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Dr. Nelly De NutteMédecine interne généraleMédecine du sport
2 février 2009
Syndrome métabolique
Définition selon l’International Diabetes Federation (IDF)
Obésité abdominale: tour de taille H ≥ 94 cmF ≥ 80 cm
pour la race européenne
et 2 des 4 critères suivants:
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005
2
Syndrome métabolique - Définition
Triglycérides ≥ 150 mg / dl ou hypertriglycéridémie traitée
HDL:H: < 40 mg / dlF: < 50 mg / dl
TA ≥ 130 / 85 mm Hg ou hypertension traitée Glycémie ≥ 100 ou diabète type 2 traité
IDF 20053
Syndrome métabolique – tour de taille
Tour de taille remplace BMI: BMI peut être normal malgré une obésité abdominale.
Tour de taille: autres critères suivant le groupe ethnique:
Asie du sud H ≥ 90 cm Amérique Centrale
+ Chine F ≥ 80 cm et Amérique du sud
Japon H ≥ 85 cm
F ≥ 90 cm
Europe H ≥ 94 cm Afrique du nord
F ≥ 80 cm Moyen OrientIDF 2005
4
Tour de taille / tour des hanches
Etude dans 52 pays
27098 personnes:12461 patients avec 1r infarctus
14637 contrôles
↑ risque cardiaque si relation
tour de taille / tour des hanches
> 0,9 chez H
> 0,85 chez F
Lancet 2005, 366
5
Syndrome métabolique - Prévalence
Belgique H > F25 – 50 ans: H + F 15%
40-50 ans: H 30 %F 20 %
50-60 ans: H 40 %F 35 %
> 60 ans: F > H
www.gezondheid.be6
Syndrome métabolique - Pathophysiologie
Graisse abdominale: rôle métaboliquerôle hormonal
Medisch Weekblad no 37930 mars 2006
7
Graisse abdominale – Rôle métabolique
Graisse abdominale acides gras libres (FFA)
Foie: FFA triglycérides hypertriglycéridémie ↑ glucose release hyperglycémie
FFA
muscle: ↓ glucose uptake hyperglycémieHypertriglycéridémie ↓ HDL
Medisch Weekblad no 37930 mars 2006
8
lipolyse
Graisse abdominale – Rôle métabolique
Hyperglycémie 1. ↑ Insuline résistance à l’insuline
2. ↓ Insuline diabète type 2
Syndrome métabolique = résistance à l’insuline
Medisch Weekblad no 37930 mars 2006
9
Graisse abdominale – Rôle hormonal
Graisse abdominale produit des peptides = adipocytokines:TNF – α Angiotensine IIInterleukines inflammatoires (surtout IL – 6)Inhibiteur I de l’activateur du plasminogène = PAI – IRelation inverse quantité de graisse – sécrétion adiponectine
Medisch Weekblad no 37930 mars 2006
10
Graisse abdominale – Rôle hormonal TNF – α: ↓ action de l’insuline sur la cellule Angiotensine II: ↓ action de l’insuline sur la cellule
↑ TA↓ action de l’insuline sur la cellule résistance à l’insuline
Interleukines inflammatoires abîment l’endothélium vasculaire
PAI – I = cytokine inflammatoire: inflammation endothéliale perturbation de la fibrinolyse formation de plaques athéromateuses thrombose
Medisch Weekblad no 37930 mars 2006
11
Graisse abdominale – Rôle hormonal
Relation inverse quantité de graisse – sécrétion adiponectine
adiponectine : ↑ sensibilité à l’insuline
↓ triglycérides
↓ formation de plaques athéromateuses
↓ adiponectine : résistance à l’insuline
↑ triglycérides
↑ formation plaques athéromateuses
Medisch Weekblad no 37930 mars 2006
12
Hormones – faim – satiétéGhréline: Protéine d’une vingtaine d’acides aminés
Production par l’estomacStimule la faim
Artsenkrant 1712, 18 novembre 2005
Leptine ↑ réserve de graisse ↑ leptine ↓ appétit↓ réserve de graisse ↓ leptine ↑ appétit
agit au niveau hypothalamique; donne une sensation de satiété
taux N: 5 ng/mlobésité: 50 ng/ml: mais résistance, donc
pas de ↓ de l’appétit
30 Patient Care, Juin 200513
Syndrome métabolique et système nerveux autonome
N: l’hypothalamus fait fonctionner alternativement le système sympathique et parasympathique sous l’influence de la lumière.
