous traitement médical prolongé ou continu devra aviser
impérativement le Médecin Fédéral National en lui faisant parvenir sous pli confidentiel, la
copie dudit traitement.
DEMANDE DE LICENCE POUR LES SPORTIFS DE HAUT-NIVEAU ET LES ESPOIRS
Pour les sportifs de haut-niveau et les espoirs, la délivrance de la licence annuelle est
subordonnée à la première visite médicale de l’année en cours, dont les modalités sont fixées
par l’arrêté du 11 février 2004 fixant la périodicité des examens médicaux. Cette visite pourra
avoir lieu dans tout Centre Médico-Sportif. Aussi, tout pilote de haut-niveau et espoir devra
fournir, en même temps que sa demande de licence (dont la fiche médicale aura été remplie),
l’attestation de la première visite de suivi sportif imposée à tout sportif de haut-niveau.
Voir les informations également sur le site www.ffsa.org /Règlementation et Sécurité / Règlementation Sportive / Règlementation Générale / Règlementation Médicale
NOTE IMPORTANTE A L’USAGE DU MÉDECIN EXAMINATEURNe pas omettre d’apposer votre signature et votre cachet dans le cadre « Certificat Médical » prévu ci-dessous à cet effet.Le candidat à la pratique du sport automobile doit subir une visite médicale complète et sévère. Le médecin examinateur pourra s’appuyer sur les éléments figurant dans la fiche médicale pour mener à bien sa consultation.
Ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*
Si tel n’est pas le cas cochez l’un des cases correspondantes ci-après :
Présente une contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*
Demande l’avis d’un médecin fédéral et transmet la fiche médicale jointe*
Demande un examen ophtalmologique*
NOM/PRÉNOM DU LICENCIÉ(E) : ............................................................................................................................................................................................................
NÉ(E) LE :
DATE :
CERTIFICAT MÉDICAL
*Cochez la case correspondante
SIGNATURE & CACHET DU MÉDECIN :
CERTIFICAT MÉDICAL
NOTA 1 : Dans le cas où cet examen révèlerait un risque (3ème case du Certificat Médical), notamment pour ce qui concerne l’un des points mentionnés dans la fiche médicale, il y a lieu de demander l’avis du Médecin Fédéral en lui faisant parvenir la fiche médicale dument remplie et signée accompagnée de votre cachet. NOTA 2 : Pour toute demande d’une PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE, le médecin examinateur doit remplir la fiche médicale qui sera transmise au Médecin Fédéral. Dans ce cas, les résultats de l’examen ophtalmologique obligatoire seront joints à la fiche médicale. Dans le cas d’une PREMIÈRE PRISE DE LICENCE (HORS LICENCE INTERNATIONALE), le médecin examinateur peut solliciter un examen ophtalmologique si nécessaire (4ème case du Certificat Médical). Dans ce cas, les résultats de cet examen seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral. En cas d’hypertension artérielle, d’infarctus récent ou ancien, de coronaropathie, de cardiopathie décompensée, il est impératif de demander l’avis du Médecin Fédéral. Une amputation non appareillée ou appareillée de façon non fonctionnelle est incompatible avec la pratique du sport automobile. Une amputation appareillée de façon fonctionnelle est compatible avec la pratique. La limitation des grandes articulations, lorsqu’elle existe, doit être inférieure à 50%. Les amputations des doigts de la main sont tolérées si la fonction d’opposition est conservée des deux côtés.Si le sujet est diabétique insulo-dépendant, il doit vous présenter son schéma de traitement. Le dossier doit être adressé sous pli confidentiel au Médecin Fédéral National.L’épilepsie non contrôlée est une contre-indication absolue. L’usage régulier de médicaments pouvant perturber le comportement doit être signalé.La prise de traitement comprenant certains anticoagulants (cf art 1.1.3 de la règlementation médicale) est une contre-indication à la pratique du sport automobile.Les candidats qui postulent soit pour une licence « Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Nationale Concurrent Conducteur H Karting » doivent obligatoirement être examinés par un Médecin Fédéral.
