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Dott. Lorenzo Ghiadoni
l.ghiadoni@med.unipi.it
050-9923615
Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa
Centro di Riferimento Regionale per la Cura e Diagnosi dell'Ipertensione Arteriosa
I FATTORI DI RISCHIO I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE
Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo
Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)
Mortality due to leading global risk factors
Ezzati M et al, Lancet 2002
Razionale della prevenzione delle malattie CV (1)
• Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.
• Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi.
Razionale della prevenzione delle MCV (2)
• La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV).
• Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica.
• La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.
Fattore di rischio
- Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato “fattore” è correlato con l’incidenza di eventi clinici
- Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce l’incidenza degli eventi clinici
FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI
Grundy SM, Circulation 1998
Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica
Fumo*
Ipertensione aretriosa*
Ipercolesterolemia*
Bassi livelli di coleseterolo HDL*
Diabete mellito*
Età
Peggiorano i fattori di rischio independenti
Obesità
Aumento della circonferenza vita
Sedentarietà
Familiarità di eventi in età precoce
Caratteristiche etniche
Fattori psicosociali
FATTORI PREDISPONENTI
Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*)
FATTORI CONDIZIONALI
Ipertrigliceridemia
LDL piccole
Iperomocisteinemia
Lpa)
Fattori protrombotici (es. fibrinogeno)
Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva)
Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.
Relazione tra fattore di rischio e rischio cardiovascolare
Fattore di rischio :Colesterolo HDL
RIC
HIO
CV
Fattore di rischio :EtàPressione arteriosaColesterolo Totale e LDL
NO
SI
Fattore di rischio :FumoDiabete mellito
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733
10-y
ear
CH
D d
eath
rat
e (D
eath
s/10
00)
Serum cholesterol (mg/dL)
1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk
(MRFIT) (n=361,662)
150 200 250 3000
50
40
30
20
10
0
25
50
75
100
125
150
CH
D in
dic
atio
ns
per
100
0
Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk
Serum cholesterol (mg/100 mL)
Framingham Study (n=5209)
204
205-234 235-264 265-294 295
Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici
Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in
uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up)
105----------195
195000
Systolic BP
CholesterolGlucoseCigaretteECG-LVH
105----------195
335000
105----------195
335-00
105----------195
335--0
105----------195
335---
45
210
326
459
7086
ye
ar
pro
ba
bil
ity
pe
r 1
00
0
700
600
500
400
300
200
100
Castelli WP. Am J Med 1988
0 2 4 8 10 12 146
Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi
0
15
Inci
denza
Cum
ula
tiva E
venti
(%
)
5
10
Tempo (aa)
Normale
Normale - alta
0
Inci
denza
Cum
ula
tiva E
venti
(%
)4
8
Tempo (aa)
Vasan et al, N Engl J Med 2001
16
DonneDonne UominiUomini
Ottimale
Normale
Normale - alta
Ottimale
10
10
0 2 4 8 10 12 146
14
12
10
6
2
Profilo di rischio cardiovascolare
- L’esistenza di vari fattori di rischio CV con differente impatto e relazione con il rischio di eventi clinici
- Il concetto di multifattorialità del rischio basato su:
Rilevanza dei singoli fattori di rischio
Coesistenza ed interazione dei vari fattori di rischio
Presenza di danno d’organo e di precedenti eventi CV
- Possibilità di quantizzare il rischio nelle popolazioni e nell’individuo
Definizione di rischio
Rischio relativo
È il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento (in genere una popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione)
Rischio assoluto È la probabilità che un individuo manifesti un evento in un determinato periodo di tempo.Si esprime come valore percentuale (per es. rischio del 10% a 10 anni)
Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR)
Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%
Incidenza di eventiGruppo placebo
Incidenza di eventiGruppo trattato
14,5%
9,5%
5% ARR
•Stili di vita caratterizzati da cattive abitudini alimentari e scarsa attività fisica sono la causa più importante dell’aumento della prevalenza di sovrappeso e obesità
• La percezione dell’obesità come problema di salute pubblica è comunque un’acquisizione recente
• L’OMS considera l’obesità una epidemia globale
Sovrappeso e obesità
Obesità
Descrive l’eccesso di massa del tessuto adiposo
Spesso considerata equivalente all’aumento di peso, ma non è necessariamente (es. individui muscolosi possono essre sovrappeso senza mostrare un aumento dell’adiposità)
Sebbene non sia una diretta misura dell’adiposità il body mass index (BMI = peso/altezza2, in kg/m2), con valori normali per uomini e donne tra 19 e 26 kg/m2;
Per valori simili di BMI, le donne hanno più tessuto adiposo degli uomini.
