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Autores: Henrique Yuji Watanabe Silva1 e Dr. Jefferson Pinheiro2
1- Médico residente de pediatria geral do Hospital Materno Infantil de Brasília, 2- Médico staff do Hospital Materno Infantil de Brasília.
Apresentador: Henrique Yuji Watanabe SilvaE-mail: [email protected]
www.paulomargotto.com.brBrasília, 25 de novembro de 2015
ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO
INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Sepse: SIRS + infecção suspeita ou confirmada Sepse grave: disfunção cardiovascular, síndrome de angústia respiratória aguda ou disfunção de outros 2 ou + órgãos alvos. Choque séptico: disfunção cardiovascular refratária à reposição volêmica (≥ 40 mL/kg cristalóide em 1 hora)
No mundo: mortalidade 1,6 milhões/ano (Carcillo 2005) EUA: 42.000 casos/ ano, mortalidade 7,8-20% (Carcillo 2005) Estudo em nossa unidade (Fernandes 2010)111 pacientes com choque séptico nos anos de 1998- 2007. 3,7% das internações por anoletalidade de 35,1%
MOTIVAÇÃO DO TRABALHOMOTIVAÇÃO DO TRABALHO
Han et al 2003 (mortalidade 8% x 38%)
MÉTODOSMÉTODOS Tipo de estudo: Transversal,
quantitativo com aplicação de questionários.
Questionário: Miriam Santschi e Francis Leclerc 2013
SPSS® versão 23 e Excel® 2010.
Análises: frequência de respostas e teste exato de Fisher.
Perfil da população estudadaPerfil da população estudada
32 (65,3%) ♀. Média de idade: 31,43 (± 7,9). Idade mínima e máxima de 24 e 54 anos.
41 (83,7%): contato com protocolos, guidelines ou normas para o atendimento de sepse.
32 (65,3%): recomendações do SSC de 2012. 14 (28,6%): curso do PALS nos últimos 2 anos.
Perfil da população estudadaPerfil da população estudada
Atualização de conhecimentosAtualização de conhecimentosTabela I- Perfil de atualização de staffs e residentes do HMIB
Variáveis Grupo UTIP
(n= 10)
Grupo PS
(n=39)
p*
Teve contato com protocolos, guidelines ou normas de sepse
Sim 10 (100%) 31 (79,5%)
0,18Não 0 8 (20,5%)
Conhece as recomendações do Surviving Sepsis Campaign (2012)
Sim 10 (100%) 22 (56,4%)
0,009Não 0 17 (43,6%)
Realizou o PALS nos últimos 2 anos
Sim 6 (60%) 8 (20,5%)
0,022Não 4 (4%) 21 (79,5%)
Legenda: HMIB- Hospital Materno Infantil de Brasília, UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro.* Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p<0,05).
Perfil da população estudadaPerfil da população estudada70%
100%
Manejo do choque sépticoManejo do choque séptico(PS e UTI)(PS e UTI)
Legendas: Ps= Pronto-socorro, ATB= antibiótico, IVIG= gamaglobulina, DVAs= drogas vasoativas
Tabela II- Estratégia de ventilação mecânica pulmonar protetoraVariáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=39) p*
Uso de ventilação mecânica
pulmonar protetora
Sim 10 (100%) 23 (59%)
0,020Não 0 16 (41%)
Tabela III- Uso de insulina em caso de hiperglicemia na sepse
Variáveis Grupo UTIP (n= 9) Grupo PS (n=39) p*
Uso de insulina
ou protocolo de
insulina
Sim 6 (66,7%) 9 (23,1%)
0,018Não 3 (33,3%) 30 (76,9%)
Legenda: UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro.* Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p < 0,05).
Tabela IV- SVcO2 <70% e mudança de condutaVariáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=38) p*
Mudança de conduta diante de SVcO2 < 70%
Sim 9 (90%) 18 (47,4%)
0,029Não 1 (10%) 20 (52,6%%)
Reposição volêmica, DVAs e Reposição volêmica, DVAs e corticoterapiacorticoterapia
100% utilizaria cristaloide na fluidoterapia 46 (93,9%) indicariam início de DVAs em acesso periférico 43 (87,8%) introduziriam corticoide em caso de choque refratário à
fluidoterapia e DVAs
Resposta à reposição volêmicaResposta à reposição volêmica
Ecoscopia, ecocardiograma
Drogas vasoativasDrogas vasoativas
72%2-4 fases rápidas
Drogas vasoativasDrogas vasoativas
Ventura et al 2015: •63 (dopamina) x 57 (epinefrina)•Em acesso periférico ou IO
•Dopamina esteve relacionada:• Risco aumentado de mortalidade
(OR= 6,5; IC 95%, 1,12-37,8; p = 0,037)
• Aumento de infecção relacionada a cuidados hospitalares (OR= 67,74; CI 95%; 5,04-910,8; p = 0,001)
•Epinefrina precocemente em acesso periférico ou intraósseo:
• Aumento da sobrevivência da população estudada (OR 6,49)
Barreiras à implementação das Barreiras à implementação das recomendações do SSC 2012recomendações do SSC 2012
Legendas: CVC= cateter venoso central
70,8%
66,7%
33,3%
ConclusõesConclusões Domínio do conhecimento em:
Fluidoterapia Antibioticoterapia na primeira hora Indicação de drogas vasoativas Corticoterapia no choque refratário
Diferença entre grupo do PS e UTI: Insulinoterapia Ventilação mecânica pulmonar protetora SVcO2 e mudança de conduta diante do seu resultado
No HMIB: tendência de utilizar epinefrina como droga vasoativa de primeira escolha no caso clínico simulado de choque frio
PerspectivasPerspectivas Mesmo sem o investimento tecnológico para incorporação
de insumos para monitorização hemodinâmica, acreditamos que o investimento em capacitação pessoal e a criação de rotina de atendimento sejam o ponto mais importante para melhora do manejo do paciente no pronto-socorro.
Protocolo de atendimento escrito e programas teórico-práticos para reciclagem dos conhecimentos podem ser incorporados no Pronto-socorro UTI pediátricos do Hospital Materno Infantil de Brasília, para melhor atendimento dos pacientes com sepse e choque séptico na unidade.
Obrigado!Obrigado!