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Diagnóstico de diabetes: Pruebas a realizar, puntos de Pruebas a realizar, puntos de
corte
• Sumario1. Definición
2. Umbrales diagnósticos
3. Gold standard-SOG3. Gold standard-SOG
4. Glucemia basal
5. HbA1c
6. Criterios diagnósticos
1.-Definición:
• La diabetes mellitus se caracteriza por una hiperglucemia crónicaacompañada de alteración del
1.- Definición
acompañada de alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de las proteínas como defecto de la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas
M. Seguí
• Sumario1. Definición
2. Umbrales diagnósticos
3. Gold standard-SOG3. Gold standard-SOG
4. Glucemia basal
5. HbA1c
6. Criterios diagnósticos
M. Seguí
Umbrales glucémicos
�Umbrales polémicos
�Prevenir secuelas
2.- Umbrales diagnósticos
�Prevenir secuelas
�Microvasculares
�Macrovasculares (rango no diabético)
R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272
M. Seguí
Prevalencia de retinopatía según pruebas diagnósticas
• Encuesta
2.- Umbrales diagnósticos
• Encuesta NHANES III
R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272
M. Seguí
Umbrales según el riesgo de retinopatía
2.- Umbrales diagnósticos
M. Seguí
�Umbrales no claros
Umbral macrovascular
2.- Umbrales diagnósticos
�El riesgo cardiovascular sigue en rangos no diabéticos
M. Seguí
2.- Umbrales diagnósticos
M. Seguí
El riesgo cardiovascular sigue en rangos no diabéticos
HbA Quintiles, %1c
Modelo P<5,2 5,2 a <5,7 5,7 a <6,5 6,5 a <8,2 ≥8,2
1,00 1,36 (0,85-2,17) 1,66 (1,05-2,63) 2,29 (1,48-3,53) 2,80(1,80-4,34) <,0011,00 1,32 (0,83-2,10) 1,66 (1,05-2,63) 2,26 (1,47-3,49) 2,75 (1,77-4,28) <,0011,00 1,28 (0,80-2,04) 1,67 (1,05-2,66) 2,27 (1,46-3,52) 2,63 (1,68-4,11) <,001
1,00 1,27 (0,79-2,03) 1,68 (1,05-2,68) 2,29 (1,47-3,56) 2,59 (1,65-4,05) <,001
Riesgo relativo ajustado de cardiopatía izq. por Quintiles de HbA en 1626 personas con diabetes1c
A ( )B ( )C (
)D (
)
edad,sexo, y race adjustedmodelo A + fumar
modelo B + body mass index, índice cintura cadera, educación y actividad física
modelo C + systolic and diastolic blood pressure and medicación antihipertensiva
2.- Umbrales diagnósticos
Arch Intern Med. 2005;165:1910-1916Selvin E, Michael W. et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.
HbA Quintiles, %1c
P
1,00 0,89 (0,60-1,30) 0,77 (0,51-1,17) 1,45 (1,03-2,06) 1,91 (1,29-2,83) <0,011,00 0,92 (0,63-1,36) 0,74 (0,49-1,13) 1,33 (0,94-1,90) 1,78 (1,19-2,67)1,00 0,91 (0,61-1,36) 0,73 (0,47-1,12) 1,30 (0,91-1,87) 1,61 (1,06-2,45) ,003
1,00 0,78 (0,51-1,19) 0,72 (0,46-1,12) 1,33 (0,92-1,91) 1,71 (1,11-2,63) ,001
1,00 0,67 (0,43-1,05) 0,66 (0,42-1,04) 1,08 (0,74-1,60) 1,41 (0,90-2,30) ,02
<0,01
P<4,5 4,5 a < 4,8 4,8 a < 4,9 4,9 a < 5,2 ≥ 5,2Modelo
A ( )B ( )C (
)D (
)E ( )
edad,sexo, y race adjustedmodelo A + fumar
modelo B + body mass index, índice cintura cadera, educación y actividad física
modelo C + systolic and diastolic blood pressure and medicación antihipertensiva
modelo D + lípidos
Riesgo relativo ajustado de cardiopatía izq. por Quintiles de HbA en 1626 personas con diabetes1c
1,00 1,24 (0,77-1,98) 1,57 (0,98-2,52) 2,04 (1,30-3,19) 2,37 (1,50-3,72) <,001)
E ( ) medicación antihipertensiva
modelo D + lípidos
M. Seguí
Riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en personas con diabetes, glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa
Mortalidad por todas las causas
KDM
NDM
IGT
IFG
NFG
25-44 años
45-64 años
Mortalidad global por edades
2- Umbrales diagnósticos
Circulation. 2007;116:151-157
Mortalidad cardiovascular según distintos estadios de alteración del metabolismo de la glucosa
NGT: Glucemia basal normal.IFG: Glucemia basal alta. IGT: Intolerancia a la glucosa.NDM: Diabetes no conocida. KDM: Diabetes conocida.
