Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)- Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio

de Janeiro

- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB

- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF

- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF

-Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF

- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Niterói – Rio de Janeiro

Prof. Dr. Cyro T. da Silva JuniorLinha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e

Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural.

Sem conflito de interesses.Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de

Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares).

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO

2) ETIOLÓGICO Causa

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO:

- QUADRO CLÍNICO

- IMAGEM

Derrame pleural – Diagnóstico Sindrômico

Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

Derrame pleural – Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

- Ultrassonografia pleural

Derrame pleural – Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

- Ultrassonografia pleural

- Tomografia computadorizada convencional com contraste

Derrame pleural – Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

- Ultrassonografia pleural

- Tomografia computadorizada convencional com contraste

- Ressonância Magnética (MRI)

Derrame pleural – Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

- Ultrassonografia pleural

- Tomografia computadorizada convencional com contraste

- Ressonância Magnética (MRI)

- PET-CT

Derrame pleural – Exames de Imagem

PET-CT

... the value of PET-CT imaging in distinguishing benign and malignant

disease is limited by false positives in patients with pleural inflammation and

talc pleurodesis.

BTS, 2010

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

2) ETIOLÓGICO:

- PROCEDIMENTOS

- MATERIAIS/AMOSTRAS

- EXAMES

Síndrome do Derrame PleuralSíndrome do Derrame Pleural

Procedimentos para DiagnósticoProcedimentos para DiagnósticoEtiológico:Etiológico:

Procedimentos para DiagnósticoProcedimentos para DiagnósticoEtiológico:Etiológico:

1. Toracocentese

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

3. Toracoscopia Vídeo-Assistida (VAT)

4. Toracotomia

1. Toracocentese

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

3. Toracoscopia Vídeo-Assistida (VAT)

4. Toracotomia

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

A) Pleural metastases (carcinoma of the breast); B) Chylous pleural effusion (bronchial carcinoma and

obstructed the thoracic duct); C) Pleural transudate.

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

Derrame pleural

Exames nas amostras oriundas dos procedimentos

SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA

REGIÃO AVALIADA

56

1412

5 4 4 5

0

10

20

30

40

50

60

Prevalência (%)

1

Causas de Síndrome do Derrame Pleural

Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998

Tuberculose

Neoplasias Malignas

Transudatos

Empiemas Não TB

Parapneumônicos Simples e Complicados

LES

Outras

Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207

74

167

3

Prevalência (%)

Prevalência (%)

Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia do HUAP/UFF. 31 Pacientes. 1994 - 1998.

Adenocarcinomas

Linfomas

Ca Escamosos

Ca SCLC

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2003; 12 (4): 203-207

Derrame pleural- Exames no LP e Soro

Bioquímicos

Derrame pleural

Exames Bioquímicos (LP/Soro)

Glicose

Albumina

Proteínas totais

DLH

Síndrome do Derrame Pleural

CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA:

TRANSUDATOS

EXSUDATOS

- Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais)

- Critérios de Imagem

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e

Exsudatos Pleurais

Critério de Light (1972)

EXSUDATO:

1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5

2. DLH (LP/S) > 0, 6

3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e

Exsudatos Pleurais

Critério de Light (1972)

EXSUDATO:

1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5

2. DLH (LP/S) > 0, 6

3. DLH > 2/3 Lim N DLH-S

*Qui-quadrado

Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003-2006

J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):468-474

RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %)

Critério clássico de Light

Novo critério Valor de p *

EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022

TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908

Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados

Derrame pleural- Exames no LP somente

Bioquímicos

Imunológicos

Microbiológicos

Citopatologia

Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima)

Imunológicos

Microbiológicos

Histopatologia

Derrame pleural

Exames Imunológicos – Líquido Pleural

Adenosina Desaminase (ADA)

Interferon gama*

Antígeno Carcinoembrionário (CEA)

Enolase Neurônio Específica (NSE)

CYFRA 21-1*

* Pesquisa?

Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press

Silva Junior CT et al. Mem Inst O Cruz. 2011; in press

Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion

in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis

Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al.

Am J Respir and Critical Care Med 1999; 159: A555

42 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5)

Tuberculosis Interferon-Gama ADA

Cut-off Level 750 pg/mL 45 U/L

Sensitivity (%)   94,0 90,0

Specificity (%) 100,0 100,0

Accuracy (%) 95,0 92,0

Method ELISA Giusti

70

90

80

90 90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Parâmetros Diagnósticos (%)

1

VR: > 20 ng/mL (MEIA) p < 0, 001

Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia.

HUAP/UFF. 80 Pacientes. 1993-1998

Sensibilidade Especif icidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária

Silva Jr et al. Pulmão RJ 2004; 13(1): 13-18

30

96

75 77,4 77,1

28,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

(%)

1

PARÂMETROS

Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual a 28,5 mcg/L Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo

Resolvido

Sensibilidade

Especificidade

VPP

VPN

Eficiência

Prevalência (PPT)

* 70 LP analisados (Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos (> TB): 50)

Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas

na casuística pesquisada

Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3)

= 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96)

= 86,4%

Derrame pleural

Exames Microbiológicos – Líquido Pleural

Gram, Cultura e Antibiograma

BAAR

Cultura Micobactérias

Fungos (Direto e Cultura)

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2004; 13(4): 246-249

Derrame pleural

Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural

Leucometria total e Diferencial

Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais

Pesquisa de Células Neoplásicas

Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico

Cancer Pleural

Tuberculose Pleural

SENSIBILIDADES ISOLADAS E EM PARALELO DO HISTOPATOLÓGICO PLEURAL (BIÓPSIA PLEURAL

FECHADA COM AGULHA DE COPE) E DA CITOPATOLOGIA CONVENCIONAL

(TORACOCENTESE) PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS

Procedimentos Exames Resultados

Biópsia pleural fechada

Histopatológico (HE) 40,0%

Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau)

81,0%

Biópsia pleural fechada e Toracocentese

Histopatológico e Citologia convencional

89,0%

* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)

Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

68

81,3

606264666870727476788082

Acurácia (%)

Exames

p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico)p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle)

Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62

Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade

Federal Fluminense/Brasil. 1994 - 2000

HISTOPATOLÓGICO

ADA-L

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ 2005; 14(3): 141-146

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a

probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a

probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

CEA-L (80%)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a

probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

CEA-L (80%)

NSE-L (75%)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a

probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

CEA-L 80%

NSE-L 75% Novo

Critério Exs.

95%

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a

probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

CEA-L (80%)

NSE-L (75%) Novo Critério

Exs.

(95%)ADA-L

88%

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural

Outros Exames Em Amostras Armazenadas

Marcadores Tumorais

Marcadores de Colagenoses

Amilase, Lipase

Cultura de Fragmento Pleural

Critérios Bioquímicos Não Light

Projetos de Pesquisa

Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes

EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS

. Leucometria EDTA

. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)

. Micobactérias Heparina

. Glicose NaF

. Histopatologia Formol 10-20 %

. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %

. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante

. ADA Sem Anticoagulante

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (1/3)

1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO

ESTUDADA;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (2/3)

2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA

SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (3/3)

3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL,

ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS

VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME

DO DERRAME PLEURAL.

Niterói – Rio de Janeiro

Cyro T. da Silva Junior

ctsilvajunior@predialnet.com.br