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Dengue
Henrique Yuji Watanabe Silva (R1 PED)Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos
Hospital Materno Infantil de BrasíliaBrasília, 7 de abril de 2014
www.paulomargotto.com.br
FHV
• Febres hemorrágicas virais: síndromes multisistêmicas com dano aos vasos sanguíneos e aos mecanismos de auto- regulação corpórea.
• Manifestação clínica: leve a letal.• RNA- vírus envelopados que dependem de
reservatórios animais para sobreviver (homem hospedeiro acidental).
• 4 famílias principais causam as síndromes: arenavírus, filovírus, bunyavirus e flavivírus.
Dengue
• Ki denga pepo (possessão por mal espírito)• Descrição há mais de 200 anos (1635 na
América)• Etiologia viral estabelecida em 1940• 50-100 milhões de infecções/ano (OMS)• 112 países com transmissão descrita• 95% dos casos de febre hemorrágica ocorrem
em crianças
1- Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol. 2008; 62:71-92.2- Uptodate
Etiologia
• Gênero Flavivirus, tipos 1, 2, 3 e 4• Fita única de RNA envelopado com 3 genes que
codificam 1 proteína estrutural e 7 não estruturais (NS)• Vetor:
• Aedes aegypti- Hematófago, hábito diurno• Alcance de voo: 100 metros• Ovos podem resistir ao ressecamento ambiental e
por até 1 ano• Uma simples picada, sem sucção já é passível de
transmissão• Disseminação por containers/ outros meios de
transporte de carga
Patogenia
• Após inoculação, dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais
• Indivíduos previamente infectados com anticorpos específicos podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica
• Anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus pode facilitar o crescimento viral nas células linfóides (ligação do complexo vírus-anticorpo ao receptor Fc)
• Sangramento ocorre por grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares
Levantamento Rápido de Índice para o Aedes aegypti- LIRAa
• Metodologia que permite o conhecimento de forma rápida, por amostragem, da densidade populacional do mosquito transmissor da dengue, por meio do índice de infestação predial (IIP), entre outros
Dengue clássica
Prova do laço
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.
Sinais de alarme
Importância: Esses sinais anunciam a perda plasmática e iminência de choque!
Classificação de risco
Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.
• Radiografia de tórax• USG abdominal• Ecocardiografia
Tabela 1- Vabo K.A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159-162
Exames de imagem
Testes diagnósticos
Tratamento
• Fundamento:– ABCDE– Hidratação
• Complementar:– DVAs– Albumina– Concentrado de hemácias, plasma fresco– Sintomáticos
Grupo A• Dx clínico e epidemiológico
• Exames específicos (sorologia):– período não epidêmico: todos os casos suspeitos.– período epidêmico: paciente grave, casos especiais e/ou de risco
social ou com dúvidas diagnósticas.\
• Hemograma (no momento do atendimento) conforme caso
• Conduta: – hidratação oral– sintomáticos – repouso + orientações (complicações, sinais de alarme)– retorno (imediato se sinais de alarme)– notificação– seguimento ambulatorial com retorno entre terceiro e sexto dia
Hidratação oral
Grupo B• Dx: Apresenta petéquias ou prova do laço positiva. Incluir
condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades• Exames de sorologia/isolamento viral: obrigatório• Hemograma obrigatório (resultado no máx em 4 horas)• CD: hidratação igual grupo A até resultado de hemograma +
sintomáticos• Se hematócrito aumentado 10% acima do valor basal ou > 42% em
criancas, >44% em mulheres ou >55% em homens, tratar sob observação
Grupo B
• Reavaliar após 4 horas: – sinais de alarme ou hematócrito aumentado: seguir
conduta do grupo C– se plaquetopenia <20.000, internar e fazer controle
laboratorial de plaquetas a cada 12h– se hematócrito normal= seguimento ambulatorial com
mesmas recomendações de grupo A + retorno a cada 24h para reavaliar (clínica e laboratorialmente) até 48h após queda da febre/ retorno imediato se sinais de alarme
Grupo C• Presença de sinais de alarme• Conduta imediata em qualquer nível de atenção (até para
transferência): hidratação venosa rápida.
• Dx: – hemograma completo– albumina sérica, TGO e TGP – radiografia de tórax (PA e perfil + laurell) e USG de abdome– glicose, Ur, Cr, eletrólitos, gasometria, tempo de protrombina/
tempo enzimático e ecocardio– solicitar teste de sorologia/isolamento viral
• CD: – hidratação vigorosa EV e reavaliação laboratorial a cada 2h
Grupo C
Grupo D• Sinais de choque ou desconforto respiratório/sinais de disfunção
grave de órgãos.
• Dx: solicitar mesmos exames do grupo C
• CD: expansão 20ml/kg em até 20min (até 3x), reavaliar a cada 15-30 min clinicamente e a cada 2h com hematócrito.
• Se resposta inadequada, avaliar hematócrito para conduta: – HT aumentado após expansão = fazer albumina (0,5-1g/kg)- preparar
solução de albumina a 5% (100ml: 25ml de albumina a 20% e 75ml de SF a 0,9%)
– HT reduzido e choque = investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:
• Se for hemorragia = fazer 10-15ml/kg de concentrado de hemácias/dia. • Se for coagulopatia = investigar/ avaliar necessidade de uso de plasma
(10ml/kg), vitamina K e crioprecipitado (1U a cada 5-10kg). • Se hematócrito reduziu sem sangramento = investigar hiper-volume, ICC e tratar
diminuindo infusão de líquido, fazer diuréticos e inotrópicos se necessário.
Classificação de risco
Critérios de alta hospitalar
• Preencher todos os 6 critérios:• Estabilização hemodinâmica durante 48h• Ausência de febre por 48h• Melhora visível do quadro clínico• HT normal e estável por 24h• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³
João Victor Pereira
Maria Pereira
05 06 2006 7 anos
X
CS número III de Sobradinho / História de 2 dias de febre, prostração, cefaleia retrorbitrária.
30 03 14x
30 03 negativa
39%30 0318030 03
30 03 10
11x8
38,5
Não
A
10x6
37,5
Sim
C
01 14
01 0401 04
01 04
45%905
Referências• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de
Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.
• Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol. 2008; 62:71-92.
• Vabo K.A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159-162
• http://www.conass.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=3475:casos-de-dengue-caem-80-no-primeiro-bimestre-de-2014-&catid=3:noticias&Itemid=12
• http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/18/Tabela-de-casos.pdf• http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/18/Dengue-Coletiva-
18.03_final.pdf• http://www.saude.df.gov.br/images/Informativos/Dengue_2014/
Informe_n__12_2014Dengue.pdf
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoDENGUE PERINATAL!
O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação, ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida, com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo haver confusão com sepse. Em alguns casos,desenvolve uma doença grave com derrames cavitários, comprometimento hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano, principalmente. O resultado é variável, dependendo do envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem complicações.
[Perinatal dengue].Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE.
Biomedica. 2013 Sep;33 Suppl 1:14-21. Spanish. Artigo Integral!
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Recém-nascido com dengue apresentar sinal "ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase
convalescente da dengue
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