KDM
NDM
IGT
IFG
NFG
Tiempo (años)
Tiempo (años)
≥ 65 años
M. Seguí
• Sumario1. Definición
2. Umbrales diagnósticos
3. Gold standard-SOG3. Gold standard-SOG
4. Glucemia basal
5. HbA1c
6. Criterios diagnósticos
3.- Gold standard
3.- Gold standard
�La SOG es la prueba con mayor sensibilidad diagnóstica
Gold standard= Prueba de oro, Patrón de oro, Standard de oro, Punto o prueba de referencia.
Criterio de referencia
3.- Gold standard
http://en.wikipedia.org/wiki/Gold_standard
¿Existe el “metro patrón” en la diabetes?
M. Seguí
Validez de una Prueba diagnóstica-“El pecado original”
�Depende de la prueba de referencia que utilicemos (Gold standard)
�Validez (sensibilidad y
Abejas= Gold standard=flores
+ --
Esc
arab
= P
rueb
a di
agnó
stic
a
3.- Gold standard
�Validez (sensibilidad y especificidad)
�Reproductividad (los mismos resultados)
�Seguridad (VPP, VPN)
VP FP
FN VN
Esc
arab
= P
rueb
a di
agnó
stic
a
Flores NO Flores
+ --
3- Gold standard
Se parecen pero no son lo mismo
#
3.- Gold standard
Diptero -Sirfido (Scaena pyrastriHimenóptero-Apoideo (Epeolus cruciger)
#
3.- Gold standard
3.- Gold standard
�La SOG es muy sensible a la GPP
M. Seguí
�La GPP es previa a la alteración de la GB
Cosson, Emmanuel. Diagnosis of abnormal glucose levels in patients at high risk for the development of diabetes: A comparison of the oral glucose tolerance test and measurement of HbA1c following the American Diabetes Association recommendations 2010 URL: http://www.easd.org/easdwebfiles/annualmeeting/46thMeeting/Orals/33.htm
Distintas pruebas: ¿distintas DM2?
�Distinto pronóstico cardiovascular, HR
3.- Gold standard
cardiovascular, HR del 2.02 (mujer) y de 2.77 (varón)
Schriger DL, Lorber B. Lowering the Cut Point for Fasting Glucose Where is the evidence? Where is the logic?.Diabetes care 2004; 27 (2)
M. Seguí
La SOG mide la Glucemia postprandial3.- Gold standard
M. Seguí
La variabilidad de la SOG
�La glucemia postprandialtiene un coeficiente de variación del 16.7% (IC 95%, 15-18.3)
3.- Gold standard
M. Seguí
Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification of diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545
Olabi B, Bhopal R. Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.
� La glucemia basal tiene un coeficiente de variación del 5.7% (IC 95%, 5.3-6.1)
�La HbA1c tiene un coeficiente de variación del 3.6% (IC 95%, 3.2-4)
�La prevalencia de DM2 mediante la SOG
¿Cuántos médicos repiten la SOG para hacer el diagnóstico?
3.- Gold standard
mediante la SOG disminuye del 19.3% (una determinación) al 11.3% cuando se repite.
-R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes Mellitus Ann Intern Med. 2002;137:263-272-Olabi B, Bhopal R. Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.
M. Seguí
Gold standard= Prueba de oro, Patrón de oro, Standard de oro, Punto o prueba de referencia.
Criterio de referencia
SOG:�Elevada variabilidad interindividual.�Poca reproductibilidad frente a la
3.- Gold standard
�Poca reproductibilidad frente a la glucemia y HbA1c.�Difícil cumplimiento de las condiciones previas a la prueba. �Incomodidad, y costes directos e indirectos.
M. Seguí
• Sumario1. Definición
2. Umbrales diagnósticos
3. Gold standard-SOG140100
Gl. basalGl. basal
SOGSOG
OMS-85
DMDM
200
140NormalNormal ITGITG DMDM
NormalNormal
Puntos de corte de la glucemia y diagnóstico de la DM2
SOGSOG3. Gold standard-SOG
4. Glucemia basal
5. HbA1c
6. Criterios diagnósticos
125100
ADA-97
GBAGBA DMDM
Gl. basalGl. basal
140NormalNormal ITGITG DMDM
NormalNormal
M. Seguí
4.- Glucemia basal
�Variable cuantitativa continua
� El umbral glucémico =
4.- Glucemia basal
� El umbral glucémico = síntomas
o
�El umbral glucémico= complicaciones
-R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272-Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classificationof diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545-1551 M. Seguí
Cambio de 140 mg/ dl a 126 mg/dl
�Eliminar la discrepancia entre el punto de corte de la GB y la SOG
4.- Glucemia basal
140100
Gl. basalGl. basal
SOGDMDMNormalNormal
Puntos de corte de la glucemia y diagnóstico de la DM2
GB y la SOG
�Evitar la utilización de la SOG de manera rutinaria
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97. 2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009;32(1): S13-S61
125
100
100
SOGSOG
OMS-85
ADA-97
DMDM
GBAGBA DMDM
Gl. basalGl. basal
200
140NormalNormal ITGITG DMDM
NormalNormal
NormalNormal
SOGSOG
M. Seguí
Se crea una nueva categoría diagnóstica: la GBA
� Entre 110-125 mg/dl se crea la GBA
� Reemplaza a la ITG,
4- Glucemia basal
� Reemplaza a la ITG, evitando la SOG
� La incidencia acumulada de DM2 en personas con ITG es del 37-38% a los 5-6 años
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:11832. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7. 3. Nathan D M. Et al. Imparied Fasting Glucosa and Impaired Glucose Tolerance. Diabetes Care 2007; 30 (3): 753-59
M. Seguí
Variabilidad de la Glucemia basal
�Si solo se hubiera realizado una determinación para diagnosticar DM un 30% tendrían el diagnóstico erróneo
4.- Glucemia basal
M. Seguí
tendrían el diagnóstico erróneo
�La sensibilidad y especificidad de la glucosa basal mejoran con la repetición
-Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification
of diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545-1551
-Selvin E,Steffes MW, MD,Gregg E,Brancati FL, Coresh J. Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and
Prediction of Diabetes. Diabetes care 2010.Diabetes care 2010.Published online before print September 20, 2010, doi: 10.2337/dc10-1235
¿Diagnosticarías de DM2 a un paciente con una HbA1c en rango
de buen control ?
4.- Glucemia basal
de buen control ?
�Entre 126-140 mg/ dl según NHANES III la HbA1c se encuentran en rango de buen control metabólico
R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272
M. Seguí
Diabetes Diagnostic and Screening Criteria Reviewed. Am Fam Physician
� Diagnostic Criteria and Testing
The 1997 ADA consensus guidelines lowered the blood glucose thresholds for the
4.- Glucemia basal
glucose thresholds for the diagnosis of diabetes. This increased the number of patients diagnosed at an earlier stage,
although no studies have demonstrated a reduction in long-term complications
Am Fam Physician. 2010;81:863-870M. Seguí
• Sumario1. Definición
2. Umbrales diagnósticos
3. Gold standard-SOG3. Gold standard-SOG
4. Glucemia basal
5. HbA1c
6. Criterios diagnósticos
La HbA1c: teoría explicativa
� Determinación directa de la glucosa sobre el organismo.
� Glicosilación de las proteínas
5.- La HbA1c
proteínas
� Relación con las complicaciones micro y macrovasculares
� Relacionado con los FRCV-R. Graham Barr,David M. Nathan,James B. Meigs,Daniel E. Singer,Tests of Glycemia for the Diagnosis of Type 2 Diabetes MellitusAnn Intern Med. 2002;137:263-272- Borg IR, Kuenen JC, Carstensen B, Zheng H, Nathan DM, Heine RJ, Nerup J, Borch-Johnsen K Witte DR & on behalf of the ADAG Study Group. HbA1c and mean blood glucose show stronger associations with cardiovascular disease risk factors than do postprandial glycaemia or glucose variability in persons with diabetes: the A1C-Derived Average Glucose (ADAG) study. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1918-2
M. Seguí
La variabilidad de la HbA1c
�La Hba1c es la medida que menos variabilidad presenta
5.- La HbA1c
�La glucemia postprandialtiene un coeficiente de variación del 16.7% (IC 95%, 15-18.3)
� La glucemia basal tiene
Selvin et al . Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification
of diabetes. Arch Intern Med 2007; 167: 1545-1551
� La glucemia basal tiene un coeficiente de variación del 5.7% (IC 95%, 5.3-6.1)
�La HbA1c tiene un coeficiente de variación del 3.6% (IC 95%, 3.2-4)
M. Seguí
�La contribución de la GPP es mayor en el buen control
Contribución de la GB y GPP en el valor de la HbA1c
5.- La HbA1c
�La contribución de la GB se incrementa con el mal control metabólico
Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. Variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care. 2003;26:881-5.
M. Seguí
Estandarización de la HbA1c
5.- La HbA1c
R. Goberna, M. Aguilar-Diosdado1, K. Santos-Rey, J. Mateo. Documento de consenso Documento de consenso parala armonización de resultados de HbA1c en España.Av Diabetol. 2009;25:35-7
M. Seguí
5.- La HbA1c
La HbA1c y glucemia mediaM. Seguí
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ, A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31: 1473–1478
La HbA1c y glucemia media5.- La HbA1c
Limitaciones:�-hemoglobinopatías, anemias ferropénicas.
�- Se eleva 0.4% por encima de los 70 años,
-DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development:
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.NEngl J Med 329:977–986, 1993
-Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ, A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating. the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31: 1473–1478
�- Se eleva 0.4% por encima de los 70 años, 0.4% mayor en afrocaribeños.
�Se altera con la insuficiencia renal
�-Variabilidad entre laboratorios
¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, VPP, de la HbA1c?
5.- La HbA1c
Peters AL, Davidson MB, MD; Schriger DL, Hasselblad V,for the Meta-analysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels A Clinical Approach for the Diagnosis of Diabetes Mellitus An Analysis Using Glycosylated Hemoglobin Levels.JAMA. 1996;276:1246-1252 M. Seguí
Comparación de los distintos test
5- La HbA1c
Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening. Am Fam Physician. 2010;81(7):863-870
M. Seguí
Escasa concondarcia entre los test que
identifican a poblaciones distintas
5- La HbA1c
M. Seguí
5.- La HbA1c
M. Seguí
La alternativa de dos puntos de corte5- La HbA1c
M. Seguí
¿Varía la validez y seguridad del punto de corte
del la HbA1c con la repetición de la glucemia?
• En el ARIC Study la sensibilidad y especificidad de la HbA1c > 6,5% para identificar los casos de
5.- La HbA1c
identificar los casos de diabetes según con una GB ≥ 126 mg/dlfue del 47 y 98% respectivamente. Realizando una GB ≥ 126 mg/dl, dos vecesen 3 años, la sensibilidad subió a 67% y la especificidad al 97%.
Selvin E,Steffes MW, MD,Gregg E,Brancati FL, Coresh J. Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and Prediction of Diabetes.Diabetes care 2010.Diabetes care 2010.Published online before print September 20, 2010, doi: 10.2337/dc10-1235 M. Seguí
• Sumario1. Definición
2. Umbrales diagnósticos
3. Gold standard-SOG3. Gold standard-SOG
4. Glucemia basal
5. HbA1c
6. Criterios diagnósticos
� 1.- HbA1C ≥≥≥≥ 6.5%. Siempre y cuando sea determinado por un método validado por la NGSP y estandarizado por el ensayo clínico DCCT*
o� 2.- Glucemia Plasmática en Ayunas GPA > 125 mgdl (7.0
mmol).**
Criterios diagnostico de la diabetes mellitus ADA 2010American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11-S61
6.- Criterios diagnósticos
mmol).**o
� 3.-SOG con una glucemia a las dos horas > 200 mgdl (11.1 mmol/l)***
o� 4.- Síntomas de hiperglucemia junto con una
determinación casual**** de glucemia > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)* El ausencia de una hiperglucemia inequívoca los criterios del 1º al 3º deben ser repetidos en días distintos
** El período de ayuno se define como la falta de ingesta de calorías en las últimas ocho horas*** Prueba de tolerancia oral glucosa (SOG) con una sobrecarga de glucosa que contenga 75 gr de glucosa ****Casual se define como cualquier momento del día sin tener en cuenta le período de tiempo después de la última comida. Los síntomas clásicos con: poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso M. Seguí
Los nuevos criterios “provisionales” para
el diagnóstico de la diabetes
6.- Criterios diagnósticos
1.- Por razones prácticas los test de Glucosa continuan siendo los preferidos para el diagnóstico. No se modifican
2.- HbA1c puede ser utilizada como test diagnóstico, siempre que se garanticen las condiciones de
3.- El punto de corte ≥ 6,5% es el recomendado para el diagnóstico de diabetes. Un valor inferior a 6,5% no
4.-Son necesarias más investigaciones para determinar puntos de corte inferiores a ≥ 6.5% que diagnóstico. No se modifican los puntos de corte respecto a acuerdos previos
garanticen las condiciones de calidad y sean valores estandarizados según las referencias internacionales.
valor inferior a 6,5% no permite excluir la diabetes, pudiendo establecer el diagnósico con otros test de glucosa
inferiores a ≥ 6.5% que permitan identificar a la población con estados intermedios de hipeglucemia (GBA,ITG)
M. Seguí
6.- Criterios diagnósticos
The Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) project
M. Seguí
6.- Criterios diagnósticos
M. Seguí
6.- Criterios diagnósticos
The Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) projectM. Seguí
6.- Criterios diagnósticos
126 mg/dl¿Existe alguna razón para que la HbA1c no sea el Gold standard del diagnóstico de la Diabetes?
200 mg/dl
The Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) projectM. Seguí
Ideas clave:
�Existe controversia en relación al Gold standard diagnóstico en la DM2
�Las pruebas identifican diabéticos distintos
�La prueba más válida aunque no admitida �La prueba más válida aunque no admitida sería la HbA1c
�Se aceptan los criterios de la OMS de 1998 además del diagnóstico mediante la HbA1c
�Se acepta que pudieran existir diabéticos por debajo del umbral del ≥ 6.5% de HbA1c
M. Seguí
Muchas gracias
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