View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PATHOLOGIES HEPATIQUES
Dr E GiostraGastroentérologie et Hépatologie
Transplantation
HEPATITES VIRALES
On distingue principalement 5 hépatites virales:
• A, B , C ,D, E• Ce sont des virus complètement
différents, appartenant à des familles différentes
HEPATITES VIRALES
Hépatite A
• Incubation environ 1 mois• ARN contenu dans une capside (capsule)• Atteint le foie • Présent pendant un temps très court dans le sang,
pendant une longue période dans les selles (déjà avant l’ictère)
• Contamination féco-orale
HEPATITES VIRALES
Hépatite A• La prévalence de l’infection diminue avec
l’amélioration des conditions d’hygiène• En Suisse: >50% des recrues dans les années
60-70%, < 20% aujourd’hui• Dans les zones d’endémie l’infection se produit
avant l’âge de 5 ans, généralement sans ictère
Prévalence de l’infection selon l’âge
HEPATITES VIRALES
Hépatite A aïgue
guérison
Hépatite Fulminante(1/10000)
Mortalité: <0.2% si < 14 ans1.5% > 40 ans
HEPATITES VIRALES
Hépatite B
• Incubation 6 sem-3 mois• Présent dans le sang et autres sécrétions (salive,
larmes, sperme)• Contamination par voie sanguine ou sexuelle• Maladie sexuellement transmissible
HEPATITES VIRALES
Hépatite B• Zones de forte endémie: Asie sud-est
(Chine, Vietnam, Corée..), Afrique• Dans ces zones il y a jusqu’à 30% de
porteurs chroniques (mère-enfant) et presque 100% des personnes ont rencontré le virus
HEPATITES VIRALES
Hépatite B
• Europe, Amérique du Nord: < 1% de porteurs chroniques
• Dépistages chez les femmes enceintes et les sujets à risque
HEPATITES VIRALES
Hépatite B
• ADN contenue dans une nucléocapside (HBc), entourée par une enveloppe (HBs)
• Les anticorps protecteurs sont les anti-HBs• Le virus est éliminé par les lymphocytes du
système immunitaire dirigés contre les antigènes HBc qui se trouvent à la surface des cellules
HEPATITES VIRALESHépatite B
• Facteurs de risque: toxicomanie, homosexualité, partenaires sexuels multiples, tatouages, acupuncture, antécédents de transfusion, mère-enfant
• Le virus est présent dans le sang et les sécrétions 2-4 semaines avant l’ictère,
• Présent constamment en cas d’infection chronique
HEPATITES VIRALES
Hépatite B
guérison
HépatiteFulminante 1%
Porteur chronique 5-10%
HEPATITES VIRALES
Porteur chronique du VHB
asymptomatiqueHépatite chronique
cirrhose Cancer du foie
Porteurs du virus B dans le monde
Hépatocarcinome dans le monde
HEPATITES VIRALES
Hépatite C• Virus à ARN contenu dans capside qui
est entourée par une enveloppe• Variabilité importante (génotypes)• Anticorps dirigés contre l’enveloppe ou
autres parties non-structurelles
HEPATITES VIRALES
Hépatite C• Prévalence 0.5 à 1.5% de la population en
Europe du Nord?• 500.000-1 Mio en France?• 70.000 en Suisse?• Beaucoup de porteurs ne le savent pas!• L’infection diminue car le dépistage est efficace
(banque du sang): 2 cas/ 600.00 transfusions en Suisse
HEPATITES VIRALES
