Doç.Dr. Sinan Sarı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk...

Doç.Dr. Sinan SarıGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

Bilirübinmetabolizması

6 Kasım 20152

Konjugebilirübin

ÜrobilinojenÜrobilinSterkobilin

Konjugebilirübin

Bilirübin

UDP glukroniltransferaz

Enterohepatikdolaşım

Hemoglobin

Biliverdin

Bilirübin

Bilirübin-Albümin

Dışkı ileatılım

RES

59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Safra tuzları41%

Fosfolipid17%

Kolesterol3%

Protein7%

Elektrolit31%

Bilirübin1%

Direk bilirübinemi

6 Kasım 20153

JPGN 2004;39:115-128

59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Direk bilirübin Total bilirübin* %20 DİREK

BİLİRÜBİNEMİ

Kolestazın biyokimyasal bulgusudur

İndirekbilirübin

(Unkonjuge)

Direk bilirübin

(Konjuge + Delta

bilirübin)

Total bilirübin

KOLESTAZ

6 Kasım 20154 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Safra kanalı

Safra kanalikülü

Hering kanalıKolanjiosit

HA

PV

Santral ven

Sinüzoid

Hepatosit

Dissearalığı

Safra üretiminde azalma (hepatoselüler hasar)

Kanaliküler membrandatransport sorunları

Safra akımında azalma

Safra ile atılan bilirübin, safra asitleri, kolesterol ve diğer maddelerin birikimi

KOLESTAZ

Retansiyon/Regürjitasyon

Safra asidi

Kolesterol

Bilirübin

Bakır

Nöromuskuler dejenerasyon

Hipoprotrombinemi

Metabolik kemik hastalığı

Gece körlüğüA

Bağırsağa safra salgısında azalma

Lümende azalmış safra asidi

Kalsiyum eksikliği

Yağda eriyen vitamin eksikliği

Malabsorpsiyon

MalnütrisyonBüyüme geriliği

Son dönem karaciğer hastalığı

Portal hipertansiyon(asit vb.)

Progresif biliyer siroz

Sarılık

Ksantomlar

Hepatotoksisite (?)

Kaşıntı

Hepatotoksisite

D

E

K

İshal

Bebeklerde direk bilirübinemi nedenleri

Biliyer hastalıklar

•EKSTRAHEPATİK•Biliyer atrezi•Koledok kisti•Koyulaşmış safra•Safra duktus perforasyonu•Dışarıdan bası•İNTRAHEPATİK•İntrahepatik safra yolları azlığı•Caroli hastalığı – sendromu•Konjenital hepatik fibrozis•Neonatal sklerozan kolanjit

Safra transport bozuklukları

•PFIK (1,2,3)•BRIK•Dubin-Johnson sendromu•Rotor sendromu

Enfeksiyonlar•TORCH-S•Adenovirus•Enterovirus•EBV•Parvovirus B19•HIV•Bakteriyel sepsis•Ürosepsis

Metabolik hastalıklar

Endokrinolojik hastalıklar•Hipotiroidizm•Panhipopituitarizm / Septooptik Displaziİmmunolojik hastalıklar

•Gestasyonel alloimmun karaciğer hast. (Neonatal hemakromatozis)

•Neonatal lupus eritematozusGenetik

•Trizomiler•Arthrogrypozis•MVID

Hematolojik-Onkolojik

•Histiyostozis X•Hemafagositik sendrom•Konjenital lösemi

Toksik

Vasküler

İdiyopatik neonatal hepatit

•TPN•İlaçlar

•Portosistemik şantlar•Multiple hemanjiyom•Kalp yetmezliği•Şok

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ6

•Kistik fibrozis•Alfa-1 antitripsin eksikliği•CH: Galaktozemi, Fruktozemi, tip IV glikojen depo•LİPİD: Niemann-Pick tip C, Gaucher, Wolman•AA: Tirozinemi, mevolanat kinaz eks.•Üre siklus bozuklukları: Sitrin eksikliği•Safra asit metabolizma bozuklukları•Konjenital glikolizasyon defektleri•Peroksizomal hastalıklar•Mitokondrial hastalıklar

