DIJABETES MELITUS klasifikacija, nepodnoŠenje glukoze, metaboliČke posledice nedostatka insulina

DIJABETES MELITUSKLASIFIKACIJA,

NEPODNOŠENJE GLUKOZE, METABOLIČKE POSLEDICE

NEDOSTATKA INSULINA

Doc. Dr Mirjana Milošević-Tošić

DIJABETES MELITUS

Najveći javno zdravstveni izazov 21. veka

2011. godine 366 miliona ljudi na planeti sa dijabetesomUmrlo 4,6 miliona

2020 godine – procena 556 miliona obolelih80% u zemljama u razvoju

U Srbiji 630 000 obolelih (8,6% stanovništa) ali sa tendencijom porasta

DIJABETES MELITUS

Grupa metabolickih oboljenja sa hiperglikemijom bilo zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina

Pracena hronicnim kmplikacijama koje dovode do oštecenja brojnih organa: oci, bubreg, nervno tkivo, srce, krvni sudovi..

DIJABETES MELITUS

Areteas – Grčki lekar 120-250 A.D. Opisao oboljenje sa svim simtomima dijabetesa

DIJABETES- DIABAINEIN Grčka reć za sifon jer se kod ove bolesti tečnost ne može zadržati u telu

1764 g Thomas Willis utvrdio da je kod ovih bolesnika urin sladak (sadrži šečer ili med)

HORMONI PANKREASA Langerhansova ostrvca-endokrina

funkcija pankreasa

1-2 milionanajviše u repu pankreasa

čelije- GLUKAGON čelije- INSULIN (70% od svih čelija) Δ čelije – SOMATOSTATIN čelije - POLIPEPTIDI

INSULIN 1869.g Paul Langerhans -student 1889.g. J.Mehring i O.Minkowski –

pankreatektomija → dijabetes 1901.g. E.Opie – veza izmedju ostrvaca i

dijabetesa 1921.g. Banting i Best dokazali da ekstrakt

ostrvaca ima hipoglikemijski efekat 1923.g. Banting i MacLeod –NOBELOVA

NAGRADA 1953.g. Sanger- NOBELOVA NAGRADA za

sekvencu AK

STRUTURA: Polipeptid 51 AK 6000 Mt 2 lanca A (21AK) i B (30AK)

1922 Leonard Thompson-prvi pacijent koji je primio insulin

METABOLIČKI EFEKTI INSULINA

METABOLIZAM UGLJENIH HIDRATA

ULAZAK GLUKOZE U ČELIJE

STIMULACIJA KORIŠČENJA GLUKOZE STIMULACIJA GLIKOLIZE-AKTIVACIJA KINAZA STIMULACIJA PENTOZA FOSFATNOG PUTA ↑GLIKOGENEZE

INHIBICIJA NASTANKA GLUKOZE ↓ GLIKOGENOLIZE ↓ GLUKONEOGENEZE

METABOLIČKI EFEKTI INSULINA

METABOLIZAM LIPIDA↑ SINTEZA MASNIH KISELINA, BRŽI ULAZAK U MASNO TKIVO

(PAD KONCENTRACIJE MK POSLE OBROKA) A INHIBICIJA IZLASKA

↑ LIPOGENEZE-SINTEZE TRIACILGLICEROLA↑ DEPONOVANJE TRIACILGLICEROLA U MASNOM TKIVU

↓ LIPOLIZU – INHIBIRA HORMON SENZITIVNU LIPAZU

METABOLIZAM PROTEINA↑ SINTEZE PROTEINA

↓ RAZGRADNJA PROTEINA

INSULIN JE ANABOLIČKI HORMON

DIABETES MELLITUS HIPERGLIKEMIJA GLIKOZURIJA OSMOTSKA DIUREZA DEHIDRATACIJA METABOLIZAM MASTI

POJACANA LIPOLIZAPOJACANA BETA OKSIDACIJA MK U JETRIPOJACANO STVARANJE ACETIL CoA

SINDROM 3P : POLIFAGIA, POLIURIJA, POLIDIPSIJA

DIABETES MELLITUS - KLASIFIKACIJA

TIP I –NEDOSTATAK INSULINA (IDDM)

TIP II- INSULINSKA NEOSETLJIVOST (IUDM)

DRUGI SPECIFIČNI TIPOVI DIJABETESA

GESTACIJSKI DIJABETES (GDM)

DIABETES MELLITUS TIP I

15-25 % SVIH PACIJENATA OBOLELIH OD DIJABETESADECA I < OD 35 GODINAJUVENILNI TIP DIJABETESA Incidenca 13,5/100 000 stanovnika (~ 1400 obolelih u Srbiji)