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Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée «Liste des interdictions» (disponible à l’adresse WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS).Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’«Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques» (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (WWW.FIA.COM/SPORTS/ANTI-DOPING/THERAPEUTIC-USE-EXEMPTIONS) ou obtenu auprès de l’AFLD (HTTPS://WWW.AFLD.FR/AUT).
IMPORTANT :Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites.
QUI DOIT REMPLIR L’AUT ?
Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires.
QUAND LE FORMULAIRE D’AUT DOIT-IL ÊTRE SOUMIS ?
• AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON ou de la prochaine compétition ;• si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.
A QUI LA DEMANDE DOIT-ELLE ÊTRE SOUMISE ?
A la FIA si vous :• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale.
(1) à compter du 01.01.2014
Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page WWW.AFLD.FR/MEDICAL/LES-AUT
Décembre 2013
FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE
Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) Informations importantes à l’attention de tous les pilotes et copilotes
Qu’est-ce qu’une AUT ?
Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée "Liste des interdictions" (disponible à l’adresse www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations).
Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’"Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques" (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (www.fia.com/sports/anti-doping/therapeutic-use-exemptions) ou obtenu auprès de l’AFLD (https://www.afld.fr/aut). IMPORTANT : Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites. Qui doit remplir l’AUT ? Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires. Quand le formulaire d’AUT doit-il être soumis ?
• au plus tard 30 jours avant le début de la saison ou de la prochaine compétition ; • si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible
international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;
• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.
A qui la demande doit-elle être soumise ?
A la FIA si vous :
• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA
• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)
A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :
• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale. (1) à compter du 01.01.2014
Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page www.afld.fr/medical/les-aut
AUTORISATIONS D’USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)INFORMATIONS IMPORTANTES À L’ATTENTION DE TOUS LES
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ffsa@grassavoye.com 0 972 720 137
QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?En cas d’accident corporel survenu au cours d’une manifestation inscrite au calendrier FFSA ou plus généralement lors d’une activité couverte par le contrat d’assurance fédéral, vous devez procéder de la manière suivante :
Avant d’engager des frais d’assistance médicale ou de rapatriement,il est indispensable de contacter le + 33 1 40 25 50 2024h/24 en communiquant le numéro d’adhésion FFSA 922 353
POUR TOUTE QUESTION SUR LE CONTRAT D’ASSURANCE, GRAS SAVOYE EST À VOTRE DISPOSITION :
OPTIONS FACULTATIVES 2021
Les accidents résultant de la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer vos garanties, la FFSA met à votre disposition des garanties Individuelle Accidents complémentaires.
EXECUTIVE (149€)Votre couverture en cas d’accident grave entraînant un décès ou une invalidité est considérablement augmentée. Les garanties de base décès et invalidité, détaillées dans la notice d’information jointe sont doublées :
jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration)
jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité
PACK PREMIUM (199€)Votre couverture est optimale et innovante.
OPTIMALE car elle intègre :l’option “executive” doublement de capitauxl’option fracture / brûlures (montant forfaitaire maximum de 1 000 €)
INNOVANTE car elle vous permet de bénéfi cier d’un remboursement de votre licence (au prorata temporis et dans la limite de 1 000 €) en cas d’accident, mutation (+100km), chômage (en cas de licenciement) vous empêchant de pratiquer le sport automobile.
Gras Savoye, Service Fédérations SportivesImmeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.
ASSURANCES 2021
GRAS SAVOYE, courtier de la FFSA et ALLIANZ proposent aux licenciés des couvertures élargies et des options innovantes, que vous pourrez découvrir en prenant connaissance de la Notice d’Information présente dans ce formulaire demande de licence, ou directement sur le site internet de la FFSA.
DES GARANTIES DE QUALITÉ :
La garantie décès : 50 000€
La garantie Invalidité Permanente : 750 000€
+
Garanties Coma,Frais Médicaux, Indemnités Journalières,Frais de reconversion professionnelle / remise à niveau scolaire,
Préjudice esthétique,
Assistance Psychologique.
Déclarez l’accident en lignehttps://federations.grassavoye.com/ffsa/
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