Direk bilirübinemi

❉1/2500

❉Kolestazı erken tanımak

❉Nedeni bulmak

❉Başarılı tedavi

❉İYİ PROGNOZ

6 Kasım 20157

❉Geç danışım (en az %50)

❉Yetersiz bebek izlemi

❉Geç izlem

❉Farkındalık az

❉Bebekler sağlıklı, iyi kilo alıyor

Uzamış sarılıklarda (>14 gün) mutlaka bilirübin fraksiyonları bakılmalı*

Erken tanı=Erken tedavi=Düşük komplikasyon

59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Öykü

❉Sarılığın başlangıç zamanı ve süresi

❉Akolik dışkı

❉İdrarda koyulaşma

❉Dışkı rengi kartları

❉Beslenme: oral alımı; AS, mama, diyette fruktoz; emmeme, beslenme intoleransı; kusma; kilo alımı

❉İshal

❉Huzursuzluk

❉Letarji

❉Nöbet öyküsü

❉Kanama

❉Maternal hastalık, perinatal öykü

❉Gebelik kolestazı

❉Doğum öyküsü, doğum ağırlığı

❉ABO, Rh uygunsuzluğu

❉Pozitif aile öyküsü

❉Akrabalık

6 Kasım 20158 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Fizik inceleme

❉Genel durumun değerlendirilmesi: letarji, huzursuzluk vb.

❉Antropometrik ölçümler

❉Nedene ilişkin bulgular✼Mikrosefali

✼Dismorfik bulgular

✼Üfürüm, siyanoz

✼Katarakt: metabolik hastalık, konjenital enfeksiyonlar

✼Hepatomegali

✼Splenomegali

✼Peteşi, purpura, veziküler döküntüler (HSV)

6 Kasım 20159 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Fizik inceleme

❉Komplikasyonlara ait bulgular✼Koagulopati

✼Portal hipertansiyon

✼Trombositopeni

✼Kilo alımında azlık

❉Karaciğer yetmezliğinin bulguları✼Ödem, asit

✼Koagulopati

✼Ensefalopati

6 Kasım 201510 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Enfeksiyonlar (TORCH, sepsis)Metabolik hastalıklarHipopitüitarizmŞokKalp yetmezliği

Akut hasta bebek

Dışkı kartları

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ11

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ12

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ13

Laboratuvar

❉Enzimler✼AST

✼ALT

✼GGT

✼ALP

❉Sentez fonksiyonları✼PT

✼Albümin

✼Glukoz

✼Amonyak

6 Kasım 201514 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

❉AST, ALT

✼Kalp ve iskelet kası, böbrek, pankreas, eritrositler

✼Koenzim: B6

❉ALP

✼Kemik, böbrek, ince barsak

✼Koenzim: Zn

❉GGT

✼Pankreas, dalak, beyin, meme, ince bağırsak, böbrek

❉ALP, GGT

✼YAŞA ÖZEL NORMAL DEĞERLER ÖNEMLİDİR

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ15

GGT normal kolestazlarPFIK 1 ve 2Safra asit metabolizma boz.ArtrogripozisMVIDHipopitüitarizm