I dati di morbilità indicano che il valore di BMI of 30 che si associa ad un aumentato rischio CV
BMI
Obesità: prevalenzaNational Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)
Popolazione adulta americana
Obesità (BMI >30)
1976-1980: 14.5%
1999-2000: 30.5%
Obesità grave (BMI>40): 4.7%
Sovrappeso (BMI> 25): 64% nei ventenni
più frequente nelle donne e nei poveri
No Data <10% 10%–14%
Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1985(≥ 30 IMC)
Dati CDC di Atlanta, 2003
No Data <10% 10%–14%
Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1990(≥ 30 IMC)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20
Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1997(≥ 30 IMC)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20
Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2000(≥ 30 IMC)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2003(≥ 30 IMC)
1998
Obesity Trends* Among U.S. Adults1990, 1998, 2006
(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)
2006
1990
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
% sovrappeso
Dati non disponibili
0-9,9 %
10-19,9%
20-29,9%
≥ 30%
International Obesity Task Force, 2003
Situazione in Europa8-11 anni
Sovrappeso e obesità
Prevalenza elevata, più marcata nei maschi, notevole differenza tra nord e sud del paese
Età 6-13 anni
Sovrappeso e obesità
Le dimensioni del problema:
il 20% dei bambini europei è in sovrappeso o obeso
in Europa l’obesità infantile è aumentata di 10 volte dagli anni ’70
Sovrappeso e obesità
In Italia probabilmente sono in sovrappeso/obesi
15-20 milioni di persone
In particolare si stima che nell’età evolutiva:
1 bambino su 3 è in sovrappeso
1 su 10 obeso
con differenze per età, sesso, area del Paese
Sovrappeso e obesità
Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food outlets but also in homes and at conventional restaurants.outlets but also in homes and at conventional restaurants.
One study of portion sizes for typical One study of portion sizes for typical items showed that:items showed that:
Salty snacks increased from 132 Salty snacks increased from 132 calories to 225 calories.calories to 225 calories.
Soft drinks increased from 144 Soft drinks increased from 144 calories to 193 calories.calories to 193 calories.
French fries increased from 188 French fries increased from 188 calories to 256 calories.calories to 256 calories.
Hamburgers increased from 389 Hamburgers increased from 389 calories to 486 calories. calories to 486 calories.
(Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA 2003;289:450-3)
From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries@heart.org
““Vigorous activity” is defined as activity Vigorous activity” is defined as activity causing sweating and hard breathing for causing sweating and hard breathing for at least 20 minutes on 3 or more of the 7 at least 20 minutes on 3 or more of the 7 days. days.
““Moderate activity” is defined as activities Moderate activity” is defined as activities such as walking or bicycling lasting for at such as walking or bicycling lasting for at least 30 minutes on 5 or more of the 7 least 30 minutes on 5 or more of the 7 days. days.
(Youth Risk Behavior Surveillance – United States, 2003. MMWR 2004;53[SS-2]) and (National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-94)
From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries@heart.org
Obesità: cause
La leptina, un ormone prodotto dagli adipociti, è il principale mediatore del bilanciamento tra appetito, spesa energetica e funzioni neuroendocrine
Sbilancio tra entrate caloriche e spesa energetica
Appetito
è regolato da molti fattori (afferenze nervose, ormoni e metaboliti)
Afferenze nervose: impulsi vagali provenienti dai visceri (es. distensione dello stomaco)
Ormoni : leptina, insulina, cortisolo, di origine gastro-intestinali come grelina, peptide YY (PYY), e colecistochinina
Metaboliti: glicemia (es. ipoglicemia induce fame)
Componenti della spesa energetica
(1) Metabolismo basale;
(2) Costo energetico per la metabolizzazione e storaggio degli alimenti
(3) l’effetto termico dell’esercizio
(4) La termogenesi adattativa, che varia a seconda dell’introito calorico cronico (aumentando con l’aumentato introito).