Hépatite C• Virus présent dans sang, salive, sperme• Transmission par voie parentérale
(injections, transfusions..), sexuelle (faible), rarement mère-enfant
• Dans 30-40% des cas: mode de transmission inconnu
HEPATITES VIRALES
• Clinique: commune à toutes les hépatites virales
• 80% des cas: peu de symptomes, pas spécifiques, pas d’ictère
HEPATITES VIRALES
Forme symptomatique• Phase d’incubation silencieuse: 1 mois pour
hépatite A, 1-4 mois pour la B et 1-3 mois pour la C
• Phase pré-ictérique: douleurs articulaires et musculaires, fièvre, douleurs abdominales, faiblesse, nausées
HEPATITES VIRALESPhase ictérique
Installation rapide de l’ictère,urines foncées, faiblesse importanteDure 2-3 semaines
Puis phase de convalescence 2-6 semaines ou plus, faiblesse ++
NB: Hépatite chronique pour B ou C seulement
HEPATITES VIRALES
HEPATITE FULMINANTENécrose massive et rapide (2 semaines) de la
majorité des cellules hépatiques aboutissant à une insuffisance hépatique et à une encéphalopathie
Mortalité élevée: 60-95% selon l’étiologieSurvient avec hépatite A (rare), B ou D
HEPATITES VIRALES
Hépatites aigues: évolution
Évolution spontanée vers la guérisonHépatite B, D et C peuvent évoluer vers
une hépatite chronique: 5-10% des hépatites B, 60-70% des hépatites C
HEPATITES VIRALES
HEPATITES CHRONIQUES• inflammation prolongée du foie > 6
mois• en général asymptomatique
• apparition de fibrose puis évolution possible vers cirrhose
• La cirrhose favorise l’apparition del’hépatocarcinome
HEPATITES VIRALES
Bilan biologique• Augmentation importante des transaminases10-100 fois la norme• Augmentation phosphatase alcaline et
gammaGT• Diminution du Quick (Temps de
prothrombine ou TP, INR)
HEPATITES VIRALES
SEROLOGIE Hépatite A
• Anticorps IgM anti-HAV dès le début de l’ictère, pendant 3 mois
• Anticorps totaux IgG:immunité
HEPATITES VIRALES
SEROLOGIE Hépatite B
• HBsAg: présent avant l’ictère, témoin de la présence du virus
• IgM anti-HBc: témoin de l’infection aigue• Anti-HBs: protection• Anti-HBe: témoin de la réplication virale• HBV DNA: mesure de la virémie
HEPATITES VIRALES
• Guérison: disparition HBsAg et apparition d’anti-HBs, négativation de HBV DNA
• Infection chronique: persistanceHBsAg et HBeAg après 6 mois
HEPATITES VIRALES
SEROLOGIE Hépatite C• Anticorps anti-HCV apparaissent après 3-6
semaines, n’indiquent pas la guérison• Détection du virus par des techniques de
biologie moléculaire: HCV RNA = virémie
HEPATITES VIRALES
TRAITEMENT DES HEPATITES AIGUES
Il n’y a pas de traitement spécifique:repos
arrêt des médicaments et de l’alcoolsurveillance
HEPATITES VIRALES
VACCINS• Hépatite A: 2 injections à 6-12 mois
d’intervalle, efficacité 99% à 10 ans• Qui vacciner: personnel médical, crèches,
voyageurs, militaires• Toute la population à partir d’un certain
âge? Patients avec maladies chroniques du foie?
HEPATITES VIRALES
• Hépatite B: 3 injections à 0-1-6 mois, rappel tous les 5 ans (?)