DİĞER TESTLER

❉Tam kan sayımı

❉Endokrinolojik incelemeler: sT4, TSH, ACTH, Kortizol

❉Enfeksiyonlar: İdrar ve kan kültürü, serolojik testler

❉Metabolik testler✼Alfa 1 antitripsin, Pi fenotip

✼Ter testi

✼İdrarda redüktan madde

✼İdrar organik asit

✼Tandem mass spektrometri

❉Vertebra grafileri

❉İleri metabolik testler

❉Kas-deri biyopsileri

❉Kranial MRI

❉Kromozom analizi-Genetik testler

❉Konsultasyonlar✼Göz muayenesi

✼Kardiyoloji

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ16

BAŞLANGIÇ TESTLER

❉KCFT Paneli

❉İdrar ve kan kültürleri

❉İdrarda redüktan madde

❉İdrar süksinilaseton

❉Tandem mass spektrometri

❉Abdominal ultrasonografi

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ17

Ultrasonografi

6 Kasım 201518 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Karaciğer biyopsisi

6 Kasım 201519 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Kolanjiyografi

❉MRCP

❉ERCP

❉İntraoperatif kolanjiyografi

6 Kasım 201520 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Tanı

2-3 HAFTAYI AŞAN SARILIĞI OLAN

KOYU RENKLİ İDRAR

AÇIK RENKLİ DIŞKI

BİLÜRİBİN FRAKSİYONLARI BAKILMALIDIR

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ21

6 Kasım 201522

Direk bilirübinemi

Akolikdışkı

Var Yok

Transaminazlar, Albümin, glukozTam kan sayımı

PT, INR

Ultrasonografi (açlık)

AYIRICI TANIBİLİYER ATREZİ

Koledok kistiSafra çamuru

Alagille sendromuAlfa 1 antitripsin eksikliği

Kistik fibrozisNeonatal sklerozan kolanjit

KC biyopsiERCP/MRCP

İntraoperatifkolanjiyografi

AYIRICI TANIEnfeksiyonlar

Metabolik hastalıklarEndokrinopatiler

Alfa 1 antitripsin eksikliğiAilevi kolestazlar

...

59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

KRİTİK 6 HASTALIK

! BİLİER ATREZİ

! GALAKTOZEMİ

! TİROZİNEMİ

! HİPOTİROİDİZM

! SEPSİS

! UROSEPSİS

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ23

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ24

272 128

686

1311

AST ALT ALP GGT

10,00

7,00

4,30

11,60

Tbil Dbil Alb PT

Biliyer atrezi

CERRAHİ

❉İntraoperatif kolanjiogram

❉Kasai portoenterostomi

❉Çıkarılan ekstrahepatik

biliyer materyalin patolojik

incelemesi

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ25

Alagille sendromu

6 Kasım 201526 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

11,00

7,00

4,30

11,80

Tbil Dbil Alb PT

223

135

636

458

AST ALT ALP GGT

Progresiffamilialintrahepatikkolestaz (PFİK)Tip 1

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ27

110 105

944

13

AST ALT ALP GGT

3,65 3,074,20

12,00

Tbil Dbil Alb PT

İshalAkrabalık +

Kistik fibrozis6 Kasım 201528 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

4,60 4,302,30

25,00

Tbil Dbil Alb PT

190

85

430

534

AST ALT ALP GGT

Hb: 6,5 g/dlRtc: % 5Hiperkloremik metabolik alkaloz

Konjenital CMV6 Kasım 201529 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Düşük doğum ağırlığıKoryoretinitMikrosefali

238

351

560

228

AST ALT ALP GGT

8,70

5,603,30

18,00

Tbil Dbil Alb PT

Galaktozemi

6 Kasım 201530 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

9,607,20 2,90

22,00

Tbil Dbil Alb PT

560 534 560

178

AST ALT ALP GGT

KataraktKan kültürü: E. coli

Niemann-Pick Tip C6 Kasım 201531 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

5,604,30

3,40

10,20

Tbil Dbil Alb PT

144 33

794

416

AST ALT ALP GGT

Wolman hastalığı

6 Kasım 201532 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

255

118

655

230

AST ALT ALP GGT

8,305,60

2,80

22,00

Tbil Dbil Alb PT

Tedavi

• Beslenme: Anne sütü, MCT zengin mamalar

• ADEK

• Kaşıntı: UDCA, kolestiramin, rifampin, fenobarbital, naltrekson, ondansetron, cerrahi

Destek tedavi

Ursodeoksikolik asit

Büyüme-gelişme izlemi

Aşılar

6 Kasım 201533 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

Tedavi

Komplikasyonların tedavisi

• Laktozsuz mama

• Enzim tedavileri, NTBC

• Enfeksiyonların tedavisi

• Hormon replasmanı

Nedene yönelik tedaviler

• Kasai portoenterostomisi

• Biliyer diversiyon

• Karaciğer nakli

Cerrahi

6 Kasım 201534 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ35

6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ36