DIABETES MELITUS GESTASIONAL · • Kelainan endokrin yang paling sering dalam kehamilan • Lebih...

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Yuli Tri S Department of Obstetrics Gynecology

Diponegoro University / Kariadi Hospital www.obgynundip.com

www.drnyol.info 2009

PENDAHULUAN

• Kehamilan perubahan metabolisme

Metabolisme karbohidrat

• Terjadi peningkatan hormon-hormon antagonis insulin

* progesteron

* estrogen

* human placenta lactogen

* kortisol

resistensi insulin

peningkatan kadar gula darah

Diabetes Melitus (DM)

• Kelainan endokrin yang paling sering dalam kehamilan

• Lebih sulit dikelola dengan adanya kehamilan

Sebelum era insulin

• Kehamilan pada diabetes jarang

tingginya kematian ibu dan bayi

• Dengan peningkatan pengetahuan ttg

* patofisiologi

* pengendalian kadar gula darah

Kematian neonatal menurun dari 65% 2 – 5%

American Diabetes Association (ADA)

National Diabetes Data Group (NDDG)

World Health Organization (WHO)

• Klasifikasi DM berdasar etiologi :

I. DM tipe 1

II. DM tipe 2

III. DM tipe lain

IV. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

Juga telah disepakati oleh :

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)

Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

• Intoleransi glukosa yg pertama kali ditemukan dalam kehamilan

~ gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang muncul

atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan

• DMG 2 sisi penyakit pada ibu

akibat pada bayi

• Kewajiban bagi dokter untuk mengobati secara maksimal

embrio janin neonatus sesempurna mungkin

• Perlu pengetahuan yang memadai dalam

* diagnosis

* pengelolaan

Dalam tulisan ini akan dibahas

beberapa aspek DMG

* kriteria diagnosis

* penatalaksanaan

* komplikasi

Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

• Intoleransi karbohidrat dalam berbagai derajat yang terjadi atau ditemukan pertama kali dalam kehamilan

• Klasifikasi DM menurut White

berdasar onset penyakit, lamanya & berat/komplikasi

(tabel 1)

Klasifikasi ini telah mengalami revisi

ACOG (tabel 2)

Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Melitus menurut White

_____________________________________________________________

Klas umur saat onset (th) durasi (th) beratnya/komplikasi

____________________________________________________________________________

A kapan saja

B > 20 < 10

C 10 – 19 10

D < 10 > 20 retinopati benigna

E kapan saja sembarang retinopati proliferatif

F kapan saja sembarang nefropati

_____________________________________________________________

Dikutip dari kepustakaan12

Tabel 2. Klasifikasi diabetes pada kehamilan _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________

Diabetes Gestasional __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Klas Onset Glukosa plasma Glukosa plasma Terapi

Puasa 2-jam postprandial

__________________________________________________________________________________________________________________________________

A1 hamil < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet

A2 hamil > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diabetes Pregestasional

Klas Umur saat onset (th) Durasi (th) Penyakit vaskuler Terapi

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B > 20 < 10 Tidak ada Insulin

C 10 – 19 10 – 19 Tidak ada Insulin

D < 10 > 20 Retinopati benigna Insulin

F kapan saja sembarang Nefropati Insulin

R kapan saja sembarang Retinopati proliferatif Insulin

H kapan saja sembarang Jantung Insulin

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Williams Obstetrics edisi XXI9

Epidemiologi

• Kejadian DMG 2 – 5% dengan kisaran 1 – 14%

• Di Ujung Pandang :

