DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation S....

DESC Réanimation médicale Marseille 2004

Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation

S. BurteyService de Néphrologie hôpital de la conception

Marseille

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Plan

● Définitions● Les fonctions normales du rein● Les moyens de l'évaluation de la fonction rénale● Pourquoi évaluer la fonction rénale ?● En pratique

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Définitions

● Insuffisance rénale aiguë (IRA): – C'est une dégradation brutale (1 à 7 jours) et soutenue

(>24 h) de la fonction rénale.● Clairance:

– C'est le volume de sang complètement éliminé d'une substance dans l'unité de temps (ml/mn ou ml/s).

● Débit de filtration glomérulaire (DFG):– C'est le volume de plasma filtré par le glomérule dans

l'unité de temps. Il est normalisé par la surface corporelle (130+/-20 ml/mn/1,73 m2).

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A quoi sert un rein ?

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Manger

Boire

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Les fonctions normales du rein 1

● Maintien de l'homéostasie du milieu intérieur– Équilibre hydro-électrolytique– Équilibre acido-basique

● Élimination des déchets azotés● Contrôle du niveau tensionnel● Erythropoïèse● Métabolisme osseux● Facteurs de croissance

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Les fonctions normales du rein 2

● Filtration de 180 litres d'eau avec 1,5 kg de NaCl.– Le glomérule.– Une contrainte: garder les protéines.

● Réabsorption de 99% de cette eau (diurèse normale de 1,5 à 2 l).– Le tubule et l'interstitium.

● Vascularisation– 25% du débit cardiaque.– L'organe le plus vascularisé par gramme.

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Les fonctions normales du rein 3

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Les fonctions normales du rein 4

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Les fonctions normales du rein 5

● La fonction globale du rein est estimée par la filtration glomérulaire.

● L'évaluation de la fonction rénale passe par une évaluation du débit de filtration glomérulaire.

● Le rein a d'autres fonctions, il faut aussi savoir les évaluer.

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Les moyens d'évaluation de la fonction rénale

● La diurèse● L'urée● La créatinine● La cystatine C● La clairance à l'inuline● Les produits

radioactifs et iodés

● Le ionogramme● La FE du Na● La protéinurie● L'ECBU● L'hématocrite● Imagerie

DFGAutres

fonctions

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La diurèse

● Elle donne une évaluation globale de la fonction rénale.

● Simple et indispensable● Limites:

– Obstacle (spécificité)– IR à diurèse conservée (sensibilité)

● Il faut toujours l'évaluer (horaire et 24 heures).

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L'urée

● C'est le marqueur historique.● C'est un mauvais reflet du débit de filtration

glomérulaire.● Manque de spécificité:

– Apports protéiques– Catabolisme protéique – L'état d'hydratation.

● La clairance de l'urée pose le même probléme.

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La créatinine 1

● La créatininémie– Un standard: simple à doser, relativement spécifique– Des limites

● La masse musculaire● Faible sensibilité● Mauvais reflet du DFG pour des valeurs >40 ml/mn

– Indispensable mais ce n'est qu'un chiffre.– Il faut toujours tenir compte du contexte clinique.

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La créatinine 2

● La clairance de la créatinine:– UV/P – Nécessité d'un recueil minuté des urines (2 h ou 24 h)– Mauvais reflet du DFG du fait de la sécrétion de

créatinine par le tubule lors de l'aggravation de l'IR et lors de toutes agressions augmentant le catabolisme.

– A ne pas utiliser en réanimation– La clairance de la créatinine avec utilisation de la

cimetidine (blocage de la sécrétion tubulaire) n'est pas conseillée.

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La créatinine 3

● Les équations pour estimer le DFG– Ces équations ne sont utilisables que si la fonction

rénale est stable.

– Elles sont inutilisables lors d'une poussée d'IRA– Elles ont été développés pour l'évaluation de la fonction rénale chez l'IRC

– Il existe 24 équations

– Encore une fois, il faut un état stable.

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La créatinine 4

● Les équations pour estimer le DFG– La formule de Cockroft et Gault (1976)

● Clairance de la créatinine en ml/mn={((140-age)*poids)/créatininémie}*A (A=1,04 si femme et 1,24 si homme)

– La formule MDRD (1999)● DFG en ml/mn/1,73m2=186*{(créat S (mg/dl))-1,154*(age)-

0,203 }*A*B (A=0,742 si femme, B=1,21 si noirs)● www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi

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La créatinine 5

● Créatininémie: 90 µmol/l● Une femme blanche de 55 kgs agée de 70 ans

– DFG = 57 ml/mn/1,73m2

– CG = 44 ml/mn– CG corrigée = 50 ml/mn/1,73m2

● Un homme noir de 90 kgs agé de 35 ans– DFG = 107 ml/mn/1,73m2

– CG = 129 ml/mn– CG corrigée = 106 ml/mn/1,73m2

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La cystatine C

● C'est un bon marqueur du DFG.● La cystatine C sanguine augmente quand le DFG

passe sous les 88 ml/mn/1,73m2 contre 75 ml/mn/1,73m2 pour la créatininémie.

● Elle a été validé en USI et confirme une plus grande sensibilité que la créatininémie (48h).

● La cystatine C urinaire est un bon marqueur de dysfonction tubulaire.

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L'inuline

● Le gold standard● La clairance à l'inuline n'est pas utilisable en

pratique clinique courante.

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Les radionucléides et les produits de contrastes

● Ils ont remplacé comme gold standard la clairance à l'inuline pour mesurer le DFG.