• Efficacité 95%• Sujets à risque: dialyse, toxicomanes ,
partenaires sexuels multiples, homosexuels• En Suisse et en Europe: adolescents• Hépatite C: pas de vaccin
HEPATITES VIRALES
• Séroprophylaxie: administration d’immunoglobulines spécifiques contre les virus HBV ou HAV lors de contacts
• Assure la protection immédiate en cas de contamination sanguine (piqûre d’aiguille)
HEPATITES VIRALES
Hepatite Delta (D)
• Rare, présente dans certaines régions du globe: Italie du Sud, Grèce., Turquie, Afrique, Amérique du Sud
• Uniquement associée à l’hépatite B (virus défectif)
• Toxicomanes iv en Europe et USA
Hépatite E
• Comparable à l’hépatite A• Transmisson féco-orale, pas de chronicité• Pays du Tiers-Monde• Réservoir animal: cochons, bétail
HEPATITES VIRALES
HEPATITES VIRALES
Autres hépatites virales• Cytomégalovirus (CMV)• Epstein-barr virus (EBV)• Ebola, fièvre jaune, marburg• Oreillons• Varicelle• Herpès
MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE
• Stéatose: peut survenir quelques heures après consommation excessive d’alcool
• Due à lipolyse et diminution de l’oxydation des acides gras
• Ne prédit pas la chronicité ou le pronostic
MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE
• Fibrose et hépatite alcoolique: consommation chronique d’alcool
• Fibrose: apparaît dans la zone centro-lobulaire• Fibrogénèse: collagène I et III +
glycoprotéines+protéoglycans• Source: cellules étoilées ou cellules de Ito
(myofibroblastes) activées par TGFß-PDGF-endothelin etc
MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE
Facteurs intervenant dans la pathogénèse• NFκ-B• Endotoxine (LPS)• TNF• Molécules d’adhésion• COX-2• Esters d’acides gras• Cytokines pro-inflammatoires• Facteurs génétiques
CUIVRE
• Symbole du cuivre = hyéroglyphe égyptien signifiant « pour la vie »
aliments = environ 1 mg/jourAbsorbtion = 60%Excrété surtout par la bile
Maladie de WILSON
• SAK Wilson: neurologue 1892« Progressive lenticular degeneration: a
familiar nervous disease associated with cirrhosis »
• B Kaiser 1902B Fleischer 1903Ophtalmologues
Maladie de WILSON
• génétique: autosomal récessif
• Fréquence du gêne: 0.005• Fréquence des porteurs: 0.01
• Wilson: long bras du chromosome 13• Céruloplasmine: chromosome 6
Maladie de WILSON
• Gène code pour une protéine qui est un transporteur de cations de type ATP-ase
• Défaut=excrétion biliaire déficiente du cuivre qui conduit à une accumulation d’abord dans le foie puis dans d’autres organes
Maladie de WILSON
• Présentation de la maladie:50% hépatique50% neurologique ou psychiatrique
• Pré-symptomatiques= famille d’un patient
Maladie de WILSON• Atteinte hépatique:HépatiteHépatite fulminante (avec hémolyse,patients jeunes)Cirrhose• Atteinte non spécifique: il faut évoquer le
diagnostic chez tout patient jeune (< 50-60 ans) avec atteinte hépatique d’origine peu claire
Maladie de WILSON
Atteinte neurologiquePatients plus âgés, en général présence d’un
anneau de Keyser-FleischerSyndrome extrapyramidal avec mouvements
anormauxDysarthrie, dystonie, rigidité, anomalies de la
posture et de la marche
Maladie de WILSON
Atteinte psychiatriqueDiminution des performances intellectuellesChangements de la personnalité(irritabilité, labilité …)Dépression, psychose
Maladie de WILSON
• Autres manifestations:Atteinte rénale (aminoacidurie,protéinurie)ArthralgiesAmenorrhéeCataracteMyocarditehémolyse
Maladie de WILSONDiagnostic
Céruloplasmine: 80% ont une valeur basse (< 200 mg%)5-10% valeur normale
20% des porteurs ont une valeur basse!
Les malades ne peuvent incorporer le cuivre dansl’apocéruloplasmine, d’où la valeur basse dans le plasma
Maladie de WILSON
DiagnosticCuprurie des 24 heures:Invariablement élevée chez les patients avec
maladie de Wilson100 µg/24 h ou > 2 µmol/24 hFaux négatifs: présymptomatiquesFaux positifs: maladies choléstatiques
Maladie de WILSON
DiagnosticDosage du cuivre tissulaire dans le foie par biopsie
hépatique: gold standardNormalement 0.5 µmol/ gramme de tissu secOu 15-60 µg/gramme de tissu secWilson: augmenté de 30-40 foisFaux posifis: rares, certaines maladies choléstatiques
Maladie de WILSON
Anneau de Keyser-Fleischer:
Examen par lampe à fente
85% des patients avec atteinte neurologique50% des autres patients
Faux positifs: maladies choléstatiques
Maladie de WILSON
Traitement:Agents chélateurs:D-pénicillamineTrientine
Zinc ≠ chélateur mais diminue l’absorbtion
Maladie de WILSON
• Maladie rare, curable• La progression peut être complètement
prévenue par le traitement médical
• Le diagnostic est souvent manqué
TESTS HEPATIQUES PERTURBES
TESTS HEPATIQUES
- -N ou -NFacteur V
- ---Temps de Quick
+N ou ++Bilirubine non conj
+N ou ++Bilirubine conj
NN++Ph alc
NN++γGT
N ou +++++ALT
Insuff hépNecroseCholestase
TESTS HEPATIQUES
Fonction hépatique Etiologie de L’hépatopathie
Pronostic de l’hépatopathie
FONCTION HEPATIQUE
• Intégrité de l’hépatocyte• Fonction d’excrétion biliaire• Fonctions de synthèse (protéines,
coagulation, etc)• Fonctions métaboliques
Transaminases
ALT N - 20N cholestase
stéatose microvésiculaire
ALT > 20 x N nécrose probable
ALT > 100 x N étiologies spécifiques
(toxique, ischémie, herpès..)