Insiden DMG jauh lebih tinggi pada wanita risiko tinggi dibanding tanpa risiko

4,35% : 1,6% dan 3,0% : 1,2%

• Di Indonesia :

insiden 1,9 – 3,6%

• 40 – 60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap

diabetes melitus atau gangguan toleransi glukosa

Patofisiologi

Pada kehamilan glukosa plasma ibu menjadi lebih rendah

* ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

* produksi glukosa hati menurun

* produksi alanin (prekursor glukoneogenesis) menurun

* efektifitas ekskresi ginjal meningkat

* efek hormon-hormon gestasional

Pada DMG selain perubahan fisiologi tersebut

• tjd keadaan jumlah/fungsi insulin mjd tidak optimal

• tjd perubahan kinetika insulin & resistensi thd efek insulin

• Efek kehamilan yang memperberat DM atau menimbulkan DMG

efek diabetogenik

Perubahan metabolisme karbohidrat :

anabolik & katabolik

Anabolik

• Peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron

hiperplasia sel-sel beta pankreas

peningkatan produksi insulin

Akibatnya terjadi :

• penurunan produksi glukosa oleh hepar

• peningkatan penyimpanan dalam jaringan dalam bentuk glikogen

• peningkatan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer

• turunnya kadar glukosa plasma puasa

Katabolik

• Pada usia kehamilan 20 – 40 minggu • Peningkatan hormon HPL * resistensi insulin dgn jalan menghambat kerja insulin * pengaruhi metabolisme target organ * menurunkan sensitifitas organ thd aktifitas insulin merangsang peningkatan sekresi insulin * tingkatkan proses lipolisis trigliserid asam lemak peningkatan asam lemak bebas peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin

Resistensi insulin

• terjadi pada tingkat reseptor dari sel target

• menurunnya jumlah reseptor insulin

• berkurangnya sensitifitas insulin

(tanpa penurunan aktifitas insulin tirosin kinase)

• menurunnya ikatan antara insulin dan reseptor

Faktor lain yg berperan pada resistensi insulin

• kenaikan trigliserid, asam lemak bebas & kortisol

• Resistensi insulin kadar glukosa darah meningkat

difusi fasilitasi pada plasenta juga meningkat

janin juga mengalami hiperglikemia

merangsang sekresi insulin

hiperinsulinemia

makrosomia

Hiperglikemia & hiperinsulinemia

• menghambat kerja surfaktan imaturitas paru

Penyulit DMG

Pada ibu peningkatan risiko kejadian

• Polihidramnion

• Toksemia gravidarum

• Infeksi

• Ketoasidosis

• Pengakhiran persalinan dengan tindakan

Pada janin :

* Makrosomia

* Hipoglikemia

* Hiperbilirubinemia

* Polisitemia

* Sindrom gawat nafas

Polihidramnion

• Angka kejadian 17 – 31% pada wanita DMG tidak terkontrol

dibanding 0,6 – 1% yang terkontrol gula darahnya

• Dihubungkan dengan peningkatan kandungan glukosa pada

cairan amnion dan hiperglikemia

Preeklampsia

• Buruknya kontrol glukosa darah

• Penyakit vaskuler dan klasifikasi lanjut dari White

• Peningkatan produksi tromboksan

Infeksi

• Defisiensi mekanisme sistem imun

• Defek lekosit dan aktifitas limfosit

• Defisiensi imun relatif cell-mediated immunity

Persalinan dengan tindakan

• Seksio sesarea terjadi pada 13 – 32% wanita dgn DMG

• Menurun dalam 15 tahun terakhir

kontrol glukosa yang ketat

lebih awalnya induksi persalinan

• Faktor bayi yang berhubungan dengan seksio sesarea

* presentasi janin

* prosentase lemak tubuh

* ketebalan lipatan kulit subskapula

Penyulit pada janin

Berupa :

• Makrosomia

• Hipoglikemia

• Hiperbilirubinemia

• Hipokalsemia

• Polisitemia

• Cacat bawaan

Kejadian dan risiko masing-masing penyulit

tabel 3

Tabel 3. : Penyulit neonatal pada janin dari ibu DMG ___________________________________________________________________________________________________

Penyulit DMG kontrol RR

(n= 878) (n=380) ___________________________________________________________________________________________________