OSTECENA FUNKCIJA β CELIJA LANGER-HANSOVIH OSTRVACASINTEZASKLADISTENJESEKRECIJA

DVA TIPA:Tip 1A – autoimuna destrukcijaTip 1 B – idiopatski oblik

DIABETES MELLITUS TIP I

GENETSKA SKLONOST5-10% VJEROVATNOCE DA CE OBOLETI DETEALELI GRUPE D KOMPLEKSA HLA (DR3, DR4, Dw3)

UTICAJ SREDINEVIRUSNA INFEKCIJA β CELIJA (RUBEOLA)

UPALA LANGERHANSOVIH OSTRVACALIMFOCITNA INFILTRACIJAAKTIVIRANI T LIMFOCITI (na membranama antigen

HLA-DR i receptor za interleukin 2)

DIABETES MELLITUS TIP I

AUTOIMUNI PROCESautoantitela prisutna u 85-90% pacijenata

kod prve detekcije hiperglikemijeCest kod drugih autoimunih bolesti: Hasimot

tireoiditis, vitiligo..

UNISTENJE β CELIJA LANGERHANSOVIH OSTRVACA (humoralni i celularni). Antitela na membrani ometaju lucenje insulina i pre ostecenja celija)

DIABETES MELLITUS TIP I DIJAGNOZA

Tipični simptomi za dijabetes često sa ketonurijom

Mladji od 35 godina ( ne uvek)

Glikemija našte > 7 mmol/l

Odredjivanje antitela (ICA, GAD, IA2) za razlikovanje tipa A i B

DIABETES MELLITUS TIP II Insulin nezavisni dijabetes IUDM

Epidemijske razmere. WHO do 2015. godine 350 miliona ljudi ce oboleti

Koncentracija insulina: niska, normalna ili povecana ali nedovoljna da odrzi homeostazu glukoze

RELATIVNI NEDOSTATAK INSULINA

INSULINSKA REZISTENCIJA

SMANJENA OSETLJIVOST NA INSULIN –MAKSIMALNA UTILIZACIJA GLUKOZE ZA 30%-60% NIŽA NEGO KOD ZDRAVIH

OSTECENJA CILJNIH TKIVA OSTECENJA INSULINSKIH RECEPTORA POSTRECEPTORSKA OSTECENJA-defekt u prenosu signala

sa smanjenom translokacijom glikoznih transportera.

CIRKULISUCI ANTAGONISTI INSULINA HORMONSKI (HORMON RASTA, GLUKOKORTIKOIDI,

KATEHOLAMINI, GLUKAGON) NEHORMONSKI ( INSULINSKA ANTITELA, ANTITELA NA

INSULINSKE RECEPTORE..)

DIABETES MELLITUS TIP II -ETIOLOGIJA

Neravnoteza izmedju smanjene osetljivosti tkiva na insulin i smanjene sposobnosti beta celija da luce dodatno insulin

Neophodno sadejstvo genetske predispozicije i spoljašnjih faktora

GENETSKI-NIJE OTKRIVENA MUTACIJA Decja dob-mutacija gena za glukokinazu Bitni jer odredjuju osetljivost prema spoljašnjim faktorima Identični blizanci 70-90% Ako je bolest prisutna kod oba roditelja 40%

GOJAZNOST (oko 50%)-SMANJENA OSETLJIVOST TKIVA NA INSULIN ISHRANA NACIN ZIVOTA

DIABETES MELLITUS TIP II PATOGENEZA

HIPERGLIKEMIJA UZ HIPERINSULINEMIJUU POCETKU BOLESTI SMANJENA OSETLJIVOST

TKIVA NA INSULIN DOVODI DO POVECANE PROIZVODNJE GLUKOZE U JETRI UZ I DALJE SMANJENI UTROSAK GLUKOZE U TKIVIMA. BETA STANICE DODATNO LUCE INSULIN ALI NE MOGU DA KOMPENZUJU SMANJENU TKIVNU OSETLJIVOST.

HIPERGLIKEMIJA SA HIPOINSULINEMIJOMHIPERINSULINEMIJA SMANJUJE BROJ

RECEPTORA ZA INSULIN I DEJSTVO POSTRECEPTORSKIH MEHANIZAMA. BETA CELIJE SE VREMENOM ISCRPE I DOLAZI DO HIPOINSULINEMIJE

DIABETES MELLITUS TIP II DIJAGNOZA

Glikemija našte > 7 mmol/l

Glikemija u slučajnom uzorku > 11,1 mmol/l

2h OGTT-a > 11,1 mmol/l

SKRINING- ODREDJIVANJE GLIKEMIJE NAŠTE U SVIH OSOBA STARIJIH OD 45

GODINA SVAKE 3 GODINE

VREMEkoncentracija glukoze

mmol/lNORMALNO PATOLOŠKI

NAŠTE ISPOD 5,55 IZNAD 7,22

60 MIN ISPOD 8,88 IZNAD 12,2

120 MIN ISPOD 6,66 IZNAD 7,8

180 MIN MANJE OD POČETNE

IZNAD 7,22

OGTT

Koncentracija glukoze od 7,0 mmol/l dobijena u dva navrata dovoljna za postavaljanje dijagnoze

