View
234
Download
13
Category
Preview:
Citation preview
Doc. dr. sc. Tatjana Šimurina, prim. dr. med.
Opća bolnica Zadar
Medicinski fakultet Sveučilišta u Osijeku
Sveučilište u Zadru
17. Poslijediplomski tečaj I. kategorije
MINIMALNO INVAZIVNE TEHNIKE U LIJEČENJU KRONIČNE BOLI
Biograd n/m 17.listopada. 2015.
Lokalni anestetici (LA) su tvari koje privremeno prekidaju prijenos ţivčanog podraţaja u odreĎenom području tijela bez utjecaja na svijest bolesnika
Proces je reverzibilan i dolazi do potpunog oporavka fiziološke funkcije ţivca
LA djeluju na sva tkiva ali imaju poseban afinitet za ţivčano tkivo
o Djeluju na bilo koji dio ţivčanog sustava i na sve vrste ţivčanih
vlakana
o Smanjuju osjet boli i nocicepciju:
◦ koţe (topikalna anestezija),
◦ tkiva (infiltracijska anestezija),
◦ regionalnih struktura (regionalna anestezija)
Prokain Tetrakain Kloroprokain
Kokain
Dibukain
Lidokain Mepivakain
Prilokain
Bupivakain
Etidokain
Ropivakain
Levobupivakain
1884 1905 1932 1933 1948 1955 1956 1960 1963 1971 1997 1999
Središnji lanac (Esterska ili amidna veza)
Kvarterni amin
( Hidrofilan )
Aromatski prsten
( Lipofilan )
Kvarterni amin Tercijarni amin
Jednadţba ravnoteţe izmeĎu slobodne baze i kationske forme za lidokain. Ravnoteţa izmeĎu koncentracija dviju formi odreĎena je količinom H+ iona
Dotok LA u Na+ kanal. Nenaponske molekule prolaze lipidnuţivčanu ovojnicu i stupaju u interakciju sa
Na+ kanalom kroz unutrašnjost aksoleme.
U aksoplazmi se stvaraju ionizirane forme LA koje pristupaju specifičnom receptoru kroz unutarnji otvor Na+ kanala
Slobodna
baza
Kationska
forma Aksoplazma
Epineurij
Ionski protok Na i K kroz aksolemupreko specifičnih kanala i rezultirajućiţivčani akcijski potencijal
LA imaju afinitet za otvorene i inaktivne Na+ kanale
INAKTIVAN
ZATVOREN OTVOREN
Repolarizacija
Kanal zatvoren,
u mirovanju
Depolarizacija
Aktivna Na-K
crpka i ponovo
uspostava ionske
ravnoteţe
Aksoplazma
Carpenter&Mackey. Local Anesthetics, In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds), Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
1989, pp 371-403
Membrana
Izvanstanično
Unutarstanično
α podjedinica
Inner ring of “selectivity filter“
Unutarstanično
Izvan stanice
Local anesthetic potency general X
Stereoselectivity selected
“Gat
ing
char
ges
”
Domena 4
A
B
C
Vodena pora
(Na kanal)
Berde &Strichartz. Local anesthetics.In RD Miller et al., eds., Miller's Anesthesia, 7th ed. Philadelphia:Churchill Livingstone, 2010, pp. 913-39
Lou L, Sabar R, Kaye A: Local Anesthetics, In: Raj P (ed), Textbook of Regional Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2002, pp 177-213
Trans-
membranski
segmenti
α podjedinicaβ1podjedinica β2podjedinica
Membrana
Inaktivacija
(a) Postranični pogled (b) Pogled odozgo
Payandeh J et al. Nature 2011;475:353-8
Lirk P et al. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:575-85.