Système nerveux sympathique: activité physique pendant la journée: ↑ FC ↑ TA↑ circulation musculaire↓ digestioncatabolisme des lipides
Système nerveux parasympathique: repos: ↑ digestionaccumulation de graisse
Het Medisch Weekblad no 379, 30 mars 200614
Syndrome métabolique et système nerveux autonome
Style de vie actuel:périodes activité inactivité pendant la journéebeaucoup de calories à dispositionHoraire irrégulier pour mangerOn mange plus tard
Plus d’alternance système sympathique – parasympathique
Ils fonctionnent en même temps à différents endroits du corps
Syndrome métabolique
Het Medisch Weekblad no 379, 30 mars 200615
Complications du syndrome métabolique
Risque de mourir d’un infarctus myocardique x 2Risque de faire un infarctus myocardique x 3
un AVC x 3Risque de développer un diabète type 2 x 5
25 % de la population mondiale adulte a un syndrome métabolique
IDF 2005
16
Should we dump the metabolic syndrome?: yes
Syndrome métabolique = résistance à l’insuline insuline difficile à doser
Obésité abdominale:• Difficile à définir• Critères différents suivant le groupe ethnique
Le risque cardiovasculaire n’est pas exprimé par un chiffre comme dans the Framingham study ou the SCORE system
Edwin AM Gale, University of BristolBMJ 2008; 336: 640 (22 March)17
Framingham study
AgeSexeCholestérolHDLTabagismeTATraitement anti - hypertensif
Risque de faire un infarctus myocardique fatal dans les 10 ans
www.Framingham cardiovascular risk18
Framingham study
Framingham, Massachusetts
1948: 5209 H et F entre 30 et 62 ans, première grande étude où on inclut des femmes; début de la médecine préventive
1971: 2e génération: 5124 personnes
2002: 3e génération: 4095 personnes
www.Framingham cardiovascular risk19
SCORE
Systematic Coronary Risk Evaluation
Calcul du risque de mourir d’une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans (infarctus myocardique – AVC)
Il y a des tableaux spécifiques pour la Belgique
Belgische Cardiologische LigaDe agenda Cardio no 23, Juillet 2008
20
21
Syndrome métabolique chez les patients schizophrènes
Finlande – 35 patients ambulants avec une schizophrénie connue et traitée 19 H – 16 F
• 2 à 4 fois plus de syndrome métabolique que la population dans la même région
• Plus de la moitié des patients était sous clozapine (Leponex, Clozapine)
• On fait le diagnostic de syndrome métabolique sur base d’une ↑ glycémie, ↑ tour de taille et ↑ tension systolique
Heiskanen et alJ Clin Psychiatry 64:5, May 2003
22
Syndrome métabolique chez les patients schizophrènes
• Relation inverse syndrome métabolique – dose quotidienne de neuroleptiques
• Relation positive syndrome métabolique – nombre de médicaments
• Critique: petit groupepas de groupe contrôle
Heiskanen et alJ Clin Psychiatry 64:5, May 2003
23
Syndrome métabolique chez les patients schizophrènes
Influence d’un switching olanzapine (Zyprexa) risperdone (Risperdal)
121 patients ambulants ou hospitalisés stables avec:BMI > 26 kg/m²traitement à l’olanzapine depuis au moins 1 moisâge moyen 41,1 ansH 50,4 %blancs 54,5 %schizophrénie 54,9 %trouble schizo – affectif 45,1 %
Meyer et al / Clinical Therapeutics, Vol 27, number 12, 2005
24
Syndrome métabolique chez les patients schizophrènes
Influence d’un switching olanzapine (Zyprexa) risperdone (Risperdal)
Phase I: 6 semaines: olanzapine est remplacé par risperdonedose moyenne d’olanzapine début phase I: 15,5 mg/jdose moyenne de risperdone fin phase I: 4,3 mg/j
Phase II: 14 semaines de risperdoneDébut phase I: 53,5 % des patients ont un syndrome
métaboliqueFin phase II: 36,6 % des patients ont un syndrome
métabolique- 4,9 kg - 5,6 cm de tour de taille- 14 mm de tension diastolique
27 % des Américains ont un syndrome métaboliqueMeyer et al / Clinical Therapeutics, Vol 27, number 12, 200525
Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième
génération
367 admissions psychiatriques successives entre août 2004 et mars 2005
Syndrome métab en %
H 54 % 54,7 %blancs 67,6 % 69,6 %367 patients 47,4 %
Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006
26
Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième
génération
diagnostics en % syndrome métab en %
schizophrénie 48 54trouble bipolaire 20,7 24,1dépression 20,7 16,1toxicomanie 4,6 2,2démence 2,4 2,2autre 3,5 1,5
Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006
27
Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième
génération
SGAPs en % syndrome métab en %
(Zyprexa) olanzapine32,1 32,8(Seroquel) quétiapine29,4 34,3(Risperdal) risperdone28,1 23,4(Abilify) aripiprazole 9,8 8,0(Geodon) ziprosidone 8,2 8,81(Leponex) clozapine 7,6 11
Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006
28
Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième
génération
Traitement associés % syndrome métab en %
anxiolytiques / hypnotiques 51,8 48,9antidépresseurs 46,1 44,5stabilisateurs de l’humeur 36,5 40,9autres psychotiques 18 21,2
Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006
29
Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième
génération
Conclusions:
• Diagnostics les plus fréquents: schizophrénie et trouble bipolaire
• Médicaments les plus utilisés: olanzapine et quétiapine• 51,8 % à 18 % des patients prennent plusieurs
médicaments
Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006
30
Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième
générationConclusions:• 47,4 % des patients ont un syndrome métabolique
Les critères qu’on trouve le plus souvent sont: ↓ HDL↑ TA
↑ triglycéridesObésité abdominale: F > HTriglycérides: plus souvent chez les blancs
• Risque cardiaque pour les patients avec syndrome métabolique suivant Framingham: x 2
Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006
31
CATIE studyClinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness
Etude prospective chez 1493 schizophrènes dans 57 localisations aux Etats – Unis à la demande du National Institute of Mental Health
Schizophrènes: ↓ durée de vie de 20 % Cause de décès plus fréquente: maladies cardiovasculaires
Newcomer J Clin Psychiatry 2007, 68 (suppl)Am J Manag Care 2007; 13
32
CATIE study
Facteurs de risque cardiovasculaire:schizophrènes population moyenne
tabagisme 68 % 35 %diabète 13 % 3 %HTA 27 % 17 %↓ HDL 43,7 % 49,3 %
Syndrome métabolique chez 42,7 % des patients = 2 x valeur du groupe contrôle
Newcomer J Clin Psychiatry 2007, 68 (suppl)Am J Manag Care 2007; 13
33
CATIE study
Troubles métaboliques avec antipsychotiques atypiques ↑ poids diabète ↑ lipides
Clozapine +++ + +Olanzapine +++ + +Risperdone ++ C CQuétiapine ++ C CZiprosidone +/- - -Aripiprazole +/- - -
- pas d’effet C = contradictoire
Newcomer J Clin Psychiatry 2007, 68 (suppl)Am J Manag Care 2007; 13
34
CATIE study42 % des patients qui gagnaient > 7 % de poids sous
traitement perdaient > 7 % après un shift vers ziprasidone.
La clozapine évite 492 suicides / 100 000 patients / 10 ans.↑ poids de 10 kg provoque 412 décès / 100 000 patients / 10
ans sur base de critères de Framingham.
Une minorité des patients sous antipsychotiques atypiques développe des troubles métaboliques (↑ sucre - ↑ lipides) sans gain de poids. Il y aurait donc un effet direct du médicament.