Augmentation de l’activité des ALT
ALT > N et < 10 N:Hépatites chroniques virales ou autoimunesHépatites alcooliquesHépatites médicamenteusesStéatoses, déficit en α1-AT, WilsonTumeurs primitives et métastases
Augmentation de l’activité des ALT
ALT > 10 NHépatite virale aigue A,B,C,D,EHerpès, varicelle-zoster, CMV, EBV,rougeole etcHépatite médicamenteuse, autoimmuneToxique: amanite, solvants,etc, parfois alcoolHépatite fulminante (diverses étiologies)Hépatite ischémiqueBudd-Chiari
Ce qui doit être normal ou négatif pour parler d’augmentation inexpliquée des transaminases:
• Consommation d’alcool < 50 g/jour• Poids, glycémie, cholestérol • HBsAg, anti-HCV• Anticorps anti-muscle lisse, antimitochondries,anti-
microsome• Alpha-1 antitrypsine• Cérulopalsmine-cuprurie• Saturation de la transferrine-ferritine
Augmentation de l’activité des ALT
Augmentation expliquée par une atteinte extra-hépatique
• Hyper-hémolyse ( augmentation AST, ALT=N)• Atteintes musculaires (AST> ALT)• Macro-AST:immunoprécipitation, éléctrophorèse
Augmentation de l’activité des ALT
Augmentation expliquée par des atteintes endocriniennes ou nutritionnelles
• Hypo- ou hyperthyroidie• Hypoglycémie• Insuffisance surrénalienne• Maladie coeliaque• Anorexie, boulimie• Nutrition parentérale
Augmentation de l’activité des ALT
Causes inhabituelles et occultes d’atteinte hépatique
• Hépatite autoimmmune occulte:absence des marqueurs habituels
• Hépatite B occulte• Consommation d’alcool< 50 g/j• Wilson• Alpha-1 AT (ZZ, MZ, SZ, FZ)• Atteinte cardiaque ou vasculaire hépatique
Augmentation de l’activité des ALT
Critères d’imputation d’une atteinte hépatique aigue à un médicament
Délai de survenue
Evolution (après arrêt, en cas de poursuite du médic.)
Facteur de risque (OH, grossesse, ..)
Age
Médicament(s) associé(s)
Causes non médicamenteuses (infection virale, obstacle biliaire, ischémie)
Hépatotoxicité du médicament
Réadministration (à éviter!!!)
Augmentation de l’activité de la Phos alc et/ou gammaGT
Augmentation Phos alc:Si gamma GT augmentée = choléstase
Si gammaGT normale et ALT normale: pathologie osseuse, tumeurs, grossesse, croissance
La gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT)
GGT
OH chronique
Médicaments!
Cholestase!
Affections hépatobiliaires non
alcooliques!
Affections d’autres organes:thyroide,
TG,cholestérol cœur,diabète,malnutrition,obésité,inexpliqué
Hyperbilirubinémie conjuguée
Obstacle biliaire
Hépatite
Cirrhose
Toxique/médicamenteux
État infectieux grave
ICTERE
Bilirubine augmentée• Exclusivement non conjuguée:
Gilbert, Crigler-Najjar• Prédominance non conjuguée: hémolyse• Prédominance conjuguée + augmentation
Ph alc et GGT: choléstase• Prédominance conjuguée sans anomalies
GGT et Ph alc: Rotor, Dubin-Johnson
Recommended