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Discussão Casos

Anisio A A Pedrosaanisio.pedrosa@incor.usp.br

Incor-HCFMUSP

X Curso Intensivo de Reciclagem

SOBRAC - 2018

MGC, 58 anos, procedente Bahia, pedreiro.

HMA: Portador de doença de chagas , com Insuficiência cárdiaca CF II, com arritmia ventricular ao Holter ,e sincope prévia, submetido a implante de CDI. Evoluiu com quadros de choques ( 6x ) e piora clinica , sendo trazido ao PS-Incor.

Ao exame: Pa 100 /70 mmHg fc 70 est/min-

Congestão pulmonar discreta em bases

Caso 1

AP : Doença de chagas +

ICC em uso de carvedilol/Amiodarona/ Furosemida/aldactone/ enalapril/

Implante de desfibrilador automatico- CDI AV ST Jude –Prevenção primária – Protocolo Chagasics

Eco : FEVE 38 % VE 65 mm disf VE moderada –importante

Caso 1

Avaliação eletrônica do CDI - Fortify Assura -ST Jude medical

Limiar de AD : 0,5 v x0,5ms– Limiar de VD 0,75vx 0,5 ms

Impedâncias : estáveis : AD :440 /VD :840 ohms

Bateria : longevidade : 5 anos

Terapias : Zona TV : 155 bpm- Monitor /

Zona FV : 200 bpm - choque

Presença de 6 choques

Caso 1

a) Pela presença de taquicardia ventricular auto limitada, reconhecida pelo CDI e abortado terapia ,

b) Por ter ocorrido taquicardia atrial , não sendo necessário terapia,

c) Por ter ocorrido taquicardia sinusal , detectada pelo CDI ,

d) Por não haver terapias programadaspara esta zona,

e) Ausência de repercussãohemodinamica com aumento da FC .

Pergunta 1

Detecção de arritmia na Zona de TV:Porque não ocorreu terapia ??

a) Pela presença de taquicardia ventricular auto limitada, reconhecida pelo CDI e abortado terapia ,

b) Por ter ocorrido taquicardia atrial , não sendo necessário terapia,

c) Por ter ocorrido taquicardia sinusal , detectada pelo CDI ,

d) Por não haver terapias programadas para esta zona,

e) Ausência de repercussão hemodinamica com aumento da FC .

Pergunta 1

Detecção de arritmia na Zona de TV:Porque não ocorreu terapia ??

Preveção Primária – FC terapia mais elevada > 188 bpm

a) Não foram eficazes pelo paciente estar apresentando taquicardia supraventricular com condução rápida ( 1: 1 ) e FC elevada ,

b) Foram eficazes , em todos os choques , entretanto o paciente retornou com a taquicardíaca imediatamente após os choques

c) Não foram utilizados os critérios de discriminação para definir a arritmia adequadamente e não deflagrar os choques inapropriados ,

d) Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardiaventricular rápida (regular ) na zona de FV, entretanto com voltagem baixa, não revertendo a arritmia

e) Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardiaventricular rápida (regular ) na zona de FV, e tentativa de ATP sem sucesso , entretanto sem reversão da taquicardiacom choques máximos(6x), e reversão espontânea ao final.

Pergunta 2Em relação as terapias na zona de FV podemos

afirmar que :

1. Não foram eficazes pelo paciente estar apresentando taquicardia supraventricular com condução rápida ( 1: 1 ) e FC elevada ,

2. Foram eficazes , em todos os choques , entretanto o paciente retornou com a taquicardíaca imediatamente após os choques

3. Não foram utilizados os critérios de discriminação para definir a arritmia adequadamente e não deflagrar os choques inapropriados ,

4. Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardia ventricular rápida(regular ) na zona de FV, entretanto com voltagem baixa, não revertendo a arritmia

5. Foram choques apropriados, apos detecção de taquicardia ventricular rápida(regular ) na zona de FV, e tentativa de ATP sem sucesso , entretanto semreversão da taquicardia com choques máximos(6x), e reversão espontâneaao final.

Pergunta 2Em relação as terapias na zona de FV podemos

afirmar que :

a) Aumentar drogas antiarrítmicas (amiodarona / carvedilol ) e associar propafenona, para redução de arritmia ventricular ,

b) Reposicionar o eletrodo de choque apenas, e manter as medicações e alta

c) Encaminhar o paciente para simpatectomia torácica após estes primeiros eventos

d) Indicar estudo eletrofisiológico para tentative de ablação endocardica ouepicárdica da TV regular, apesar de rápida ( ablação de substrato )

e) Encaminhar o paciente para avaliaçãode TX cardiaco por não responder ao CDI

Pergunta 3O que fazer nestes casos ?