Makrosomia 17,9%a 5,6% 3,2a

Hipoglikemia 5,1%a 0,9% 5,7a

Hiperbilirubinemia 16,5%a 8,2% 2,0a

Hipokalsemia 5,5%a 2,7% 2,0a

Polisitemia 13,3%a 4,9% 2,7a

Trombositopenia 0,6% 0,9% 0,7

Penyakit Membran Hialin 1,3% 1,4% 0,9

Kelainan kongenital 3,0%a 1,8% 1,7a ___________________________________________________________________________________________________

a p < .05

Dikutip dari : Ratner RE, Passaro MD, 2000.22

• Patofisiologi terjadinya berbagai penyulit

Persson B, Hanson U, Lunell NO

• Insulin berikatan dengan antibodi dari ibu

faktor yang menyebabkan hiperinsulinemia pada

janin dan neonatal

• Hiperinsulinemia berperan pada terjadinya berbagai penyulit

Gambar 1. Patofisiologi penyulit DMG pada janin

(Dikutip dari Persson B, Hanson U, Lunell NO)12

Makrosomia

• Tanda karakteristik kehamilan dengan diabetes

• Ciri khas

Deposisi lemak banyak di bahu dan badan distosia bahu

• Hiperglikemia ibu hiperglikemia janin hiperinsulinemia

Memacu penimbunan lemak dan glikogen

Organomegali pada jaringan yg sensitif thd insulin

• Bayi lahir hipoglikemia

• Pedersen hipotesis ttg glukosa dan substrat yang merangsang terjadinya hiperinsulinemia makrosomia

• IGF-I & IGF-II faktor pertumbuhan janin dengan merangsang diferensiasi dan divisi sel

Gambar 2. Hipotesis Pedersen terjadinya makrosomia

( Dikutip dari Landon MB, Gabbe SG )1

Kelainan Bawaan Janin (KBJ)

• Tidak meningkat pada DMG

• Tjd pada ibu hamil dengan DM Pregestasional

• Kadar gula darah tinggi perikonsepsi organogenesis

• Penyebab utama kematian neonatal

Kematian janin

• Pada 4 – 8 minggu akhir kehamilan

• Hiperglikemia puasa

• Sering pada DM Pregestasional & DMG dengan penyulit

• Krn kegagalan transport oksigen edema vili

tek. osmotik yang tinggi hiperglikemia

Sindroma gagal nafas

• Krn kelambatan maturasi paru

• Efek antagonis insulin terhadap maturasi dari kortisol

• Kurangnya prekursor untuk sintesis fosfolipid

Hiperbilirubinemia dan polisitemia

• Krn faktor prematuritas

• Penghancuran eritrosit yang berlebihan

• Hipoksia kronik relatif peningkatan eritropoesis

Hiperkalsemia dan hipomagnesemia

• Penyebab belum begitu jelas

• Diduga berhubungan dgn kegagalan pembentukan hormon paratiroid

Penapisan DMG

• Pada semua wanita hamil atau hanya kelompok risiko ?

• Semua wanita hamil biaya cukup tinggi

• Kelompok risiko 30 – 50% DMG tidak terdeteksi

• Di Ujung Pandang :

Insiden DMG jauh lebih tinggi pada wanita risiko tinggi dibanding tanpa risiko

4,35% : 1,6% dan 3,0% : 1,2%

• International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

3 pertemuan pertama semua wanita hamil

Pertemuan keempat kelompok risiko : rendah, sedang, tinggi

Penapisan selektif

Tabel 4. Faktor risiko diabetes melitus gestasional _______________________________________________________________________________________________________

Riwayat kebidanan yang mencurigakan

Beberapa kali keguguran

Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas

Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

Pernah melahirkan bayi lebih dari 4000 gram

Pernah mengalami keracunan kehamilan

Pernah mengalami polihidramnion

Riwayat ibu yang mencurigakan

Umur waktu hamil lebih dari 30 tahun

Riwayat diabetes melitus dalam keluarga

Pernah diabetes melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya

Obesitas

Berat badan ibu waktu lahir lebih dari 5 kilogram

Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamil _______________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Adam JMF10

Tabel 5. Screening strategy for detecting Gestational Diabetes Mellitus (GDM) ________________________________________________________________________________________________________

Risk assesment for GDM should be ascertained at the first prenatal visit

Low risk

Blood glucose testing not routinely required if all of the following

characteristics are present :

Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM

No known diabetes in first-degree relatives

Age less than 25 years

Weight normal before pregnancy

No history of abnormal glucose metabolism

No history of poor obstetrical outcome

Average risk

Perform blood glucose testing at 24-28 weeks using one of the following :

Average risk – women of Hispanic, African, Native American, South

or South East Asian origins

high risk – women with marked obesity, strong family history of

type 2 diabetes, prior gestational diabetes, or glucosuria

High risk

Perform blood glucose testing as soon as feasible: If gestational diabetes is not

diagnosed, blood glucose testing should be repeated at 24-28 weeks or at any

time a patient has symptoms or signs suggestive of hyperglycemia ________________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Williams Obstetric ed XXI 9

Penapisan

• Di Indonesia bagaimana ?

Konsensus PERKENI

Buku Acuan YanKes Maternal Neonatal

Penapisan pada semua wanita hamil

• Dilakukan pada minggu ke 24 – 28

• Pada kasus tertentu lebih awal

• Belum ada kesepakatan tentang penapisan ulangan

• Penapisan dengan kriteria O’Sullivan-Mahan

lebih banyak & dianggap Gold Standart

• Buku Acuan kriteria WHO

Diagnosis

• Belum ada kesepakatan semua senter

• Tdp 2 kriteria diagnosis yang paling sering dipakai

* O’Sullivan-Mahan

* WHO

Kriteria diagnosis O’Sullivan-Mahan • Pemeriksaan dua tahap

Tes tantangan glukosa (TTG)

Tes toleransi glukosa oral (TTGO)

• TTG

- wanita hamil saat datang ke klinik (tanpa puasa)

- 50 gram glukosa

- 1 jam diperiksa, bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl TTGO

• TTGO

- dalam keadaan puasa ( 8 – 14 jam)

- beban glukosa 100 gram

- 4 kali pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam , 2 jam, 3 jam

- Diagnosis berdasar hasil TTGO – 3 jam

• Dinyatakan DMG bila dua atau lebih nilai > nilai normal

• ADA memakai kriteria modifikasi dari NDDG

• Beberapa peneliti kriteria modifikasi Carpenter-Coustan

• Pemakaian kriteria Carpenter-Coustan meningkatkan 54% diagnosis DMG

Gambar 3. Cara penapisan dua tahap O’Sullivan-Mahan10

Tabel 6. Diagnosis DMG (TTGO) dengan beban glukosa 100 gram berdasar

O’Sullivan-Mahan dan modifikasinya ____________________________________________________________________________________________

Kadar glukosa dalam mg/dl (mmol/l)

O’Sullivan-Mahan NDDG Carpenter-Coustan

whole blood plasma plasma _____________________________________________________________________________________________

Puasa 90 (5,0) 105 (5,83) 95 (5,28)

1 jam 165 (9,17) 190 (10,56) 180 (10,0)

2 jam 145 (8,06) 165 (9,17) 155 (8,61)

3 jam 125 (6,94) 145 (8,06) 140 (7,78) _____________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Ratner RE, Passaro MD, 200022

Kriteria WHO

• Hanya dilakukan satu tahap

• Dalam keadaan puasa

• Beban glukosa 75 gram

• Pemeriksaan glukosa plasma saat puasa dan 2 jam setelah beban

• Kriteria diagnosis bila :

Glukosa plasma puasa > 126 mg/dl

2 jam setelah beban > 200 mg/dl

• Bila 2 jam setelah beban > 140 - < 199 mg/dl

Toleransi glukosa terganggu (TGT) dan dinyatakan

sebagai DMG

• DMG adalah mereka yang TGT dan DM

Gambar 4. Cara penapisan satu tahap WHO10

Tabel 7. Kriteria diagnosis diabetes melitus menurut WHO ________________________________________________________________________________________________________

