Insuffisance Surrénale AigueDiagnostic, Traitement

DESC Réanimation Médicale

Février 2008

Céline Gil Marseille

Physiologie L’axe hypothalamo hypophyso surrénalien

PhysiologieLa POMC, précurseur de l’ACTH

Physiologie Les différentes zones de la surrénale

PhysiologieSécrétion endocrine de la corticosurrénale

• Le cortisol, sécrété par la zone glomérulée– Stimulation de la néoglucogenèse donc un effet

hyperglycémiant

– Stimulation du catabolisme protidique

– Stimulation de la lipogenèse (viscérale et région facio-tronculaire)

– Inhibition de la sécrétion d’hormone antidiurétique

– Action stimulante sur le système nerveux central

– Effet anti inflammatoire et antipyrétique

– Stimulation du tonus vasculaire

– Effet minéralocorticoïde à forte dose…

Rythme nycthéméral : nadir entre 0 et 2 h et pic entre 7 et 9 h

PhysiologieSécrétion endocrine de la corticosurrénale

• L’aldostérone, sécrétée par la zone fasciculée– Rétention sodée et excrétion de potassium

– Elle est sous la dépendance prépondérante de la rénine

– Sa sécrétion est donc préservée en cas d’insuffisance surrénale haute par défaut de sécrétion d’ACTH

• Les androgènes surrénaliens, sécrétés par la zone réticulée– stimulés par l’ACTH

PhysiologieLe Cortisol

• Fixation protéique plasmatique à 90 %• Fraction libre seule forme active• Protéines de fixation :

– Cortisol Binding Globulin (CBG) +++– Albumine

Pendant le sepsis : CBG ↓ 50 %

Diagnostic clinique

• Signes cardiovasculaires– En rapport avec la déshydratation EC– HypoTA, collapsus– Due au déficit en minéralocorticoïdes

• Signes digestifs– Douleurs abdominales, nausées, vomissements,

diarrhées, aggravant la déshydratation• Signes neuromusculaires

– Asthénie, crampes, myalgies, arthralgies• Signes cutanés

– Hyperpigmentation• Hypoglycémie

Diagnostic clinique Recherche de facteurs déclenchants

Décompensation IS connue ou révélatrice

• Arrêt brutal d’une corticothérapie• Stress : infection, intervention chirurgicale• Début d’un opothérapie thyroïdienne

Diagnostic cliniqueInsuffisance surrénale primitive vs secondaire

Insuffisance surrénale primaire

Insuffisance surrénale haute (corticotrope)

Peau et muqueuses

Hyperpigmentation Pâleur, même sans anémie

Troubles ioniques HyperkaliémieHyponatrémie par perte de

sel

Kaliémie normaleHyponatrémie de dilution

Maladies ou symptômes

associés

Pathologie autoimmune (hypothyroïdie, vitiligo)

Tuberculose

Autres manifestations d’insuffisance hypophysaire

Diagnostic biologique

• Reflet du défaut de la réabsorption hydrosodée– Hyponatrémie, souvent < 120 mmol/L– Natriurése élevée, > 20 mmol/L– Hyperkaliémie, kaliurése basse– Hyperprotidémie

• Hypoglycémie• Lymphocytose, hyperéosinophilie• Cortisolémie < 20 µg/dL ou 550 nmol/L (limite haute hors état de choc)

Diagnostic biologiqueTest au Synacthéne®

• Cortisol plasmatique à 8 h • Injection de 250 µg de Synacthéne® • Cortisol à H30 et H60 • Réponse normale cortisol à H30 et/ou H60

supérieur à 18-20 µg/dl (486-540 nmol/l)

• Mis en défaut dans 5 % des cas si IS IIaire

HSHC doit être arrêté la veille à 16 h

Diagnostic biologiqueTest au Synacthéne®

1 µg versus 250 µg

• Diagnosing adrenal insufficiency: which test is best--the 1-microg or the 250-microg cosyntropin stimulation test?

Magnotti et Al. Endocrin Pract 2008.

• Meilleur pour le diagnostic des IS secondaires et chez le patient de réanimation

• Mais réalisation difficile

Diagnostic biologique

• Test à la métopirone• Bloque la transformation du 11-desoxycortisol en

cortisol• Prise orale 30mg/kg puis dosage 11-

desoxycortisol et de l’ACTH

• Hypoglycémie insulinique• Stress pour stimuler la sécrétion d’ACTH• 0,10 à 0,15 UI/kg d’insuline puis dosage de

l’ACTH et du cortisol à 15, 30, 45, 60 et 90 minutes

• Dosage ACTH à distance

Tableau AtypiqueSyndrome de Waterhouse-Friderichsen

• Décrit en 1911 sur ménigoccémie• Physiopathologie discutée

• Hypotension, inadéquation apports

• Conformation vasculaire particuliére

• Troubles de l’hémostase

• D’autres germes incriminés …• Syndrome de Waterhouse-Friderichsen au cours

d’une péritonite à Morganella morganii et Enterococcus faecium. Tourrel et al. AFAR 2007

• Staphylococcus aureus Sepsis and the Waterhouse–Friderichsen Syndrome in Children. Adem et Al. NEJM 2005

Tableau atypiqueHomme 68 ans

• ATCD : Insuffisant cardiaque systolique, HTA, FA• Ttt : Digoxine, Warfarine• Dyspnée, douleurs lombaires, TA 50/30, 82/min,

FR 20/min• Biologie : INR = 4,2, iono normal,

hyperéosinophilie• ECG, ETT non modifié

Bilateral adrenal hemorrhage : an overlooked cause of hypotension Michalis K. Picolos et Al , J Emerj Med 2007.

