Dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym · Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe...

Dr n.med. Jacek Szopiński

Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Dostęp żylny w leczeniu

żywieniowym pozajelitowym

Drogi podaży żywienia pozajelitowego

Gdzie znajduje się zakończenie cewnika

naczyniowego ?

Obwodowa

- zakończenie w powierzchownych żyłach obwodowych

Centralna - zakończenie w żyłach centralnych (żyła główna górna lub

żyła główna dolna)

Sposób podaży żywienia pozajelitowego

Krótkoterminowa (dni / tygodnie)

cewniki obwodowe (do 7-8 dni)

cewniki obwodowe o średniej długości

cewniki centralne nietunelizowane

cewniki centralne wprowadzane obwodowo

Średnioterminowa (do 3 miesięcy) cewniki Hohna

cewniki centralne wprowadzane obwodowo

cewniki centralne tunelizowane

porty naczyniowe

Długoterminowa (ponad 3 miesiące) cewniki centralne tunelizowane

porty naczyniowe

Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe

Dojście obwodowe

WSKAZANIA

- Zakażony dostęp centralny

- Przewidywany krótki okres interwencji żywieniowej

- Przeciwwskazania do żywienia drogą żył centralnych

WARUNKI

- Osmolarność < 850 mOsm/l (max. 1100)

- Stała obserwacja w kierunku zakrzepowego

zapalenia żył

- Nie stosować w domu celem żywienia

- Maksymalna podaż kalorii 2000 /dobę

ZALETY

- Uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym

- Łatwe rozpoznanie powikłań

- Łatwy dostęp naczyniowy

Dojście obwodowe

Średnica kaniuli powinna być równa lub mniejsza

od 1/3 średnicy światła wypełnionej żyły (USG)

Nie żyły ręki /stopy ale minimum żyły

okolicy zgięcia łokciowego

Dojście obwodowe

POWIKŁANIA

Zakrzepowe zapalenie żyły powierzchownych (3-35% pacjentów)

Aseptyczna technika zakładania

Mocowanie bezszwowe (systemy samoprzylepne, folie)

Średnica ≤ 1/3 średnicy światła naczynia

Efekt drażniący ma osmolarność ale także

pH – optymalne 5-9

Używanie cewników silikonowych lub poliuretanowych zamiast teflonowych

Podawanie roztworów opartych na tłuszczach (działanie ochronne na śródbłonek)

Zakrzepica żylna

Krwiaki

Martwica skóry

Ropień

Dojście obwodowe

CEWNIKI O ŚREDNIEJ DŁUGOŚCI (Midline Catheter)

Cewniki poliuretanowe lub sylikonowe zakładane zwykłą techniką przezskórną w

okolicy zgięcia łokciowego lub do żył głębokich ramienia (USG)

Długość 20-25 cm; średnica 3-5 F

Możliwość wykorzystywania wkłucia obwodowego ponad 7 dni

Dojście centralne

WSKAZANIA

Potrzeba licznych dostępów dożylnych

Konieczność monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego

Brak skutecznych dostępów obwodowych

Wielokrotna podaż płynów / leków / chemioterapeutyków IV

Niezgodność farmaceutyczna podawanych leków

Czasowy dostęp do hemodializy

Żywienie pozajelitowe Czas żywienia > 7-8 dni

Płyny o pH <5 lub >9

Płyny o osmotyczności > 600 mOsm/l

Osmolarność > 10% glukozy

Osmolarność > 5% roztwór aminokwasów

Podaż leków drażniących lub uszkadzających śródbłonek naczyniowy

Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe

Dojście centralne

PRZECIWWSKAZANIA

Brak zgody pacjenta

Zaburzenia krzepnięcia

Wcześniejsze zabiegi operacyjne / urazy okolicy wkłucia

Zakażenie w okolicy planowanego wkłucia

Odwodnienie

Anatomia (deformacje, urazy, guzy, brak możliwości ułożenia)

Specyficzne: rozedma, wyniszczenie, otyłość – dostęp

podobojczykowy

Żywienie pozajelitowe

Dojście centralne = Zakończenie cewnika w żyle głównej

DOSTĘP

Żyła szyjna zewnętrzna

Żyła szyjna wewnętrzna (różna wysokość)

Żyła podobojczykowa (dostęp nad/podobojczykowy)

Żyła odłokciowa

Żyła odpromieniowa

Żyła udowa

Inne ( w tym przetoki tętniczo-żylne)

Dojście centralne

Żyła szyjna wewnętrzna ?

