View
235
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
Bu ünitede sizlere, karın ağrısı ile başvuran bir
hastada öncelikle ilk müdahale ve hastanın
takibinde dikkatli olunması gereken noktalar
hakkında bilgiler verilecektir.
Karın içi organların hastalıkları halinde karşılaşılan
bazı özel bulgu ve belirtiler de sunulmuştur. Karın
ağrısının tanımı ve karın ağrısı ile karışabilecek
diğer durumlardan da bahsedilmiştir.
Karın Ağrısına Yaklaşım
Karın ağrısı diğer bütün gastrointestinal sistem
şikâyetleri içerisinde en sık olarak cerrahi girişimle
sonuçlanan şikâyettir. Bu nedenle karın ağrısı olan
hasta dikkatle değerlendirilmeli ve gözlem
sürecinin bir cerrahi girişim ile sonuçlanabilme
olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır. Olası bir cerrahi
girişim için şartların uygunluğu veya sevk imkânları
da eş zamanlı olarak gözden geçirilmelidir.
Karın Ağrısının Kaynakları
Hastanın başvurusuna neden olan ağrı, her zaman
karın ve karın içi organlardan kaynaklanmıyor
olabilir. Cilt dokusu, kas dokusu ve karın dışı
nedenler de hasta tarafından “karın ağrısı” olarak
algılanabilirler. İlk başvuruda hikâye dikkatle
dinlenmeli ve karın muayenesi mutlaka karnı örten
giysiler çıkartılarak yapılmalıdır. Karın cildi de iyi
ışık altında gözle görülerek değerlendirilmelidir. Bu
ilk aşamada elde edilebilecek basit bulgular tanıya
ulaşmak için önemli ipuçları verebilecektir.
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Karın ağrıları ağrının kaynağı ve ağrı iletim
yoluna göre 3 sınıfta incelenebilirler:
Gerçek visseral ağrı (sempatik)
Yansıyan ağrı (sempatik+somatik)
Pariyetal ağrı (somatik)
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Gerçek visseral ağrı (sempatik);
Otonomik sinirler ile innerve edilen visseral peritonun
uyarılması sonucu oluşur. Genellikle karın içi organların
distansiyon ve musküler kontraksiyonundan kaynaklanır.
Künt ve hastayı rahatsız edici karakterde bir ağrıdır.
Genellikle iyi lokalize edilemez. Ağrının kaynağı olan
visseral periton boyut değişimi, gerilim, distansiyon,
iskemiye karşı duyarlıdır. Visseral ağrı, etkilenen organla
aynı kökü paylaşan cilt alanlarında derin ağrı olarak da
hissedilebilir.
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Yansıyan ağrı (sempatik+somatik);
Uyarının kaynaklandığı bölgeden uzakta, fakat aynı ya da
komşu nöral segment tarafından innerve edilen bir
bölgede hissedilir (Etkilenen organla aynı spinal
segmentte yer alan dermatom ve myotomda hissedilir).
Yansıyan ağrı, hasta tarafından, viseral ağrıya göre daha
iyi lokalize edilebilir. Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz
ağrısı, dalak rüptüründe hissedilen sol omuz ağrısı ve
renal kolik veya akut apandisitte, testiste hissedilen
ağrılar yansıyan ağrının en güzel örnekleridirler.
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Pariyetal ağrı (somatik);
Pariyetal ağrı (somatik), inflame organın pariyetal peritona
temas etmesi gibi, pariyetal peritonun uyarıldığı durumlarda
hissedilir. Pariyetal periton karın duvarını innerve eden somatik
sinirler tarafından innerve edilir. Pariyetal periton veya mezenter
köklerinden kaynaklanan somatik ağrı, daha keskin, iyi
tanımlanabilen, iyi lokalize edilebilen ve şiddetli bir ağrıdır.
Peritonun infeksiyöz, kimyasal veya diğer inflamatuar olaylarla
irritasyonu sonucu olur ve genellikle peritonitin diğer bulguları
ile birliktedir. Karın ağrısı, pariyetal ağrı karakterinde olduğunda
altta yatan patolojinin cerrahi müdahale gerektirebileceği de
akıldan çıkartılmamalıdır.
KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ
Ağrının çeşitli özellikleri altta yatan
patoloji hakkında çok önemli ipuçları verir.
Bu nedenle sistematik ve ayrıntılı bir
şekilde sorgulanmalıdır. Ağrının
özelliklerini ortaya koyabilmek için ilk
değerlendirmede aşağıdaki sorular
hastaya mutlaka sorulmalı ve cevapları
düzenli bir biçimde not edilmelidir:
• Ağrının başlangıç zamanı ve süresi,
• Ağrının şiddet ve karakteri,
• Lokalizasyonu ve yayılımı,
• Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler,
• Kadınlarda menstruel öykü,
• Gaz ve gaita çıkışı olup olmaması,
• Daha önce benzer ağrı öyküsü,
• Eşlik eden diğer semptomlar,
• Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri.
KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ
Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi
Karın ağrısının başvurudan önceki dönemi de
sorgulanmalıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve ne
kadar zamandır sürdüğü öğrenilmelidir. Ani
başlayan ağrılar, perforasyon veya rüptür
düşündürebilirler.
Örneğin: Abdominal aort anevrizma rüptürü,
peptik ülser perforasyonu gibi tablolarda hasta
kendini iyi hissederken birden, çok şiddetli bir
ağrının ortaya çıktığını ifade eder.
Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi
Yemekten ½-1 saat sonra oluşan ağrı gastrik
ülser, yemekten 2-3 saat sonra veya
yemeklerden önce oluşan ağrı ise duedonal
ülserden kaynaklanıyor olabilir.
Çölyak arkus veya superior mezenterik arterin
tıkayıcı hastalığında oluşan abdominal anjina
yemeği takiben ortaya çıkar ve hasta zamanla
yemek yemekten korkar hale gelir.
Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi
Başladıktan kısa süre içinde şiddetlenen
ağrılarda, akut apandisit, akut divertikülit
veya akut pankreatit gibi inflamatuar
patolojilerin yanı sıra mezenter iskemi gibi
iskemik bir olay veya kolik sendromları
hatırlanmalıdır.
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Kolik tarzında ağrı, periodlar halinde gelen şiddetli ve
keskin bir ağrıdır. Ağrının azaldığı veya tamamen
kaybolduğu dönemler vardır ve bu kolik ağrının en
karakteristik özelliklerindendir. İçi boş organlardaki
mekanik tıkanıklığı aşmak için artan düz kas
kontraksiyonları kolik tarzında ağrıya neden olur. Ağrı
intervalleri tıkanıklığın yeri hakkında fikir verebilir.
Olay komplike hale gelirse (perforasyon veya iskemi)
ağrı devamlı bir karakter kazanacaktır.
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Üriner sistem kaynaklı renal kolik ve safra
yolları kaynaklı biliyer kolik, bu ağrı türünün
örnekleridir. Ancak istisna olarak bilier kolik
kimi zaman sürekli ağrı karakterinde
karşımıza çıkabilir.
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Enfeksiyöz ve inflamatuvar patolojilerde
ağrı süreklidir, kaybolmaz. Olayın ilerlemesiyle
şiddeti gittikçe artar. Rüptür nedeni ile ortaya
çıkan ağrılar ise daha ani, şiddetli ve yırtıcı
tarzdadırlar.
• Peptik ülser aktivasyonu: Yanıcı.
• Peptik ülser perforasyonu: Bıçak saplanır gibi ani ve şiddetli.
• Aort anevrizma rüptürü: Yırtıcı.
• Kolik ağrılar: Kıvrandırıcı.
• Pankreatit, pyelonefrit gibi inflamatuar durumlar: Künt.
• İntestinal obstrüksyonlar: Karında dolanan kramplar.
• Uykudan uyandıran / uyumaya engel olan ağrı: Şiddetli ağrı.
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Ağrının Lokalizasyonu ve Yayılımı
Hastanın şikâyetçi olduğu ağrının
lokalizasyonu ve yayılımı hakkında verdiği
bilgiler de tanıya ulaşmada yol gösterecektir.
Ancak hiçbir bulgunun tanı açısından tek
başına yeterli olmayacağı akıldan
çıkartılmamalıdır.