Tableau atypiqueFemme 25 ans

• Depuis 3 ans : asthénie, amaigrissement• Défaillance hémodynamique brutale• GCS 15, TA 70/30, FC 120/min• Mise sous NA, HSHC 200 mg/j, ATB• Dégradation, IOT, VM, • Tableau d’OAP, Adré 25 mg/h• Assistance circulatoire, FEVG < 30 %• Hémofiltration

Tableau atypiqueFemme 25 ans

• Dosages systématiques réalisés :

Insuffisance surrénale• Sevrage assistance circulatoire• Récupération fonction cardiaque normale• Tableau d’insuffisance surrénale qui

persiste avec ACTH à 20 fois la normale

Communications orales. La Revue de médecine interne 2008

Tableau atypiqueHomme 64 ans

• Sous HBPM suite à PTH• A J7, thrombopénie à 76 /dL (339 en début de

ttt) => Mise sous danaparoide• A J9, défaillance circulatoire, fièvre, confusion,

douleurs abdo, thrombopénie à 46, hypernatriurése

• Scanner abdominal : nécrose hémorragique bilatérale des surrénales

• Résolution en 24 h sous hormonothérapie

Shock during heparin-induced thrombocytopenia: Look for adrenal insufficiency!, Mongardon et al, ICM 2007

EtiologiesInsuffisance surrénale primaire

• Maladies autoimmunes (80 %)

• Causes infectieuses• Tuberculose (15%)

• VIH, histoplasmose, coccidioïdomycose

• Hémorragie bilatérale des surrénales

• Causes médicamenteuses• Kétoconazole, Etomidate, Mitotane

• Hyperplasie congénitale des surrénales (déficit en 21-hydroxylase)

• Hypoplasie congénitale des surrénales

• Tumeurs bilatérales (lymphome, métastases)

Etiologies

Calcification surrénalienne post TBC Université de Rennes

EtiologiesInsuffisance corticotrope

• Adénome hypophysaire

• Corticothérapie au long cours

EtiologiesIatrogénie

• Augmentation de la clairance de glucocorticoïdes de synthèse par certains inducteurs enzymatiques comme la RIFAMPICINE et la CARBAMAZEPINE.

• Inhibition de la synthèse de cortisol : KETOCONAZOLE, ETOMIDATE par inhibition de la 11-β-hydroxylase.

• Risque d’IS corrélée à la dose de corticoïdes inhalés : 400-500 µg/j chez l’enfant et 800-1000 µg/j chez l’adulte.

Actualités sur l’insuffisance surrénalienne. Nunes et Al. Annales d’Endocrinologie 2008.

EtiologieLe cas de l’ETOMIDATE

• Pubmed : 1983, environ 100 publications• ICU physicians should abandon the use of

etomidate ! 2005, ICM, Annane.• Actuellement pas recommandé chez patient septique :

Faut-il encore utiliser l’étomidate ? AFAR 2008, JF Payen et Al. Mise au point.

• Etude chez le polytraumatisé : Adrenal suppression following a single dose of etomidate for rapid sequence induction: a prospective randomized study. J Trauma 2008, Hiltreth et Al.

60 patients. E / FM. Pas de dosage du 11-déoxycortisol.

EtiologieLe cas de l’ETOMIDATE

• Dosage du cortisol libre• Durée max de 24h• Supplémentation de 24 à 48 h ??• Reste la référence chez patient hypotendu

ou ASA 3/4

Traitement

• Compensation des pertes hydrosodées– SSI + apport glucidique – Objectif de PAM et de diurése

• Apport en glucocorticoïdes– Hémisuccinate d’hydrocortisone– 100 mg en bolus puis 100 à 200 mg/j IV– puis baisse progressive pour atteindre posologie

optimale en 5 à 7 jours– Pas de minéralocorticoïde initialement

• Surveillance• Traitement du facteur déclenchant

ISA et Stress

Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust 2008.

ISA et stress

• Augmenter les doses de glucocorticoïdes de 50 % au troisième trimestre

• En dentisterie : Revue de la littérature 4 cas depuis 1966 dont 3 sous AG avec problème infectieux sous jacent.

Supplemental corticosteroids for dental patients with adrenal insufficiency : Reconsideration of the problem.

Miller et Al. Journal of American Dental Association 2009.

ISA et stress

Corticosteroid Insuffiency in Acutely All Patients. Review article. Cooper et Al, NEJM 2003

Critical illness-related corticosteroid insuffiency CIRCI

• Se développe au cours de l’évolution de la maladie causale

• Réversible• ISR définie initialement par une

augmentation du taux de cortisol < 9 µg/dl, 60 min après stimulation par 250 µg d’ACTH.

Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Annane et al, AJRCCM 2006

CIRCIMeta analyse CCM 2008

Réversibilité du choc à J7

CIRCIMeta analyse CCM 2008

Mortalité à J28

CIRCI

Surviving sepsis campaign 2008

Conclusion

• Pathologie rare mais grave

• Diagnostic aisé

• Thérapeutique accessible et peu couteuse

Y penser dans les états de choc résistants au remplissage bien conduit et aux catécholamines.

ConclusionLes questions en suspension…

• La place de l’étomidate

• L’insuffisance surrénale dans le choc septique

• La supplémentation en situation de stress