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Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito

Septiembre, 2015

Diego Botero, MD.

Universidad de Antioquia

• Desarrollo embriológico de la g. tiroidea

• Fisiología tiroidea en el recién nacido

• Signos clínicos del hipotiroidismo congénito

• Estrategias de diagnóstico

• Tratamiento

Regulación de la funcion tiroidea

• La TSH pituitaria es el mayor regulador.

• Mecanismo de retroalimentación (-)

• T4 inhibe TSH y TRH

• TSH es el test mas sensitivo en la evaluación de la función tiroidea.

T4

-

+

TSH

TRH +

Síntesis de Hormonas Tiroideas

• Atrapamiento del Iodo (NIS)

• Síntesis de TG

• Oxidación & urbanificación del I2 (TPO, THOX)

• Acoplamiento: MIT & DIT T4, T3

• Hidrolisis y exocitosis de Tg.

Lumen (superficie apical) Superficie basal

Pendrin

Fisiología Tiroidea Fetal

• Concentración de Iodo: 10 sem.

• Secreción de T4: 12 sem.

• Maduración del eje hipotalámico/pituitarico 25-27 sem.

• Receptor de la TSH: 25-27 sem.

* Bebes prematuros tienen tiroides inmaduras

Pico post-natal de TSH, T4 ,T3

Niveles de Hormonas Tiroideas

• Postnatal: • TSH en el día 1 y gradualmente para el día 4

• Valores normales de TSH • <25 mIU/L día 1; • <20 mIU/L días 1-4;

• T4L normal: 0.4-2.8 ng/dL, 1os 4 días de vida • Al nacimiento los niveles de TSH, T3 y T4 son

mas bajos en el prematuro.

Esoterix, Ca 2003

Dependencia por Edad de la Hormona Tiroidea

1 3 10 16

SNC

Sistema Esquelético

Desarrollo Sexual

Edad (años)

‼

El Hipotiroidismo Congénito es Asintomático al Nacimiento

• Fundamental hacer un diagnóstico de laboratorio y tratamiento TEMPRANOS

• Por este motivo se desarrolló el tamizaje neonatal

• CAUSA PREVENIBLE DE RETARDO MENTAL !

Hipotiroidismo Congénito

– Incidencia 1:3.500 • Disparidad étnica (Afro-Americanos < Asiáticos)

• Factores etiológicos genéticos y ambientales

– Permanente vs. transitorio

– La mayoría de los casos son detectados tempranamente con los programas de tamizaje

• Mejor entendimiento de factores genéticos (NKX-2, FOXE1, PAX8, etc)

J Clin Endocrinol Metab.2011;96:2422.

Hipotiroidismo Congénito -incidencia-

Etiología Prevalencia

Disgenesia Tiroidea 1:3.500

Dishormonogenesis Tiroidea 1:40.000

Hipotiroidismo Central 1:100.000

Hipotiroidismo Transitorio 1:40.000

Causas de Hipotiroidismo Congénito (La mayoría son permanentes)

Dysgenesis

Dyshormo

nogenesis.Transient Congen.

Hypopit.

80% 10%

10 %

Hipotiroidismo Congénito

• Etiología – Causas permanentes (~90%)

• Disgenesias y agenesias tiroideas • Tiroides ectópica • Dishormonogenesis • Hipotiroidismo central

– Causas transitorias (~10%) • Paso transplacentario de ac. maternos vs. receptor

TSH • Exposición a compuestos con Iodo • Medicaciones anti-tiroideas en la madre

Causas de Hipotiroidismo Congénito Permanente

• Disgenesias Tiroideas

• (85-90%) • Glándula ausente,

pequeña o ectópica • * Usualmente

esporádico • Defecto genético

raramente presente (2%).

• Dishormonogenesis • (10-15%) • Glándula eutópica,

bocio • * Usualmente

autosómico recesivo

• Defecto genético diagnosticable.

Hipotiroidismo Central .

• Niveles de T4 son bajos, TSH es baja, “normal” o poco elevada para lo esperado en un paciente con hipotiroidismo primario.

• Causa principal: hipopituitarismo

• Menos común: mutaciones inactivadoras del gen codificador del receptor de la TRH

Causas de Hipotiroidismo Congénito Transitorio (10%)

–Drogas anti-tiroideas maternas –Deficiencia o exceso de Iodo –Ac. Maternos vs. receptor TSH

• Sospecharla si la madre es hipotiroidea y/o si hay un hermano previamente afectado.

