View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Doença do Refluxo
Gastroesofágico
Paula Seixas Verardo
Residente do Serviço de Gastroenterologia
Orientador: Dr. Márcio Carvalho
Novos conceitos diagnósticos
Casos Clínicos
E.M.C., fem., 67 anos
Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses
A
EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm)
EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)
pHmetria de 24h: TEA 3,5% / IS Negativos
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos
Esclerodermia
DTNC + regurgitação ácida há 1 ano
B
EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles
EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo
pHmetria de 24h: TEA 4,3%/ IS Negativo
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
DRGE
Definição:
Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado anormal do
conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos
adjacentes a ele , acarretando um espectro variável de
sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou
não a lesões teciduais (complicações).
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Moraes-Filho JPP et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J
Gastroenterol 2002;97(2): 241-8;
Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;
101(8): 1900-20.
Epidemiologia
Prevalência mundial estimada de 8% a 33%;
BR: 11,9% da população (20 milhões);
Todas as faixas etárias e ambos os sexos;
EUA: US $ 9 e US $ 10 bilhões por ano.
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the
Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil
tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
El-Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer
and reflux disease. Gut 1998;43:327–333.
Décadas: 70 - 80 - 90 70 - 80 - 90
Ta
xa
po
r 1
0.0
00
ho
sp
ita
lizaçõe
s
3
Patogênese
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Barreira antirrefluxo
(JEG)
Depuração esofágica
de ácido
Resistência do tecido
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Barreira Antirrefluxo
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p.720.
Barreira Antirrefluxo
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Mecanismos de Refluxo
Relaxamento transitório EEI
Relaxamento do EEI induzido pela deglutição
Hipotensão do EEI
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews:
gastroenterology & hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Patogênese
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Barreira antirrefluxo
(JEG)
Depuração esofágica
de ácido
Resistência do tecido
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews:
gastroenterology & hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Depuração esofágica de ácido
Depuração de volume
Peristalse
Depuração ácida
Secreção: glândulas salivares/ glândulas esofágicas
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25
Hérnia de Hiato
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p.720.
Bolsa Ácida
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25
Patogênese
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Barreira antirrefluxo
(JEG)
Depuração esofágica
de ácido
(clareamento)
Resistência do tecido
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Resistência do tecido
Defesa epitelial
✓ Estrutural
Epitélio escamoso não queratinizado “apertado”
Complexos juncionais intercelulares firmes
✓ Funcional
Tamponamento e eliminação de H+
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Resistência do tecido
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)
Patogênese
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Barreira antirrefluxo
(JEG)
Depuração esofágica
de ácido
(clareamento)
Resistência do tecido
Fatores Gástricos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Friedenberg FK et al. The association between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am J Gastroenterol 2005
Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.
Esvaziamento gástrico lento
Composição do RGE
Aumento da P intra-abdominal
(gestação/ obesidade)
Patogênese
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Savarino E. et al. Expert consensus document
:Advances in the physiological assessment and
diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676;
Manifestações Clínicas
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
2 ou mais dias por semana – período mínimo de 4-8 semanas;
A intensidade e a frequência são fracos preditores da presença ou da
gravidade da esofagite.
TÍPICAS
Pirose
Regurgitação ácida
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
ATÍPICAS
Tosse crônica / Asma / Bronquiectasia/ Pneumonia Recorrente
Halitose/ Erosão Dental / Aftas
Rouquidão/ Pigarro/ Sinusite crônica
Dor torácica não cardíaca / Globus faríngeo
Complicações
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, 1305–1310 (2015).
Esofagite erosiva
Esôfago de Barrett (EB)*
Adenocarcinoma Esofágico
Estenoses pépticas
SINAIS DE ALARME Sangramento TG alto
Anemia ferropriva
Perda ponderal não intencional
Disfagia / Odinofagia / Vômitos persistentes (7-10d)
H. familiar positiva para neoplasia– 1ºgrau
*Fatores de Risco: > 50 anos, sexo masc., tabagista, história familiar positiva, DRGE longa data
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
Abordagem
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &
hepatology 2017; 14: 665-676.
ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, 1305–1310 (2015)
Diagnóstico Clínico
Terapia empírica de
supressão ácida (IBP)Sintomas Típicos*
Endoscopia Digestiva
Alta*
Sinais de Alarme
FR para E. Barrett
Sintomas Atípicos
Refratariedadeao IBP
Testes de monitorização
do refluxo ambulatorial
EMN
EDA
índice*:
fenótipo
Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
História Clínica x DRGE (pHmetria e endoscopia)
S 70% / E 67%
Terapia empírica de supressão ácida x DRGE (pHmetria e
endoscopia)
S 71% / E 44%
Consenso de Lyon
2018
0%
20%
40%
60%
80%
Esofagite DRGE não erosiva EDA/ pHmetria 24hNormais
69%
49%
35%
Alívio do sintomas com IBP
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018
Endoscopia Digestiva Alta
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Sobed–Endoscopia Digestiva e Diagnóstica 2013 e 2018
• Identifica complicações
• Avalia a presença e o grau de esofagite.
Classificação de Esofagite Ersoiva – Los Angeles
A
C
B
D
Endoscopia Digestiva Alta
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Sobed–Endoscopia Digestiva e Diagnóstica 2018
APENAS 30- 40% DRGE erosiva
Cerca de 40-60% dos pacientes com sintomas típicos e
aprox. 80% com sintomas atípicos NÃO tem esofagite
EDA NORMAL = Não exclui diagnóstico da DRGE.
Endoscopia Digestiva Alta
Grau A: 5-7,5% pacientes controles assintomáticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018Critérios Diagnósticos
Esofagite Grau C ou D
Esôfago de Barrett
Estenose péptica
Sensibilidade:
Especificidade: diretamente proporcional ao grau
EDA ANORMAL = Não confirma DRGE.
Endoscopia Digestiva Alta
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Savarino E. et al. Microscopic esophagitis distinguishes patients with non-erosive reflux disease from those with functional heartburn J Gastroenterol (2013)
48:473–482
Consenso de Lyon
2018Papel da Biópsia
Htx / ME: Dilatação dos
espaços intercelulares
Esofagite eosinofílica
DRGE não erosiva
x
Pirose funcional
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018
Monitorização Ambulatorial do Refluxo
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
pHmetria esofágica convencional
Impedâncio-pHmetria
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations
from an international consensus groupNeurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.
pHmetria sem fio
1
2
3
PHmetria esofágica convencional
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
• Identificar os portadores da DRGE sem esofagite;
• Documentar e caracterizar do padrão de refluxo gastro-
esofágico: ortostático, supino ou combinado;
• Estudar a participação do refluxo ácido nas manifestações
atípicas do refluxo;
• Estudar a recidiva dos sintomas no pós-operatório;
• Estabelecer a correlação entre os sintomas relatados pelo
paciente e os episódios de refluxo ácido;
DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70
Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:1982-96
Indicações
PHmetria esofágica convencional
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Intolerância da sonda nasal de pHmetria (pHmetria sem cabo)
Não avalia a ocorrência de refluxo “não ácido”
Limitações
Castell DO and Tutuian R. Practical Gastroenterology, march 2005
Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004
2/3 - são ácidos
1/3 - “não ácidos” : maior frequência no período pós-prandial.
Importância
PHmetria esofágica convencional
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Castell DO and Tutuian R. Practical Gastroenterology, march 2005
Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004
Supressão ácida ineficaz pelo IBP?
Sintomas se devem ao refluxo não ácido / fracamente ácido?
Os sintomas não está relacionados ao refluxo: Distúrbio
funcional? Outras causas...
40% dos pacientes com DRGE Erosiva e 60% DRGE não erosiva
apresentam persistência dos sintomas apesar de estarem recebendo
doses adequedas de IBP
Impedâncio-pHmetria
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Amplia a capacidade de detecção da pHmetria
convencional para todos os tipos de refluxo
Padrão ouro
• Trânsito esofágico liquido, gasoso ou misto
• Direção do fluxo
• Ácido, fracamente ácido e alcalino
Consenso de Lyon
2018
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Impedâncio-pHmetria
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
• Persistência dos sintomas mesmo na vigência de terapia anti-
secretora;
•Suspeita clínica ou endoscópica de refluxo gastroesofágico não
comprovada por pHmetria convencional;
•Pacientes com sintomas de DRGE e em situação de acloridria,
por exemplo, gastrite atrófica;
•Pacientes com sintomas de DRGE pós gastrectomia.
DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70
Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:1982-96.
Indicações
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Monitorização Ambulatorial do Refluxo
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Refluxo = pH < 4
• Tempo de Exposição Ácida (TEA): % Tempo pH < 4
• Número total de episódios de refluxo
• Associação Refluxo-Sintoma:
IS → nº sintomas precedidos por refluxo (2 min) / todos nº total de
sintomas = > 50%
TEA > 6%TEA 4-6 %TEA < 4%
Normal Inconclusivo Confirmatório
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
> 8040-80<40
Normal Anormal
Consenso de Lyon
2018
Monitorização Ambulatorial do Refluxo
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus
groupNeurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.
Consenso de Lyon
2018
Novos Parâmetros
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362
Impedâncio-pHmetria
Consenso de Lyon
2018
DRGE x Pirose funcional
PSPW (post reflux swallow-induced peristaltic wave)
Avaliação da integridade do mecanismo de depuração de volume
S 99-100% / E 92%
Impedância basal noturna (IBN)
Avaliação da permeabilidade mucosa
Prevê de forma independente a resposta à terapia antirrefluxo
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018
Manometria de Alta Resolução
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018
EEI Disfunção PeristálticaMorfologia da
JEG
EGJ-CI
• Integral contrátil distal (DCI)
• Testes provocativos – Deglutições repetidas:
avaliar reserva de contração
A disfunção peristáltica torna-se progressivamente mais comum:
DRGE não erosiva < erosiva < esôfago de Barrett
Altas proporções de contrações ineficazes → TEA anormal (decúbito dorsal)
Casos Clínicos
E.M.C., fem., 67 anos
Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses
A
EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm)
EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)
pHmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018
Casos Clínicos
E.M.C., fem., 67 anos
Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses
A
EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm)
EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)
pHmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos
Esclerodermia
DTNC + regurgitação ácida há 1 ano
B
EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles
EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo
pHmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
Novos conceitos diagnósticos
DRGE: Novos conceitos
diagnósticos
Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;
Consenso de Lyon
2018
Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos
Esclerodermia
DTNC + regurgitação ácida há 1 ano
B
EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles
EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo
pHmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo
Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não
Refratariedade ao tto com IBP
Sem IBP
OBRIGADA!
Recommended