Glukosa plasma vena (mg/dl)

Puasa 2 jam ________________________________________________________________________________________________________

Normal < 100 < 140

Diabetes Melitus > 126 > 200

Toleransi Glukosa Terganggu > 140 - < 199 ________________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Adam JMF, 200010

Konsensus DMG PERKENI

• DM bila kadar glukosa puasa > 126 mg/dl

• Kadar glukosa 2 jam pasca pembebanan > 200 mg/dl

• Wanita hamil dengan TGT dan Glukosa Darah Puasa Terganggu dianggap sebagai pasien DMG

Buku Acuan Nasional

• DMG bila kadar gula darah puasa > 140 mg/dl

2 jam pasca pembebanan > 200 mg/dl

• TGT bila kadar gula darah 2 jam 140 – 199 mg/dl

• TGT dikelola sebagai DMG

Penatalaksanaan DMG

• Dilakukan secara terpadu oleh spesialis Penyakit Dalam, spesialis Obstetri Ginekologi, ahli Gizi & spesialis Anak

• Meliputi :

Pengelolaan medis

Pengelolaan obstetri

Pengelolaan neonatus

• Tujuan penatalaksanaan adalah

* Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu

* Menurunkan angka kesakitan dan kematian perinatal

Pengelolaan Medis • Mencapai dan mempertahankan keadaan normoglikemia

selama kehamilan sampai persalinan

• Kadar gula darah puasa < 105 mg/dl

• 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl

Perlu dilakukan :

• Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan

• Pemantauan gula darah sendiri di rumah

• Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan perencanaan makan

Perencanaan makan

• Harus disesuaikan menurut kebiasaan

• Diberikan 25 – 35 kal/kgBB ideal

40 – 55% karbohidrat, 20% protein, 25 – 40% lemak

• BB ideal cara Broca :

BB ideal = ( TB – 100 ) – 10% BB

• Kebutuhan kalori = jumlah keseluruhan kalori yg diperhitungkan dari

Kalori basal, kalori kegiatan jasmani, kalori untuk kehamilan, kebutuhan protein

• Pemberian didistribusikan dalam 3 kali makan & 3 kali snack

Pemantauan gula darah

• minimal 2 kali seminggu

• Idealnya setiap hari dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah

Tabel 8. Manajemen diet pasien dengan Diabetes Melitus Gestasional ________________________________________________________________________________________________________

1. Catat pola makan saat ini.

2. Lakukan balans kalori dengan peningkatan berat badan optimal :

- input kalori : 25-35 kal/kg berat badan ideal.

- Peningkatan berat badan : 0.45 kg (1 pound)/bulan selama trimester pertama;

0.2-0.35 kg (0.5-0.75 pound) per minggu selama trimester kedua & ketiga.

3. Bagi jumlah kalori dan karbohidrat dalam 3 kali makan dan 3 kali makan kecil.

Makanan ringan malam hari mengikutsertakan karbohidrat kompleks dan

paling tidak diganti dengan satu porsi daging.

4. Gunakan pengganti makanan untuk mendapatkan jumlah karbohidrat, protein dan

lemak sbb:

- Karbohidrat : 40-55% kalori atau > 150 g/hr.

- Protein : 20% kalori atau > 74 g/hr

- Lemak : 25-40% kalori.

5. Sertakan makanan tinggi serat dan karbohidrat kompleks.

6. Identifikasi respons glikemik individual terhadap makanan tertentu.

7. Rencana pola makan tergantung pada kebutuhan masing-masing individu.

________________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23

• Jika terapi diet 2 minggu belum capai normoglikemia • Terapi insulin harus segera dimulai • Dipakai preparat insulin manusia (human insulin)

Pada DMG • Insulin dosis rendah • Lama kerja menengah • Kadang dikombinasi dengan lama kerja pendek • Dimulai dengan dosis kecil, naik bertahap