1. Inhibicija utoka Na+ lokalnim anestetikom posredovana je kalcijem
2. Ekspanzija membranskog volumena
3. Lokalnim anestetikom posredovana promjena površinskog napona na aksolemi
4. Interakcija lokalnog anestetika sa specifičnim receptorom u staničnoj membrani
Aksoplazma
Aksolema
Vrsta
vlakna
Podvrsta
vlakna
Mijelin Promjer
(μm)
Brzina
provoĎenja
(m/s)
Smještaj Funkcija Osjetljiv
na
blokadu
A α + 6-22 30-120 Eferentne niti
prema mišićima
Motorička ++
β + 6-22 30-120 Aferentne prema
koţi i zglobovima
Taktilna,
propriocepcija++
γ + 3-6 15-35 Eferentne za
mišićna vretena
Mišićni tonus ++++
δ + 1-4 5-25 Aferentni
senzorni ţivci
Bol, hladnoća,
dodir+++
B + <3 3-15 Preganglijska
simpatička
Različite
autonomne
funkcije
++
C sC - 0.3-1.3 0.7-1.3 Postganglijska
simpatička
Različite
autonomne
funkcije
++
dC - 0.4-1.2 0.1-2.0 Aferentni
senzorni ţivci
Različite
autonomne
funkcije, bol,
toplina, dodir
+
pKa (pH pojedinog lokalnog anestetika kod kojeg su
koncentracije ionizirane i neionizirane frakcije u otopini
jednake; pH=pKa + log baze/kation )
Topljivost u lipidima
Vezivanje na bjelančevine
Vazodilatatorna aktivnost
pKa pojedinih lokalnih anestetika i udio (%) slobodne baze pri različitom pH tjelesnih tekućina
Frakcija kationske forme lokalnog anestetika kod pH 7,4 vodene otopine kao funkcija pKa
KLOROPROKAIN
BUPIVAKAIN
LIDOKAIN
UDIO (%) SLOBODNE BAZE LOKALNI
ANESTETIK
%ka
tio
nsk
e fo
rme
kod
Što je veća topljivost lokalnog anestetika u
lipidima brže prolazi kroz ţivčanu membranu i ima
snažniji učinak
Primjer: bupivakain i etidokain imaju jače i dulje
anestetičko djelovanje od mepivakaina i lidokaina
jer su topljiviji u lipidima i jače se veţu na
bjelančevine plazme
Vezanje LA na tkivne i bjelančevine plazme (65-90%,
α-1-kiseli glikoprotein AAG i albumin)
Veći afinitet za bjelančevine plazme označava dulje
anestetičko djelovanje, niţi toksični potencijal i veći
terapijski indeks
VEZANJE LOKALNIH ANESTETIKA NA BJELANČEVINE PLAZME
SLABO OSREDNJE DOBRO
Prokain Mepivakain Bupivakain
Kloroprokain Lidokain Ropivakain
Prilokain Tetrakain
Etidokain
LA su vazodilatatori [vazokonstrikcija: kokain,
ropivakain*]
Vazodilatatorna aktivnost LA smanjuje jakost i trajanje
anestetičkog djelovanja
Primjer: Lidokain in vitro ima veću anestetičku moć od
mepivakaina ali in vivo ne djeluje jače, te djeluje kraće
nego mepivakain
*Timponi CF et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:518–20.
Kokain
Benzokain
Prokain
Tetrakain
Kloroprokain
Lidokain
Etidokain
Mepivakain
Prilokain
Bupivakain
Levobupivakain
Ropivakain
Hidroliza u plazmi-
psudokolinesteraza
Dosta nestabilni u otopini
Para-aminobenzoična
kiselina (PABA) je
metabolit hidrolitičke
razgradnje
PABA odgovorna za
većinu alergijskih reakcija
Enzimatska razgradnja
u jetri
Izrazito stabilni u otopini
Ne razgraĎuju se do
PABA-e
Alergije su rijetka
pojava
kloroprokain
prokain
tetrakain
benzokain
kokain
etidokain
lidokain
mepivakain
bupivakain
prilokain
ropivakain
levobupivakain
o Stereoizomerizam je moguć ako
molekula lokalnog anestetika sadrţi
asimetrični ugljikov atom, C*
o Poznati su stereoizomeri:
etidokaina,
mepivakaina,
bupivakaina,
prilokaina,
ropivakaina
o Klinička primjena S izomera lokalnih
anestetika u usporedbi s R formama
pruţa manju toksičnost i dulje trajanje
anestezije.