Żyła podobojczykowa ?

Dojście centralne

Żyła szyjna wewnętrzna ?

Żyła podobojczykowa ?

Dojście centralne

Żyła szyjna wewnętrzna ?

Żyła podobojczykowa ?

Rodzaje dostępów centralnych

Dojście centralne (CVA – Central Venous Access)

CEWNIKI CENTRALNE (CVC Central Venous Catheter)

=> NIETUNELIZOWANE (np. Hohna)

=> TUNELIZOWANE (np. Hickmana, Browiaka, Groshonga)

CEWNIKI CENTRALNE WPROWADZANE OBWODOWO (PICCs Peripherally

Inserted Central Catheter)

CENTRALNE PORTY NACZYNIOWE (CVP Central Venous Port)

Zakładanie dostępu centralnego

W warunkach sali operacyjnej lub wydzielonej

aseptycznej sali zabiegowej

Odkażenie skóry alkoholowy roztwór

chlorheksydyny

Metodą Seldingera (po prowadnicy)

Żyła szyjna wewnętrzna („kąt żylny” niski dostęp)

lub żyła podobojczykowa (dostęp podobojczykowy)

NIE żyła udowa (↑ ryzyko zakażenia i zakrzepicy)

Zakładanie pod kontrolą USG (siła A)

Nie zaleca się wenesekcji (siła A)

Zakładanie dostępu centralnego

Metoda Seldingera

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Dojście centralne nietunelizowane

CEWNIK CENTRALNY „ZWYKŁY”

Dojście centralne nietunelizowane

CEWNIK HOHNA

Cewnik sylikonowy

Mankiet antybakteryjny

Dojście centralne tunelizowane

CEWNIK HICKMANA

Cewnik sylikonowy

impregnowany solami

srebra

Mankiet wrastający w tkanki

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakończenie cewnika

w obszarze

1/3 dolna część

żyły głównej górnej –

1/3 górna

część prawego przedsionka

zawsze kontrola położenia

(fluoroskopia, RTG, EKG)

Zbyt nisko: zastawka – uszkodzenia

mechaniczne i zakrzepowe

> 4 cm od ujścia: zakrzepowe

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Zakładanie dostępu centralnego

Dojście centralne wprowadzane obwodowo

PICCs (Peripherally Inserted Central Catheter)

Dojście centralne PORT NACZYNIOWY

Silikonowa membrana

(do 2000 wkłuć)

Ceramiczna lub tytanowa

podstawa

Dojście centralne PORT NACZYNIOWY

Dojście centralne PORT NACZYNIOWY

Igła Hubera Igła tradycyjna

Zapalne Zapalenie żyły

Zapalenie wsierdzia Sepsa Zapalenie szpiku

obojczyka / I żebra

Powikłania związane z dostępem centralnym

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z

ZAKŁADANIEM LUB UŻYTKOWANIEM

CEWNIKA CENTRALNEGO DOTYCZYĆ BĘDĄ

10 % CHORYCH

Techniczne Złe wkłucie

Nakłucie tętnicy

Złe położenie cewnika

Wprowadzenie do tętnicy

Zapętlenie cewnik

Miejscowe Krwiak tkanek miękkich

Miejscowe zakażenie

Rozedma podskórna

Nakłucie tarczycy

Nakłucie tchawicy

Powikłania związane z dostępem centralnym

Naczyniowe Przebicie dużych

naczyń

Uszkodzenie przewodu

piersiowego

Przetoka tętniczo-żylna

Sercowe Zaburzenia rytmu serca

Przebicie serca

Tamponada

Oddechowe Odma opłucnowa

Wodniak opłucnej

Chylothorax

Przetoka żylno-

oskrzelowa

Oddechowo-

krążeniowe Krwiak opłucnej

Krwiak śródpiersia

Odma śródpiersia

Powikłania związane z dostępem centralnym

Neurologiczne Uszkodzenie splotu

ramiennego

Uszkodzenie nerwu

przeponowego

Zespół Hornera

Zakrzepowe Zakrzepy żylne

Zatkanie cewnika

Powikłania Całkowita Zgony

Tamponada worka osierdziowgo 11 10

Zator (prowadnica, cewnik) 12 0

Uszkodzenia naczyń (bez t. płucnej) 13 5

Hemothorax 6 4

Hydrothorax 3 1

Uszkodzenie t.szyjnej 3 0

Tętniak t. podobojczykowej 1 0

Uszkodzenie t. płucnej 2 2

Odma opłucnowa 7 1

Zator powietrzny 1 0

Płyn pozanaczyniowo 1 0

RAZEM 48 20

[Central Line complications from ASA Closed Claims Project.

ASA Newsletter 1996;60:222-5]

Powikłania związane z dostępem centralnym

Powikłania Całkowita Zgony

Tamponada worka osierdziowgo 11 10

Zator (prowadnica, cewnik) 12 0

Uszkodzenia naczyń (bez t. płucnej) 13 5

Hemothorax 6 4

Hydrothorax 3 1

Uszkodzenie t.szyjnej 3 0

Tętniak t. podobojczykowej 1 0

Uszkodzenie t. płucnej 2 2

Odma opłucnowa 7 1

Zator powietrzny 1 0

Płyn pozanaczyniowo 1 0

RAZEM 48 20

[Central Line complications from ASA Closed Claims Project.

ASA Newsletter 1996;60:222-5]

Powikłania związane z dostępem centralnym

Najczęściej spotykane patogeny

Przyczyny - elementy układu infuzyjnego (korki, łączniki. kraniki) - uszkodzone / nieszczelne połączenia - zainfekowana mieszanina żywieniowa - używanie CVC do innych celów (OCŻ, leki) - zakażenie podczas zakładania (gorączka 3-go dnia)

- Staphylococcus epidermidis (27%)

- Staphylococcus aureus (26%)

- Candida species (17%)

- Klebsiella

- Serratia

- Enterococcus

- Pseudomonas

Powikłania związane z dostępem centralnym

Powikłania związane z dostępem centralnym

Powikłania związane z dostępem centralnym

Powikłania związane z dostępem centralnym

Skażenie nasadki

cewnika:

-egzogenne

(personel)

-endogenne (skóra)

skażenie cewnika przed

wprowadzeniem

Skażone płyny

Infuzyjne:

-zewnątrzpochodne

-wewnątrzpochodne

Flora skórna:

-Endogenne,

-Egzogenne:

personel

Skażone śr. dezynfekcyjne

Zakażone rany

Powłoka fibrynowa

zakrzep

Hematogenna

z odległych ognisk zakażenia

Powikłania związane z dostępem centralnym

Zakażenie odcewnikowe

Objawy kliniczne zakażenia :

lokalne- miejscowa bolesność,

zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie skóry z

towarzyszącym surowiczo- ropnym wyciekiem z

ujścia kanału,

odcewnikowe- dreszcze i gorączka

pojawiająca się ok. 1-2h po podłączeniu wlewu,

w/w objawy mogą wystąpić również po płukaniu

cewnika ( np. po pobraniu krwi)

uogólnione- początek może objawiać się

stanami podgorączkowymi lub gorączką

z dreszczami, bóle mięśni, złe samopoczucie,

bóle gardła, duszność

progresja zakażenia -> pogorszenie stanu

ogólnego do objawów niewydolności narządów

włącznie w przebiegu wstrząsu septycznego.

Profilaktyka zakażeń CVC

1. Unikać niepotrzebnego użycia

2. Używać tylko do żywienia lub oddzielny port

3. Rygorystycznie przestrzegać zasad jałowego przygotowania

preparatów

4. RYGORYSTYCZNIE przestrzegać jałowości podłączania i odłączania

oraz zamknięcia na czas pomiędzy przetoczeniami

Zwykły (nietunelizowany)

Tunelizowany - wyłączenie z użytkowania

- plomba antybiotykowa: wankomycyna, klindamycyna,

gentamycyna, 70% alkohol

- „leczenie cewnika” 8-12 godzin -> jeśli nieskuteczne usunąć

NIE WYMIENIAĆ PO PROWADNICY

- USUNĄĆ

- posiew: końcówki cewnika, fragmentu przy skórze, portu, krew

przez cewnik i z obwodu

Zakażony CVC