Ağrıyı Arttıran ve Azaltan Faktörler
Ağrı şikâyetini artıran ve azaltan bütün faktörler
sorgulanmalıdır. Peritonitli hastalar hareket etmeyi
sevmezler, öksürmek ve hareket etmekle ağrıları
artar. Kolelitiazis tablolarında hasta ağrının özellikle
yağlı yemekleri takiben arttığından bahsedebilir.
Peptik ülser varlığında, kızartmalar, acılı-baharatlı
yiyecekler ağrıyı arttırırlar. Öne eğilmekle azalan
bir karın ağrısı ise hastada pankreatit tablosunun
ön planda olabileceğini düşündürür.
Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması
Karın ağrısının gebelik ve buna bağlı komplikasyonlar
nedeniyle ortaya çıkmış olabileceği de akla
getirilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık tablosunda
ağrı menstruel siklusun başında ortaya çıkar ve
genital akıntı ile birliktedir. Mittelschmetz ağrısı ise
menstruel siklusun ortalarında ovulasyona denk
gelen dönemde görülebilir. Ayda bir sürekli olarak
görülen karın ağrısı endometriozise veya benzer bir
jinekolojik probleme bağlı olabilir.
Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması
Ani başlayan ve şiddetli ağrılarda ektopik gebelik
rüptürü, over kist rüptürü veya over torsiyonu da göz
ardı edilmemelidir. Kadın hastalarda radyolojik tetkik
istemeden gebelik mutlaka sorgulanmalı,
görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerektiğinde
ise gebe hastalar, olası riskler açısından mutlaka
bilgilendirilmelidir. Onamın yazılı olarak belgelenmesi
de yerinde olacaktır.
Gaz ve Gaita Çıkışı Olup Olmaması
Gaz ve gaita çıkışının sorgulanması,
barsak hareketlerini arttıran ve azaltan
nedenler ve gastro intestinal pasajın
değerlendirilmesini sağlayacaktır.
Daha Önce Benzer Ağrı Öyküsü
Hastada ağrıya neden olan patolojinin
var olan bir rahatsızlığın tekrarı ya da
ilerlemiş hali olabileceği de göz ardı
edilmemelidir. Daha önceki tablonun nasıl
seyrettiği ve hangi tedaviden fayda gördüğü
de son derece önemli bilgilerdir.
Eşlik Eden Semptomlar
Ateş, disüri, hematüri gibi üriner sisteme ait
semptomlar, iştahsızlık, bulantı, kusma, diare,
melena ya da hematokezya, dispne göğüs ağrısı,
kardiyak şikâyetler, hıçkırık, senkop ve benzeri
semptomlar sorgulanmalıdır.
Hastaya “karın ağrısı dışında herhangi bir şikâyetiniz
var mı ?” sorusu mutlaka sorulmalıdır. İlk başta
mevcut karın ağrısı ile ilgisiz gibi görünen şikâyetler
de mutlaka dikkate alınmalı ve yazılı olarak kayıt
altına alınmalıdır.
Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri
Hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanıp
ifade edilse de şikâyetlerin karın içi organlardan başka bir kaynağı olabileceği de akıldan çıkartılmamalıdır.
Kardiyopulmoner hastalıklar, bazı kan hastalıkları, nörojenik nedenler, genital hastalıklar, üriner sistem hastalıkları, vasküler sistem hastalıkları, metabolik bozukluklar, çeşitli toksinler, ve karın duvarına ait nedenler de karın ağrısına neden olabilirler. Tüm organik patolojiler gözden geçirilerek dışlandıktan sonra şikâyetlerin psikojenik nedenlerden de kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Gelişen teknoloji, karın ağrılarında doğru tanıya
ulaşabilmek için sayısız olanaklar sunmuştur.
Ancak, anamnez ve fizik muayene halen önemini
korumaktadır. Sadece dikkatli bir anamnez % 70
oranında tanıya ulaşabilmemizi sağlarken, takip
eden iyi bir fizik muayene ile bu oran % 90’a
çıkabilmektedir.