Newcomer J Clin Psychiatry 2007, 68 (suppl)Am J Manag Care 2007; 13
35
CATIE study
Les patients psychiatriques ne reçoivent pas toujours les soins médicaux nécessaires:
85 patients diabétiques : 45,3 % ne sont pas traités471 patients avec ↑ lipides : 89,4 % ne sont pas traités550 patients avec HTA : 62,4 % ne sont pas traités
Newcomer J Clin Psychiatry 2007, 68 (suppl)Am J Manag Care 2007; 13
36
Neuroleptiques et hyperprolactinémie
Neuroleptiques et leptine, ghréline et adiponectine
37
Hyperprolactinémie liée à la prise de neuroleptiques atypiques
Neuroleptiques classiquesCertains neuroleptiques atypiques antagonistes
dopamine – 2 au niveau hypothalamo - hypohysaire
↑ sécrétion de prolactine
Taux de prolactine N: H 10 - 20 µg / lF 10 – 25 µg / l
Henderson et alJ Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl 1)
38
Hyperprolactinémie liée à la prise de neuroleptiques atypiques
↑ prolactine après activité physiquerepasactivité sexuellestress aigu
pendant la grossesse
Tumeur hypophysaire fonctionnelle: prolactine > 100 µg / l
Manifestations cliniques d’hyperprolactinémie déjà entre 60 et 100 µg / l
Henderson et alJ Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl 1)
39
Hyperprolactinémie liée à la prise de neuroleptiques atypiques
Hyperprolactinémie chez la F:oligoménorrhéeaménorrhéeinfertilité↓ libidofausse couchegalactorrhée
Hyperprolactinémie chez l’ H: infertilité↓ production de spermegalactorrhéegynécomastie↓ libido
Henderson et al impuissanceJ Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl 1) ↓ masse musculaire
40
Hyperprolactinémie liée à la prise de neuroleptiques atypiques
Hyperprolactinémie prolongée: ostéopénie (H et F)cancer du seincancer de l’endomètre↑ agrégation plaquettaire
CVD
Hyperprolactinémie chez l’ adolescent: retard de la croissanceretard sexuel
Le neuroleptique atypique qui donne le plus souvent une hyperprolactinémie est la risperdone
Henderson et alJ Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl 1)
41
Influence des neuroleptiques atypiques sur le taux de leptine, ghréline et adiponectine
Recherche sur Medline de janvier 1999 à janvier 2007
Leptine: ↑ avec le poids, aucun rapport avec le traitement aux antipsychotiques atypiques
Ghréline: résultats discordants
Adiponectine: aucune influence
Jin et alSchizophrenia Research 2008; 100: 70 - 8542
Syndrome métabolique chez les patients déprimés
43
Dépression et syndrome métabolique chez des adultes jeunes déprimés
Etude américaineDonnées du Third National Health and Nutrition
Examination Survey, sur une population ambulante entre 1988 et 1994
3186 H et 3003 F entre 17 et 39 anspas de maladie cardiaquepas de diabète
F avec dépression majeure: 2 x plus un syndr métab (HTA et hypertriglycéridémie)
H: pas de différence significativeKinder et al
Psychosomatic Medicine 66: 316 – 322 (2004)44
Dépression et syndrome métabolique chez des adultes jeunes déprimés
Explications:tabagisme plus importantmauvaises habitudes alimentairesstyle de vie sédentairemauvaise compliance thérapeutique
Kinder et alPsychosomatic Medicine 66: 316 – 322 (2004)
45
Dépression et syndrome métabolique en Finlande
121 patients ambulants dépressifs sélectionnés de janvier 2002 à janvier 2004
follow - up pendant 6 ans
Syndrome métabolique chez population moyenne finlandaise: H 17 % et F 18 %
121 patients: dépression majeure 72 %trouble bipolaire et dépression 1 %dysthymie 27 %
Heiskanen et alJ Clin Psychiatry 67:9, septembre 2006
46
Dépression et syndrome métabolique en Finlande
Follow up: dépression majeure 15,7 %pas de dépression 84,3 %majeure ou rémission
Syndr métab pendant follow up: groupe total 36 %H 41 %F 33 %
groupe en dépression majeure 58 %
Explications possibles: perturbation du métabolisme du cortisol perturbation du système endocannabinoïde overeating Heiskanen et al
J Clin Psychiatry 67:9, septembre 2006
47
Graisse viscérale chez patients âgés avec une dépression majeure
29 patients avec une dépression majeure22 F7 H 33 à 78 ans (âge moyen 61,5 +/- 11 ans)
17 contrôles:12 F5 H 42 à 76 ans (âge moyen 61,8 +/- 9 ans)
toutes les F sont ménopausées
Weber – Hamann et al
Psychoneuroendocrinology 2006; 31: 347 - 354
48
Graisse viscérale chez patients âgés avec une dépression majeure
traitement: tricycliques (Anafranil, Redomex) 7 patientsmirtazapine (Remergon) 4venlafaxine (Efexor) 3olanzapine (Zyprexa) 2reboxetin (Edronax) 2lithium (Maniprex) 4
Après 14 mois de follow – up: mesure de la graisse viscérale par CT au niveau de L4
Patients déprimés accumulent plus de graisse viscérale que les contrôles. Pas de différence entre patients hypercortisolémiques et patients normocortisolémiques.
Autres facteurs que facteurs métaboliques jouent un rôle. Le style de vie (manque d’activité physique) intervient sans doute.