• OHO tidak digunakan dalam DMG Efek teratogenik Melewati plasenta merangsang pankreas menambah

kemungkinan makrosomia

Pengelolaan Obstetri • Pemeriksaan antenatal

• Pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama

tekanan darah tinggi fundus uteri

denyut jantung janin kadar gula darah ibu

pemeriksaan USG dan KTG

• Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri untuk pemantauan janin dari ibu dengan DMG dapat dilihat pada tabel 9

Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

• Tuntunan pengelolaan obstetri ibu hamil dengan DMG pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan dari polindes sampai rumah sakit

Tabel 9. Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri ___________________________________________________________________________________________________________

Prosedur risiko berdasar kontrol glikemik,

adanya penyakit vaskuler

-------------------------------------------------------------------------------

risiko rendah risiko tinggi ___________________________________________________________________________________________________________

USG untuk umur kehamilan 8 – 12 minggu 8 – 12 minggu

Diagnosis genetik prenatal jika diperlukan jika diperlukan

USG perinatal, ekokardiografi 18 – 22 minggu 18 – 22 minggu

Fetal kick counts 28 minggu 28 minggu

USG untuk pertumbuhan janin 28 dan 37 minggu1 tiap 3-8 minggu

Monitoring DJJ antepartum & 36 minggu, setiap 27 minggu,

profil biofisik janin minggu 1 – 3 kali/minggu

Amniosentesis --- 35 – 38 minggu

Induksi persalinan 41 minggu2 35 – 38 minggu ___________________________________________________________________________________________________________

1 tak diperlukan pada normoglikemi, wanita DMG yang dapat terapi diet 2 lebih awal untuk alasan obstetri atau ancaman makrosomia

Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23

Polindes

• Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin

Puskesmas

• Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin

Rumah Sakit

Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :

• Tinggi fundus uteri

• Denyut jantung janin USG dan KTG

• Penilaian skor fungsi dinamik janin plasenta

• Setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu

• Pada saat seksio sesarea, ibu DMG ~ pasien DM dengan pembedahan

• Pada janin sehat, dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42mg) dengan persalinan biasa.

• Tidak perlu dirawat bila diabetesnya terkendali dgn baik

• Dilakukan pemantauan gerak janin (normal > 10 kali/12 jam)

• Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus

• Bila akan dilakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin ( bila u.k <38 mg)

• Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklampsia, kelainan vaskuler, infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak u.k. 34 minggu

• skor fungsi dinamik janin plasenta

USG dengan Dopler Velocimetry

• Perlu cara sederhana :

* Menghitung gerak janin

* Modifikasi skor Manning USG standar

• Pemantauan kesejahteraan janin mulai minggu ke 32

• Pada USG

Perkiraan berat janin lebih diutamakan daripada mencari

kelainan bawaan janin

• Persalinan lebih awal tidak direkomendasikan

membaiknya pemantauan antenatal & kontrol gula darah

• Persalinan yg direncanakan dgn memastikan pematangan paru

merupakan pilihan

Terminasi kehamilan • Dilakukan atas indikasi

• Indikasi ibu : gula darah sulit dikendalikan

timbul komplikasi

• Indikasi janin : kesejahteraan janin menurun

taksiran berat janin > 4000 gram

• Indikasi waktu : hamil > 38 minggu

• Bila ibu & janin baik, tidak ada masalah dari aspek DM

persalinan spontan pervaginam

• Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri

• Indikasi primer untuk melakukan seksio sesarea

pada pasien DM

makrosomia

Tujuan manajemen selama persalinan

• Mempertahankan keadaan normoglikemia

• Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah tiap jam

• Bila gagal pertahankan euglikemia

intervensi infus insulin

Induksi persalinan pasien DMG dgn terapi insulin

• Insulin diberikan pada malam hari sebelumnya

• Dosis pagi tidak diberikan

• Pasien dalam kondisi puasa dgn infus garam fisiologis

• Kadar gula darah dicatat tiap jam

• Sejak fase aktif atau bila kadar gula darah < 70 mg/dl

infus diganti dgn dekstrosa 5%

• Bila kadar gula darah > 140 mg/dl infus insulin

Tindak lanjut pasca persalinan

• Karena efek jangka panjang DMG diabetes nyata

• Dilakukan pemeriksaan TTGO 75 gram

• 6 – 12 minggu pasca persalinan

• TGT bila

glukosa plasma > 110 – < 126 mg/dl

2 jam pp > 140 – < 200 mg/dl

• DM bila

> 126 mg/dl dan

> 200 mg/dl

Pengelolaan Bayi

Masalah yang mungkin timbul pada bayi :