Metabolismo basale: 70% della spesa energetica giornaliera
Attività fisica: 5 - 10%.
Quindi una componete significativa della spesa energetica è fissa
Obesità: cause
ENERGIA per mantenere il peso stabile l’introito deve equilibrare la spesa energetica (metabolismo basale e attività fisica, soprattutto).
Il normale introito calorico è circa 2800 kcal/die per l’uomo e 1800 kcal/die per la donna, sebbene ciò dipenda dalla conformazione fisica e dal livello di attività fisica
Il metabolismo basale può essere calcolato come segue:
uomini: 900+(10 x peso in Kg)
Donne: 700 + (7 x peso in Kg)
L’aggiustamento per l’attività fisica si ottiene moltiplicando per:
1.2 nei sedentari,
1.4 per i moderatamente attivi e
1.8 per gli individui molto attivi.
Nutrienti
sostanze non sintetizzate in quantità sufficiente dall’ organismo e che devono essere assunte con la dieta; la quantità necessaria dipende dall’età e dallo stato fisiologico
Nutrienti che apportano energia:
proteine (9 aminoacidi essenziali)
grassi (alcuni acidi grassi)
carboidrati
Altri nutrienti:
Vitamine (4 liposolubili e 10 idrosolubili, colina)
Minerali ed elettroliti
Acqua
Obesità e rischio cardiovascolare
Obesità addominale
Anche la distribuzione del tessuto adiposo ha importanza prognostica
La presenza di tessuto adiposo intraaddominale ha molta più importanza di quello sottocutaneo
La stima dell’obesità addominale po’ essere valutata come :
circonferenza vita donne: > 88 cm uomini: > 102 cm
rapporto vita/fianchi donne: > 0.9 uomini > 1.0
Vague J, Am J Clin Nutr 1957
DiabeteDiabeteAterosclerosiAterosclerosi
SINDROMEMETABOLICA
Obesità centrale
Dislipidemia
Ipertensione
Insulino- resistenza
Diabete Eventi CV
Carey DG et al. Diabetes. 1996
Central adiposity (%)
20 25 30 35 40 45 50
Insu
lin S
entiv
ity
(m
mol
/min
/kg
lean
mas
s)
110
100
90
80
70
50
40
30
20
High risk for type 2 DM
Low risk for type 2 DM
Insulin Sensitivity and Central Adiposity
60
Grundy SM et al. Circulation, 2005
Categorical Cutpoints (any 3 of 5 constitute diagnosis)
• Elevated waist circumference
(>102 cm in men; >88 cm in women)
• Elevated triglycerides (>150 mg/dL)
• Reduced HDL-C
(<40 mg/dL in men; < 50 mg/dL in women)
• Elevated blood pressure (>130/85 mmHg)
• Elevated fasting glucose (>100 mg/dL)
Odds Ratio for Metabolic Syndrome comparing High vs Normal Waist Circumference within different BMI categories
0
5
10
15
20
25
30
Normal weight Overweight Class I Obesity
Janssen I et al. Arch Intern Med 2002
Men Women
Ad
just
ed O
R
* * * *
*
*P< 0.05 vs normal WC group
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Ford ES et al. JAMA 2002
50–59 6060–6969 7040–49
Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome: NHANES IIIPre
vale
nce
, %
2020–70+70+Age, years
20–29 3030–3939
Men
Women
24%24%23%23%
8%8%6%6%
44%44%44%44%
Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2004
Prevalence of the metabolic syndrome from ATP III definition
40
30
20
10
AgeAge 30-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
Men
Pre
vale
nce
%
Women
Cremona Newcastle Goodinge Sweden
Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 164:1066-1076
40
30
20
10
Cremona Newcastle Goodinge Sweden
Prevalence of Metabolic Syndrome in Europe
0
50
60
50
60
Metabolic Syndrome in Patients from Italian Centers for Obesity :
0
20
40
60
80
100
Obesity(waist c.)
High BP High TG Low HDL HighGlucose
MS (ATP III)
Marchesini G et al. Metabolism 2004
Men Women
Pre
vale
nce
(%
)
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