Weber – Hamann et al / Psychoneuroendocrinology 2006; 31: 347-354
49
Association syndrome métabolique – dépressionsyndrome métabolique - anxieté
1598 patients ambulants entre 30 et 80 ans, adressés à un Centre lyonnais de prévention et de détection d’artériosclérose entre 1995 et 2000.
Syndr Mét était associé avec plus de dépressions:H 22,5 % vs 15,5 %F 38,6 % vs 23,3 %
↑ nombre de critères pour syndr Mét ↑ prévalence dépression
Il n’y a pas d’association Syndr Mét – anxiétéSkilton et al
Biol Psychiatry 2007; 62: 1251 - 1257
50
Antipsychotiques atypiques dans la dépression qui ne répond pas aux antidépresseurs
FGAs: bloquent les récepteurs de la dopamine 2SGAs: bloquent les récepteurs de la sérotonine
Etudes avec olanzapinerisperdonequétiapineziprasidonearipiprazole
Shelton et al
Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 253 - 25951
Antipsychotiques atypiques dans la dépression qui ne répond pas aux antidépresseurs
Conclusion: Olanzapine et quétiapine renforcent l’effet thérapeutique des SSRI’s.
Les résultats sont discordants pour la risperdone
Problèmes: syndrome métaboliquedyskinésie tardive.hyperprolactinémie, surtout avec la risperdone
Shelton et alActa Psychiatr Scand 2008; 117: 253 - 259
52
Conclusion
53
Les patients schizophrènes et les patients déprimés ont plus souvent un syndrome métabolique.
Certains neuroleptiques atypiques augmentent la prévalence d’un syndrome métabolique.
Il y a une relation positive entre le nombre de médicaments et le syndrome métabolique.
54
Traitement du syndrome métabolique
55
Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Avant traitement: ATCD familiauxATCD métaboliques du patientPoids, tour de taille et TAGlycémie à jeûn, cholestérol, HDL, LDL,
triglycéridesSi risque de diabète: ∆ d’ hyperglycémie
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
56
Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Pour le choix du médicament, tenir compte du tableau suivant:Médication prise de poids risque de diabète risque de
dyslipidémie
Clozapine +++ + +Olanzapine +++ + +Risperdone ++ ? ?Quétiapine +/- ? ?Ziprosidone +/- NP NPAripiprazole +/- NP NPAmisulpiride (Solian) +/- NP NP? = données variables / NP = pas de cas publié De Nayer et al:
International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
57
Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Follow – up
Poids, tour de taille:• 1 x / semaine à l’hôpital• mensuel en ambulatoire
Glycémie à jeûn:• mensuel si diabète, surcharge pondérale, obésité• à 6 et 12 semaines si pas de risque, après tous les 3 mois• lipides: tous les 3 mois pendant la première année, après
tous les ansDe Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical
Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
58
Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
TA: tous les 3 mois
Conseiller au patient d’arrêter de fumer
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
59
Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Attitude en cas de diabète:
Eventuellement changer de médicament – Si impossible: changer style de vie, régime, traitement PO, insuline – éventuellement metformine (Glucophage) pour éviter évolution vers un diabète floride – Fait maigrir!
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril60
Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Traitement de l’hyperlipidémie:
régimetraitement médical
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
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Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Traitement de l’obésité:Gain de poids > 7 % du poids corporel est significatif
• régime: ↓graisses ↓ calories ↑ fibres↑ fruits et légumes↑ sucres composés↓ éviter boissons sucrées
• activités physiques: au moins 10 à 15 min / jde préférence 30 min / j
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
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Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Traitement médical:Orlistat (Xenical): inhibition des lipases gastro – intestinales
problème d’absorption du traitement antipsychotiquecher
Sibutramine (Reductil): inhibition re-uptake norépinéphrine et sérotonineCI en cas de problèmes psychiatriques(symptômes psychotiques)QT long
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
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Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques
Traitement médical:
Rimonabant (Acomplia):antagoniste des récepteurs cannabinoïdes 1; sur le marché belge depuis janvier 2008 mais retiré en octobre 2008 car dépression et tendances suicidaires
De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.
L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril
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Psychiatrie Brugmann
Poids, taille, tour de tailleTA
GlycémieLipides
Facteurs de risque: tabagismemanque d’activité physiquemauvaises habitudes
alimentaires (lait et sucre en salle, hydrates de carbone
chez Delhaize)associations médicamenteuses
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