LOKALNI ANESTETIK TRAJANJE
ANESTETIČKOG
DJELOVANJA
S oblik vs Racemat
POTENCIJAL ZA
TOKSIČNOST
S oblik vs Racemat
Etidokain Jednako Jednak
Mepivakain S oblik > Racemat Jednak
Bupivakain S oblik > Racemat S oblik < Racemat
Ropivakain S oblik > Racemat S oblik < Racemat
1. Udaljenost mjesta injiciranja i ţivčanog tkiva
2. Optok anestetika oko ţivčanog tkiva
3. Difuzija kroz tkivne barijere i u ţivčano tkivo
4. Vezivanje anestetika na okolno neţivčano tkivo
5. Apsorpcija lijeka u vaskularni i limfni sustav
BH+ ↔ B + H
+
Neuralna blokada
aksona
Krvotok
Nespecifično
tkivno vezivanje
Sistemska
tkiva
Metabolizam
Izlučivanje
Anestetik
Čimbenici distribucije LA
Koža
1. Acidifikacija dovodi do smanjenja slobodnih
baza
2. Ţivčana ekscitabilnost
3. Povećana vaskularizacija i apsorpcija
ESTERI
AMIDI
pKa % NEIONIZIRANIH
(pH7,4)
RELATIVNA
POTENCIJA
MAX DOZA (mg)
NE EPINEFRIN DA
TRAJANJE (min)
NE EPINEFRIN DA
Prokain 8,9 3 1 500 600 20-30 30-45
Kloroprokain 8,7 5 2 800 1000 15-30 30
Tetrakain 8,5 7 8
Lidokain 7,9 24 2 300 500 30-60 120
Mepivakain 7,6 39 2 300 500 45-90 120
Prilokain 7,9 24 2 350 550 30-90 120
Bupivakain 8,1 17 8 175 200 120-240 180-240
Levobupivakain
Ropivakain 8,1 17 6 200 250 120-240 180-240
Izravna injekcija LA u tkivo bez obzira na tijek ţivaca u koţi, infiltracija koţe i dubljih struktura ( pr. 0,5 % bupivakain intraperitonealno1)
INDIKACIJE: uklanjanje boli za dijagnostičke i terapijske postupke pr. fibromialgije - miofascijalne trigger točke2, sindrom bolnih leĎa –injekcija paraspinoznih mišića, sindrom karpalnog kanala, kokcigodinija3
PREDNOST: očuvane normalne tjelesne funkcije, smanjen trošak liječenja, prikladna alternativa općoj anesteziji kod mikrolaparoskopije
NEDOSTATAK: velika količina LA za anesteziju relativno malih površina Najčešće korišteni LA: lidokain 0,5-1%, do 4,5 mg/kg
prokain 0,5-1%, od 7 mg/kg i bupivakain 0,125%-0,25%, do 2 mg/kg
Adjuvans epinefrin: produljuje blokadu i smanjuje vršnu koncentraciju LA u krvi (nedostatak: opasnost gangrene, nepoţeljna adrenergičkastimulacija)
Bupivakain u mikrokapsulama prolongira analgeziju nakon subkutaneinfiltracije4
1Mraovic B. et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 193-1 96 2Practice Guidelines for Chronic Pain Management. Anesthesiology 2010; 112:1–13 Patijn J et al. Pain Practice 2010; 10:554-9.4Pedersen JL iet al. Anesth Analg 2004; 99:912-8
INDIKACIJE kod raznih bolnih i upalnih stanja:
upala periartikularnih struktura, upale tetiva, sklerozirajući tenosinovitis,
sindrom karpalnog kanala, sindrom uklještenja ramena, sindrom
“smrznutog” ramena, epikondilitis, fasciitis, bolna peta, “low back pain”,
kokcigodinija, ganglion ciste, neurom, reumatoidni čvorići …
Najčešći kortikosteroidi: Metilprednizolon (Depo-Medrol) ili
“koktel”= lidokain + kortikosteroidi srednje dugog djelovanja
triamkinolon (Kenalog) i dugog djelovanja (deksametazon)
Perineuralna primjena deksametazona s LA prolongira blok brahijalnog
plexusa dok utjecaj sistemske primjene još treba istraţiti*
NUSPOJAVE: infekcije, subkutana atrofija, nekroza masnog tkiva,
depigmentacija koţe, krvarenje, ruptura tetive, jatrogeno oštećenje
ţivca *Choi S. et al. BJA 2014; 112: 427-39
Evans CH et al. Nat Rev Rheumatol. 2014; 10(1): 11–22. doi:10.1038/nrrheum.2013.159
PREDNOSTI intraartikularne (IA) terapije:
o povećana bioraspoloţivost
o reducirano sistemsko djelovanje lijeka
o terapijsko djelovanje na ciljnom mjestu
o smanjeni troškovi liječenja
• Topljivi ljekovi u obliku malih molekula
izlaze iz zgloba brzo kapilarnim a
makromolekule limfnim putom
• Strategije za odrţavanje terapijskih
koncentracija dulje vrijeme:
o ponovljene injekcije (komplikacije!)