● Relativement facile à mettre en oeuvre si dosage possible, une limite la radioactivité.

● Il repose sur des calculs de clairances plasmatiques (plusieurs points ou un point) et pas de recueils urinaires.

● Les produits:– 125 I-iothalamate, 51 Cr-EDTA et 125Tc-DTPA– Iohexol (Omnipaque)

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Le ionogramme

● Sanguin:– Il permet d'évaluer le retentissement de l'insuffisance

rénale aiguë.● Urinaire:

– En cas de désordres hydro-électrolytiques, l'analyse systématique du ionogramme urinaire permet de rechercher une réponse rénale inadaptée qui traduira une maladie rénale sous sous-jacente.

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La FE du Na

● Fe Na: {(Na U*Creat P)/(Na P*Creat U)}*100● Elle reflète le maintien d'une fonction tubulaire

rénale normale si elle <1%. ● En cas d'IRA, elle permettra de discriminer entre

IRA fonctionnelle (vasoconstriction) et IRA organique (nécrose tubulaire aiguë).

● Si le patient reçoit des diurétiques, une Fe du Na <35% traduit des fonctions tubulaires rénales conservées et serait en faveur d'une IRA fonctionnelle.

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Protéinurie

● Y penser...● Elle peut traduire la présence d'une maladie

glomérulaire et dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë, elle doit conduire à la réalisation d'une ponction biopsie rénale.

● La protéinurie a une grande importance diagnostique et des incidences thérapeutiques majeures.

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Les moyens d'évaluation de la fonction rénale

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A last but perhaps not the least...

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Pourquoi évaluer la fonction rénale ?

● Facteur pronostic● Définir l'insuffisance rénale aiguë● Adapter la thérapeutique● Décider de débuter une technique d'épuration

extra-rénale● Dépistage pour prévenir son aggravation

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Facteur pronostic

● IGSII: diurèse, urée, kaliémie● APACHEII: natrémie, kaliémie, créat S

bicarbonatémie● SOFA: diurèse ou créat S● MODS: créat S● ODIN: créat S ou diurèse ou HD● MPM: diurése, créat S● LODS: urée S, diurèse, creat S

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Définir l'IRA 1

● C'est une dégradation brutale et soutenue de la fonction rénale.

● Cette définition n'est pas satisfaisante.● 30 définitions pour l'IRA.● Il s'agit d'un réel problème

– Parler de la même chose– Protocole multicentrique– Approche thérapeutique

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Définir l'IRA 2

● Il y a eu un effort collaboratif qui propose une nouvelle définition et classification de l'insuffisance rénale aiguë réunie sous l'acronyme RIFLE.

● Acute Dialysis Quality Initiative: www.adqi.net● Trois outils

– MDRD– Créatininémie– Diurèse

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Définir l'IRA 3

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Définir l'IRA 4

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Définir l'IRA 5

● La classification RIFLE n'a qu'un but épidémiologique.

● Elle ne doit pas servir à guider la thérapeutique en particulier les indications d'EER.

● Elle doit permettre d'harmoniser les pratiques.● Elle repose sur une analyse d'un delta de

créatininemie par rapport à la baseline. Il faut connaître la créatininémie de base. Si indisponible il faut l'extrapoler (MDRD).

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Définir l'IRA 6

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Adapter la thérapeutique 1

● La réanimation– La fonction rénale du fait de sa sensibilité à l'ischémie

et à l'oxygénation est probablement un excellent reflet de l'efficacité des mesures de réanimation en particulier dans les états de choc.

– La diurèse horaire– L'oligurie– La FE du Na – La créatininémie

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Adapter la thérapeutique 2

● Adapter la posologie des médicaments à la fonction rénale– De nombreux médicaments ont un métabolisme rénal,

l'insuffisance rénale limitant leur élimination, les patients sont exposés au surdosage.

– L'adaptation de la posologie est indispensable chez l'IR aussi bien en aigu qu'en chronique pour limiter l'apparition d'effets indésirables.

– Évaluation du DFG par MDRD ou CG– ICAR:

● www.soc-nephrologie.org/outils/cadres/ICAR.html

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Décider d'initier une EER

● Le but de l'épuration extra-rénale dans l'insuffisance rénale aiguë est de prévenir les complications de cette dernière.

● La décision d'initier la technique reposera sur des critères clinique (surcharge) et biologiques (hyperkaliémie et acidose) une évaluation fine de la fonction rénale ne semble pas nécessaire.

● La clinique prime...

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Dépistage● Actuellement:

– FE du NA: correction des facteurs de vasoconstriction rénale

– Cystatine C● Dans le futur si des traitements permettent

d'éviter l'aggravation de la NTA:– KIM-1– Il-18– Enzymes tubulaires (GT, PAu)– Et bien d'autres...

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En pratique

● Simple et pragmatique● La créatininémie et surtout son évolution.● La diurèse● Calculer un DFG avec des équations à l'état basal

et quand la créatininémie est stable● La Fe du Na pour évaluer la vasoconstriction

rénale et la fonction tubulaire.● Parfois penser aux autres fonctions du rein.

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L'avenir

● Dépistage précoce avec des marqueurs urinaires– Protéomique– Génomique

● Évaluation de la classification RIFLE– Mortalité– Pronostic fonctionnel

● Place pour de nombreux travaux

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Les leçons ne servent généralement qu'à ceux qui les

donnentPierre Dac

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Présentation réalisée grâce à OO.o et FireFox

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