1. Aumentar drogas antiarrítmicas ( amiodarona / carvedilol ) e associar propafenona, para redução de arritmia ventricular ,

2. Reposicionar o eletrodo de choque apenas, e manter as medicações e alta

3. Encaminhar o paciente para simpatectomia torácica após estes primeiros eventos

4. Indicar estudo eletrofisiológico para tentative de ablaçãoendocardica ou epicárdica da TV regular, apesar de rápida ( ablação de substrato )

5. Encaminhar o paciente para avaliação de TX cardiaco por nãoresponder ao CDI

Pergunta 3O que fazer nestes casos ?

1. Realizado otimização das drogas antiarrítmicas ( amiodarona600mg/ dia) e carvedilol dose máxima tolerada

2. Encaminhado ao EEF , com indução de 2 focos taquicardia ventricular rápida, com ablação epicárdica com sucesso em parede ínfero- lateral de VE

3. Induzido durante o exame fibrilação ventricular com extra-estímulos e reversão com choque de 30 J com sucesso

Conclusão

Caso Clínico

20 de outubro de 2018

Hélio Brito Jr., MD, PhD

Professor Associado da FAMED-UFJF

Chefe do Serviço de Cardiologia do HU-UFJF

Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso no Hospital Monte Sinai, Hospital

do Coração e

Santa Casa de Juiz de Fora, MG

Centro Médico e Hospital Monte Sinai

Santa Casa de Juiz de Fora - MG

Hélio L. Brito Jr., MD, PhD

- Caso Clínico 1 -

X Curso Intensivo de Reciclagem em Arritmia

Clínica, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca.São Paulo, 20 de outubro de 2016.

MEFR, 59 anos, sexo feminino.

QP: “choques no peito” (>30/dia); início 2 meses após implante do CDI.

História prévia:

dispnéia/cansaço CF III NYHA 6 m; + síncopes.

miocardiopatia dilatada isquêmica.

Medicação: losartana 150mg/dia, carvedilol 25mg/dia, espironolactona

25mg/dia, furosemida 80mg/dia, AAS 100mg, sinvastatina 20mg,

amiodarona 200 mg/dia.

ECG basal: DCRE, EVs frequentes.

EcoDopplercardiograma: FE 26%, VE 76/66mm, hipocinesia difusa.

EEF: taquicardia ventricular sustentada.

Implante de CDI DDDCD (Mai/2014, outro Serviço).

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

- Traçado #1 do CDI -

A

V

A

V

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

- Traçado #2 do CDI -

Qual diagnóstico é menos provável?

(Resposta #3)

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

a) Cross-sense de onda P (dupla

contagem, P+QRS) com ativação de

ATP.

b) ATP em átrio com indução de

TA/FLA.

c) TA/FLA + Cross-sense de onda P

(dupla contagem, P+QRS) com

deflagração de terapia de choque

(FV).

d) A sensibilidade e o comando

ventricular estão preservados.

Qual diagnóstico é menos provável?

(Questão #3)

1- Cross-sense de onda P (dupla contagem, P+QRS) com ativação de ATP.

2- ATP em átrio com indução de TA/FLA.

3- TA/FLA + Cross-sense de onda P (dupla contagem, P+QRS) com

deflagração de terapia de choque (FV).

4- A sensibilidade e o comando ventricular estão preservados.

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

- Traçado #1 do CDI -

A

V

A

V

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

- Traçado #2 do CDI -

A

A

V

V

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

- Traçado #3 do CDI -

Qual diagnóstico é mais provável?

(Questão #4)

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

a) A primeira terapia de choque

foi abortada por reversão do

FLA/TA.

b) A segunda terapia de choque

reverteu o FLA/TA.

c) Após a terapia de choque

(40J) persiste o cross-sense

atrial e a dupla contagem.

d) Todos acima são prováveis.

Qual diagnóstico é mais provável?

(Resposta #4)

1- A primeira terapia de choque foi abortada por reversão do FLA/TA.

2- A segunda terapia de choque reverteu o FLA/TA.

3- Após a terapia de choque (40J) persiste o cross-sense atrial e a

dupla contagem.

4- Todos acima são prováveis.

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

Qual o diagnóstico?