o depo formulacije
•Hijaluronat, kortikosteroidi i LA čine
glavninu IA injekcija
Češći IA primjenjivani LA: lidokain, bupivakain, ropivakain
INDIKACIJE: terapija artralgije i utvrĎivanje izvorišta boli1
pr. dijagnostičke i terapijske blokade (LA+kortikosteroid) kod LS
fasetnog sindroma), namještanje iščašenog zgloba2
NUSPOJAVE: nenamjerna intravaskularna aplikacija moţe dovesti do
neuroloških i kardijalnih simptoma, miotoksičnost (bupivakain),
hondroliza in vitro3,4 i in vivo5,6 (levobupivakain4, bupivakain3,5,6,
lidokain, ropivakain), dodatak epinefrina treba izbjeći kad je
adrenergička stimulacija nepoţeljna
KONTRAINDIKACIJE: hipersenzitivna reakcija na LA, sepsa i
koagulopatija
1Chitre AR et al. J Bone Joint Surg 2007;89-B:166-8 2Aronson PL, Mistry RD. Pediatr Emer Care 2014;358-62.3Chu Cr at al. Arthroscopy 2006; 22:693-994Cobo-Molinos J et al. Eur J Anaesthesiol 2014;31:635-9.5Bailie DS, Ellenbecker TS. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(5):742-7.6Busfield BT, Romero DM. Arthroscopy 2009;25:647-652
INDIKACIJE1: sinovitis, burzitis, OA (osteoartritis,poboljšanje funkcije kuka do 12
tjedana2 i koljena do 4 tjedna3), RA (reumatoidni), urični artritis, juvenilni kronični
artritis, sindrom bolnih leĎa …
Češći IA kortikosteroidi: metilprednizolon acetat (Solu-Medrol), triamkinolon
acetonid (Kenalog), triamkinolon hexacetonid (Aristospan), betametazon acetat
(Betaject), deksametazon (Decaject).
NUSPOJAVE: infekcije, septički artritis i avaskularna nekroza zgloba,
hondrocitna toksičnost LA i kortikosteroida (lidokain s metilprednizolonom
potencira hondrolizu4 dok deksametazon ne pokazuje hondrocitnu toksičnost 5 ),
lokalna upala >24h po injekciji, dekoloracija koţe, inhibicija okoštavanja, tkivna
atrofija, porast ŠUK-a i rizik adrenalne krize, embolusi mikrokristalima iz
pripravka i neurotoksičnost preservativa
Kontraindikacije: bakterijemija, lokalna i IA infekcija, IA frakture, nestabilnost
zglobova, nekontrolirani DM, koagulopatije
1Caldwell JR. Drugs 1996;52:507-14 2Chandrasekaran S et al. J Hip Preserv Surg 2005; 0:1-11
3Godwin M, Dawes M. Can Fam Physician 2004;50:241-8 4Seshadri V et al. Arthroscopy. 2009;25:337-47
5 Stueber T et al. Eur J Anaesthesiol 2014;31:640-5
Monoterapijski pristup – NSAID ili LA (bupivakain) ili
opijati (morfin)
Multimodalna analgezija (kombinacija 2-3 lijeka
različite klase) - LA, NSAID, opioidi, klonidin, steroidi
Uspijeh liječenja ovisi o ispravnosti dijagnoze,
korektnom izvoĎenju procedure i najpovoljnijem izboru
farmakološkog sredstva - “Kome, kako i što injicirati?”
Specifični podtipovi blokatora Na kanala (TRPV1 antagonisti)1,2
Primjena novih LA (fenilkarbamatni spojevi)3
Multimodalna analgezija za IA primjenu i infiltracijske tehnike:
Analgetsko-protuupalna kombinacija dosadašnjih pripravaka Novije liposomalne formulacije LA i depo lipidne formulacije
kortikosteroida
Primjena UZV za IA injekciju i tanke kanile s tupim vrhom za bezbolnu infiltraciju kroz točkastu punkciju na koţi4 povećavaju sigurnost i zadovoljstvo bolesnika.
1Wong GY, Gavva NR. Brain Res Rev 2009; 60:267–77. 2Chang DS et al. Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:379–973Vegh V et al Curr Opin Anesthesiol 2006; 19:509-15.4http://links.lww.com/PRS/B99
Hvala na pažnji !
Recommended