Brown RS, Bellisario RL, Botero D, J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1147.

Signos y Síntomas del Hipotiroidismo Congénito

• Ictericia prolongada (73%)

• Edema (50%) • Dificultad en la

alimentación (40%) • Hipotermia (38%) • Fontanela posterior

grande (32%)

• Ninguno (90%)

Before tx After tx Antes & Después del tratamiento

Diagnóstico Emergencia Pediátrica

• TSH, T4 libre, tiroglobulina – *Indispensable usar valores de referencia apropiados a

la edad.

• Edad ósea • Escenografía tiroidea con 123I o 99mTc • Ultrasonografía Doppler de color

• Otros (opcionales):

– Ac. contra el receptor de la TSH (Trab, TBII) – Iodo urinario

Hipotiroidismo Congénito

• Abordaje Inicial – Programas de tamizaje neonatal (1970s)

• El tiempo ideal para la colección del espécimen inicial para todos los neonatos es a las 48-72 horas de edad, o mas pronto si el bebé va a ser dado de alta mas temprano. – Larson, et al. J Peds, 2003. 143:587-91

Programas de Tamizaje Neonatal

Tamizaje Tiroideo Neonatal

T4 en papel de filtro

T4 >10 %il T4 < 10%il

Normal TSH

<20 mU/L >20 mU/L

Repetir Confirmar

URGENTEMENTE !

Pediatrics. 2006;117:

2290.

Estudios Imagenológicos

• Escenografía con Iodo Radioactivo – Detecta la presencia de tejido tiroideo

– Uso limitado si el paciente está recibiendo L-T4.

– Uso limitado si hay ac. maternos contra el receptor de la TSH.

• Test de descarga del perclorato – Evalúa los defectos de urbanificación

Estudios Imagenológicos

• Rol de ultrasonido – Es menos sensitivo en detectar tejido

ectópico (21%)

– Util en localizar una glándula normal y en delinear su arquitectura.

– Método no invasivo para determinar la presencia de una glándula normalmente localizada.

Cuando se requiere un segundo tamizaje ?

• Neonatos prematuros con edad gestacional <37 semanas. • Neonatos de peso bajo para la edad gestacional • Neonatos enfermos, admitidos a la UCI • Colección del espécimen en las primeras 24 horas • Embarazos gemelares. • Colectar la segunda muestra a las 2 semanas de edad o a

las 2 semanas del primer tamizaje

J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99:363

Decisión Terapéutica Según los Niveles de TSH y T4L

• TSH capilar neonatal >40 mU/L: tratamiento inmediato luego de tomar una muestra de sangre venosa. • TSH capilar <40 mU/L: tomar muestra se sangre venosa inmediatamente. No comenzar tratamiento a menos que los resultados demoren >24-48 h • TSH sangre venosa >20 mU/L: comenzar tratamiento inmediatamente

• T4L sangre venosa↓: comenzar tratamiento inmediatamente • TSH sangre venosa 6 to 20 mU/L luego de las 3 primeras semanas de edad con una T4L normal: tratar o medir hormonas en 2 semanas.

J Clin Endocrinol Metab, 2014 (9):363

Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito

• Confirmar en 24 horas • Comenzar tratamiento inmediatamente:

– Neonato de término:10-15 mcg/kg/día – Prematuro: 8 mcg/kg/día

• Objetivo: normalizar la T4 in 1-2 semanas y la TSH en 1 mes

• Proporcionar material educativo • Seguimiento estricto

Conclusiones

• El hipotiroidismo congénito es una de las causas mas frecuentes prevenibles de retardo mental.

• La determinación de su etiología permite una asesoría genética precisa.

• Para un desarrollo cerebral optimo se requiere de un tratamiento temprano y adecuado.

• Por ende: El Hipotiroidismo Congénito es una Emergencia

Médica!

Conclusiones

• Rararamente hay errores en los programas de tamizaje, por ello hay que reevaluar el paciente si se sospecha el diagnóstico.

• Los valores de referencia de las hormonas tiroideas son diferentes en el neonato. Por ello se deben usar rangos de referencia apropiados a la edad.

Conclusiones

• Efecto crítico de las hormonas tiroideas – Cerebro : primeros 3 años de vida

• Dependiendo de la edad, hipotiroidismo prolongado en la infancia puede producir efectos irreversibles en el SNC y en el crecimiento.