10-16 h gladovanja 75g glukoze u 250-300 ml vode

GLIKOZNA INTOLERANCIJA

Poremecaji u toleranciji glukoze se mogu utvrditi godinama pre jasnog ispoljavanja bolesti

50% pacijenata u trenutku prvi put postavljene dijagnoze ima jednu ili više dijabetesnih komplikacija.

GLIKOZNA INTOLERANCIJA

Vrednosti našte na gornjim granicama normale

Koncentracija glukoze u 120 min. OGTT

7,8 mmol/l normalna glukozna tolerancija 7,8 – 11,1 mmol/l smanjena tolerancija na

glukozu 11,1 mmol/l dijabetes melitus

METABOLICKI SINDROM

Centralna-viscelarna gojaznost102 cm za muškarce 88 cm za žene (USA)94 cm za muškarce i 80 cm za ćene (EU)

Povišeni triacilgliceroli (veći od 1,7 mmol/l)

Snižen HDL holesterol(niži od 1,3 mmol/l za muškarce i 1,29 mmol/l za žene )

Povišen krvni pritisak (130/85 i više) Povišena glikemija našte (više od 5,6

mmol/l uraditi OGTT) Indeks telesne mase veći od 30

OSTALI DINAMSKI TESTOVI

Intravenski test opterecenja glukozomKod oboljenja gastrointestinalnog trakta0,33 gr glukoze/kg TTKrv se uzima na 5 min. do 65-tog minuta

Test opterecenja insulinom Ispituje se osetljivost na insulinDaje se 0,1 jed. /kgTT brzodelujuceg insulina 30 min. posle davanja ½ vrednostiOprez - hipoglikemijski sok

Test opterecenja tolbutamidomTolbutamid stimulise sekreciju insulinaDijagnostika hipoglikemije zbog sekrecije

insulinomaZa 20 min. koncentracija 75% od pocetne

(insulinom veci pad)

Test opterecenja adrenalinomDobijeni porast pokazatelj raspolozivosti

glikogena u jetri

HEMOGLOBIN A1C

o Karbonilna grupa glukoze reaguje sa slobodnim amino grupama proteina N-terminalna amino grupa ε amino grupa lizina

Pri tome najpre nastaje nestabilna Schiff-ova baza („pre-A1c” ili nestabilni A1c), koja zatim Amadorijevim premeštanjem prelazi u stabilan ketoamin

Glikozilacija proteinaHemoglobin → HbA1cα kristalina →↘rastvorljivost, katarakta Kolagena bazalne membrane IgG-infekcije Apolipoprotein B-↗LDL

HEMOGLOBIN A1C (GHB)

% HbA1 u odnosu na ukupan hemoglobin

Nalaz HbA1 < 7%

Promena koncentracije HbA1 od 2% klinički je značajna

Problemi: Anemije Aspirinske terapije Splenektomije

HEMOGLOBIN A1C (GHB)

Prosečna koncentracija glukoze (mmol/L)= 1,76 x HbA1c (%) – 3,67

HbA1c (mmol/mol) = [HbA1c (%) – 2,15] x 10,929

Tabela 1. Odnos između starih i novih jedinica za HbA1c

HbA1c (%) HbA1c

(mmol/mol)

4,0 20 5,0 31 6,0 42 6,5 48 7,0 53 7,5 58 8,0 64 8,5 69 9,0 75 9,5 80 10,0 86

DRUGI SPECIFIČNI TIPOVI DIJABETESA

A.Genetski deficit funkcije beta ćelija Genetski uslovljeni defekti u dejstvu

insulina DM usled bolesti egzokrinog pankreasa DM indukovan lekovima i hemikalijama

Glukokortikoidi, nikotinska kiselina, tireodni hormoni, tizidi, beta adrenergicni agonisti, gama interferon..)

DM indukovan infekcijama Druge nasledne bolesti (Daunov

sindrom, Turnerov s. Porfirije, Klinfelterov s. Huntigtonova horea...

GESTACIJSKI DIJABETES (GDM)

7% trudnica (1-14%)

Rizik za majku i dete

OGTT u 24-28 nedelji gestacije Našte > 5,1 mmol/l 1 h > 10,0 mmol/l 2 h > 8,5 mmol/l

80-90 % trudnica zahteva samo promenu životnih navika