• Perubahan morfologi/fisiologi

• Gangguan metabolik

• Gangguan hematologi

• Gangguan pernafasan

Pada bayi dari ibu DMG (BIDMG)

• Penanganan seoptimal mungkin

• Dilakukan pemeriksaan darah tali pusat

kadar glukosa darah

hematokrit bayi

Polindes

BIDMG harus dikelola sejak dilahirkan

Evaluasi dilakukan segera setelah lahir :

• Nilai APGAR

• Pemeriksaan keadaan umum bayi

• Pemeriksaan fisk utk melihat adanya cacat bawaan

• Pemeriksaan plasenta

• Pemeriksaan kadar glukosa

• Pemeriksaan hematokrit tali pusat

• Pengawasan lanjut gemetaran, apnea, kejang, tangis lemah, malas minum, tanda sindrom gawat nafas, kelainan jantung/ginjal, trauma lahir, kelainan metabolik, kelainan saluran cerna

• Cegah hipoglikemia beri minum

Puskesmas

• BIDMG harus dikelola sejak lahir

• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan

di polindes

Rumah Sakit

• BIDMG harus dikelola sejak lahir

• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai di atas

• Pemeriksaan laboratorium utk menegakkan dan memantau adanya kelainan BIDMG :

Kadar glukosa serum tali pusat

Kadar kalsium dan magnesium

Hematokrit

Bilirubin bila tampak kuning

Mengatasi kelainan metabolik Hipoglikemia

Bila kadar < 25 mg/dl

• Berikan larutan glukosa i.v. 6 mg/kgBB/menit

• Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam

Bila kadar 25 – 45 mg/dl & bayi tidak tampak sakit

• Beri minum larutan glukosa 5%

• Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam sampai stabil

• Bila kadar tetap rendah infus glukosa

Hipokalsemia

• Dengan kejang obati dgn Ca glukonas 10% 1 ml/kgBB i.v.

• Kadar kalsium dipantau setiap 12 jam

• Selama pemantauan perhatikan adanya bradikardi,

aritmia jantung, ekstravasasi cairan dari alat infus yg dapat sebabkan nekrosis kulit

Hipomagnesemia

• Dikoreksi dgn larutan MgSO4 50%

• 1,2 ml/kgBB/hari i.m. dalam 2 – 3 dosis

Pengobatan terhadap kelainan

hematologis

Hiperbilirubinemia

• dilakukan pemantauan kadar bilirubin serum sejak bayi mulai kuning

• Bila perlu sinar atau tranfusi tukar

Polisitemia

• Bila hematokrit vena 60 – 70% tanpa gejala

tambahan minum sebanyak 20 – 40 ml/kgBB/hari

• Kadar hematokrit diperiksa setiap 6 – 12 jam sampai nilainya dibawah 65%

• Bila kadar > 70% dan timbul gejala

tranfusi tukar parsial dgn plasma beku segar

Ringkasan

• DMG intoleransi glukosa berbagai tingkat yg terjadi atau pertama kali ditemukan saat hamil

• Masih terdapat ketidaksepakatan dalam beberapa aspek

• Belum ada cara penapisan dan kriteria yang telah disepakati oleh para pakar

• Penyulit perinatal tergantung dari kadar glukosa darah ibu

• Pengelolaan DMG membutuhkan pendekatan dan kerja sama tim sebaik-baiknya

• Pengelolaan meliputi pengelolaan medis, obstetri, dan bayi

R

R

Asam Folat 400 g