(Questão #5)

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

a) Cross-sense atrial.

b) Deslocamento do cabo-eletrodo

atrial.

c) Deslocamento do cabo-eletrodo

ventricular seguido de cross-sense e

dupla contagem.

d) Todos acima.

Qual o diagnóstico?

(Resposta#5)

1- Cross-sense atrial.

2- Deslocamento do cabo-eletrodo atrial.

3- Deslocamento do cabo-eletrodo ventricular seguido de cross-sense

e dupla contagem.

4- Todos acima.

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

PA OAD

- Raio-X Tórax -

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

Raio-X Tórax:

Pré- e Pós-operatórioPA

PA OAD

OAD

OAE

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

Teste de desfibrilação pós-implante de novo CDI multissítio.

OBS: CDI anterior c/98 choques inapropriados, exaustão da bateria (ERI) e deslocamento do

eletrodo ventricular para o AD.

MEFR, 59 anos, sexo feminino

QP: choques no peito (>30/dia), início 2 meses após implante do CDI

The End!

Discussão de Casos Clínicos

Ricardo Alkmim Teixeiraricardo.alkmim@gmail.com

Caso 1

TDS, 62a, feminino

CCC, IC progressive nos últimos 12 meses, atualmente

NYHA III.

Em uso de: Captopril 150mg, Digoxina 0,125mg,

Espironolactona 25mg, Carvedilol 100mg, Furosemida

80mg, Clortalidona 12,5mg.

330ms 230ms

• AE 50mm; VE 75 x 68mm

• FEVE 20% (Simpson)

• PAP 45mmHg

• IMi moderada

ECO

• Hipocinesia difusa

24h-Holter

Sem lesões obstrutivas

Conduta?

a) TRC

b) RM Coração

c) EEF

d) Análise de dissincronia

e) TX

Conduta?

a) TRC

b) RM Coração

c) EEF

d) Análise de dissincronia

e) TX

• Disfunção sistólica biventricular, principalmente VE.

• Dissincronia interventricular [lateral-septo].

• VE 78mm

• FEVE 24%

RM

• Ausência de realce tardio com Gadolineo [s/ fibrose] e viabilidade

miocárdica preservada.

RM

a) TRC-D

b) TRC-P

c) EEF

d) TX

E agora?

a) TRC-D

b) TRC-P

c) EEF

d) TX

E agora?

Gulati A. et al, JAMA 2013;309(9):896-908

All cause mortality

SCD or recovery arrestHF mortality, hospitalization or

heart transplant

CV mortality or heart transplant

Primary Preventions Study Design

Patient Enrolment

Randomization

ICD Group Amiodarone group

3 years follow up

• 1st partial analysis with 367 patients• 2nd partial analysis with 920 patients (if necessary)• 3rd final analysis with 1,645 patients (if necessary)

Clinical and epidemiological dataRisk stratification

Clinical and functional dataEvents

CHAGASICS

Rassis’ Score>10

Primary EndpointAll cause mortality

Martinelli M, et al. Am Heart J 2013.

140ms

175ms

N=352 (poder de 80% - poder de 90% 472)

Study DesignSelected Patients

CRT implant

Group CTR off

Group CRT on

3 years Follow-Up

Comparative Analysis

Clínical and eepidemiological data

Clinical Data and functional events

RESYNCHAGAS

Randomization 1:1

HF FC II/IIIECHO and MRI-LGE

IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas

• 24 anos, feminino

• Miocardiopatia dilatada associada a doença de Beçhet

• Implante de TRC-D há 3 meses, sem melhora

Caso 2

IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas

Diagnóstico ?

a) Perda de captura de VD

b) Perda de captura de VE

c) Fusão ventricular

d) Pseudofusão ventricular

e) Nenhuma das anteriores

Captura normal de VE

Captura normal de VD

IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas

Diagnóstico ?

a) Perda de captura de VD

b) Perda de captura de VE

c) Fusão ventricular

d) Pseudofusão ventricular

e) Nenhuma das anteriores

IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas

Conduta ?

a) Ajuste de intervalo AV

b) Ajuste de intervalo VV guiado pelo ECO

c) Ajuste do sensor de variação de FC

d) Ajuste de frequência básica para 80ppm

e) Considerar não-respondedor e indicar TX

IX Curso de Reciclagem em Arritmias Cardíacas

Conduta ?

a) Ajuste de intervalo AV

b) Ajuste de intervalo VV guiado pelo ECO

c) Ajuste do sensor de variação de FC

d) Ajuste de frequência básica para 80ppm

e) Considerar não-respondedor e indicar TX