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Maliyeti yüksek testler aslında yalnızca anamnez ve
fizik muayene bulgularımızı desteklemek için bize
yardımcı olmaktadırlar. Hastaya ilk başvurusunda
uygun bir damar yolu açılarak sıvı tedavisine
başlanması, oral gıda ve sıvı alımının tanı netleşene
kadar durdurulması yerinde bir yaklaşımdır. Bütün
uygulamalar ve tedaviler mutlaka yazılı olarak
kaydedilmelidir.
Anamnezde sorulması gerekenler:
Karın ağrısı ile başvuran hastaya ağrısı hakkında
anamnezde sorulması gereken başlıca sorular aşağıda
maddeler halinde verilmiştir:
• Ağrının lokalizasyonu ve zaman içerisindeki değişiklikler,
• Ağrının karakteri ve zaman içerisindeki değişiklikler,
• Ağrının şiddeti ve zaman içerisindeki değişiklikler,
• Ağrının başlangıç zamanı, devam süresi,
• Ağrının yayılımı,
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Anamnezde sorulması gerekenler:
• Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler,
• Zaman içerisinde ağrıda görülen her türlü değişiklik,
• Ağrıya eşlik eden bütün diğer semptomlar,
• Önceki karın içi operasyon hikâyesi,
• Benzer öykü varlığı,
• Travma öyküsü,
• Meslek,
• Alkol alımı,
• Kullanılan ilaçlar,
• Hipertansiyon, atriyel fibrilasyon, vasküler hastalıklar, kalp hastalıkları
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Anamnezde elde edilen bilgiler mutlaka saati
belirtilerek yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.
Anamnezi alan sağlık personelinin adı mutlaka
kaydedilmelidir. Zaman içerisinde ortaya çıkabilecek
değişiklikler de dikkatle izlenmeli ve saatiyle not
edilmelidir.
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
Karın ağrısı olan hastada sadece karın muayenesi değil
tam bir fizik muayene yapılarak muayene bulguları
birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde de olduğu gibi
yine elde edilen bulgular mutlaka muayene saati ve
muayene yapanın adı ile birlikte yazılı olarak kayıt
altına alınmalıdır. Fizik muayene belli aralıklar ile
tekrarlanarak bulgularda değişiklik olup olmadığı da
yazılı notlara eklenmelidir.
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
Rutin sistemik bir fizik muayenenin yanı sıra karın
ağrılı hastalarda özellikle dikkat edilmesi gereken
noktalar aşağıda maddeler halinde belirtilmiştir.
1.Sistemik Muayenede:
• Solunum sayısı,
• Kan basıncı + ortostatik bulgular,
• Ateş,
• Nabız sayısı.
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
2.Karın Muayenesinde:
• İnspeksiyon,
• Oskültasyon,
• Perküsyon,
• Palpasyon ve Rektal Tuşe.*
(*) Karın ağrısı olan hastada rektal tuşe mutlaka yapılmalı, aksi halde muayenenin tıbben eksik kalacağı unutulmamalıdır.
3.Diğer özel muayene bulguları
Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri
Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine
başvurmadan ve hangi parametrelerin
değerlendirilmesi gerektiğine karar vermeden önce
anamnez ve fizik muayene bulguları dikkatle
değerlendirilmelidir.
Bu noktadan sonra yol gösterebilecek temel
laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri maddeler
halinde verilmiştir:
Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri
• Tam kan sayımı: Öncelikle beyaz küre sayısı, hemoglobin
değerleri trombosit değerleri değerlendirilmelidir. Karın ağrılı
hastada seri ölçümler olası değişiklikleri gözleyebilmek
açısından daha değerlidir.
• Rutin biyokimya: Elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek
fonksiyon testleri öncelikle değerlendirilmelidir. Düşünülen
spesifik tanıya yönelik olarak amilaz, β-HcG ve benzeri
parametreler de değerlendirilebilir.
• Düz filmler (Direkt X-ray Grafiler): İleus veya perforasyon
düşünülen bazı özel klinik tablolarda diğerlerinden daha faydalı
olacaktır.
Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri
• Bilgisayarlı Tomografi (BT)
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
• Elektrokardiyografi (EKG) ve Ön arka Direkt Akciğer Grafisi
(PA. AC. Grafisi): Miyokard enfarktüsü, perikardiyal tamponad,
perikardit, alt lob pnömonileri ve benzeri intratorasik
patolojileri dışlayabilmek, diyafram patolojilerini ve diyafram
altı serbest hava varlığını değerlendirebilmek için mutlaka
yararlanılmalıdır.
Tanısal Açıdan Riskli Hastalar
Karın ağrısı olan hastalar değerlendirilirken anamnez,
fizik muayene, laboratuvar ve de görüntüleme
yöntemleri açısından bazı hasta gruplarının rutinden
farklı ele alınması gerektiğini unutmamak gerekir.
Aşağıda maddeler halinde gruplanmaya çalışılan bu
hastalar alışılagelmişin dışında şikâyet, bulgu ve
belirtiler ile tanı koymaya çalışanı ciddi biçimde
yanıltabilirler.
Tanısal Açıdan Riskli Hastalar
• Yaşlılar,
• Çocuklar,
• Gebeler,
• Diyabetik hastalar,
• Psikotik hastalar,
• Reproduktif bayanlar,
• İmmun supresif hastalar,
• Akut alkol / ilaç alımı hikâyesi olan hastalar.
Geçersiz Mazeretler
Karın ağrısı olan hastalar değerlendirirken yanılma
olasılığımızın yüksek olduğu noktaları önceden bilmek
bize fayda sağlayacaktır.
• Ağrı lokalizasyonu, her zaman altta yatan patoloji ile
uyumlu olmayabilir. Ağrı başka bir yerde ortaya
çıkabilir ya da yayılıp, yansıyabilir.
• Hemogram değerleri bazı hastalarda tamamen
normal sınırlar içerisinde yer alabilir.
Örneğin apandisitte % 10-60 normal olabilir. Tanısal açıdan riskli olarak belirtilen diğer hasta gruplarında da bu olasılık akılda tutulmalıdır.
Geçersiz Mazeretler
• Hasta gebe olamayacağını düşünebilir ya da bu
durumu saklayabilir. Bu nedenle gebelik hikâyesini
hastanın rahat cevap verebileceği bir ortamda
sorgulamak çok daha doğrudur.
• “İdrar yolu enfeksiyonu gibi görünüyordu” gibi yanlış
algılara saplanılmamalıdır. Karın ağrısına neden olan
patolojiye bazı klinik tablolara benzetmeye çalışarak
tanı koymaya çalışılmamalıdır.
• “Hasta iyileştiğini söyledi” gibi mazeretlerin her
zaman geçersiz olduğu akılda tutulmalıdır.
Öneriler
Karın ağrısı ile başvuran hastaları takip ederken bazı
temel noktaları akılda tutmak yerinde olacaktır:
• Hastayı değerlendirirken ve evine gönderirken aceleci davranmayın.
• Tanı net değilse mümkünse hastayı 8-12 saat izleyin veya kontrole çağırın.
• Hastayı aynı doktorun düzenli aralıklarla muayene etmesi en doğru yaklaşımdır.
• Hastayı bir kez muayene etmek ve bir kez hemogram değerlendirmek doğru değildir.
• Muayene ve laboratuvar bulgularınızı saati ile birlikte kayıt altına alın.
Öneriler
• Hastayı danışmaktan çekinmeyin.
• Riskli hasta gruplarına dikkat edin.
• Ekstra-abdominal nedenleri mutlaka gözden geçirin.
• Hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli olmayacağını unutmayın.
• Hastayı görmeden ya da muayene etmeden fikir yürütmeyin.
• Hasta iyileşmeye başladığında hemen sevinmeyin.
• Mutlaka anal - rektal muayene yapın.
Karın ağrısında ağrı kesici kullanımının yeri nedir?
Günümüzde doğru tanıya ulaşabilmek için ağrının
takip edilmesinin yanı sıra teknolojinin sağladığı birçok
avantajdan da faydalanmaktayız. Ancak yine de
anamnez ve fizik muayenenin tanıya ulaşmadaki
önemli yeri göz ardı edilmemelidir.
Bu nedenle tanı kesinleşip tedavi belirlenmeden ağrı
kesici kullanımında yine de tedbirli olunmalıdır
Recommended