Dra Paqui López Medicina Intensiva. Glasgow entre 14-15 TCE leve Glasgow entre 9-13 TCE moderado...

Dra Paqui LópezMedicina Intensiva

Glasgow entre 14-15 TCE leve

Glasgow entre 9-13 TCE moderado

Glasgow de 8 o menos TCE grave

DOPPLER TRANSCRANEAL

Objetivos:Objetivos:

PIC < 20 mmHg PPC > 70 mmHgSjO2 55-75%PtiO2 20 mmHg

PIC < 20 mmHg PPC > 70 mmHgSjO2 55-75%PtiO2 20 mmHg

Tratamiento HTICTratamiento HTIC

Medidas Generales Medidas primer nivelMedidas segundo nivel

Medidas Generales Medidas primer nivelMedidas segundo nivel

Medidas Generales:Medidas Generales:

Cama 0º - 45º ? TAM 90mmHgHb 11 g/dlSatO2 95%pCO2 35-40 mmHgOsmol plas 285 - 320 mmol/Kg.135 >Na 155

Cama 0º - 45º ? TAM 90mmHgHb 11 g/dlSatO2 95%pCO2 35-40 mmHgOsmol plas 285 - 320 mmol/Kg.135 >Na 155

20º

Medidas Generales:Medidas Generales:

PVC: +10 +15 cmH2OPCP: 12-18 mmHgTemperatura 37ºCGlucemia 120 g/dlNutrición precoz (EN/NP)Sueroterapia: S.salino 0,9%Analgesia y Sedación

PVC: +10 +15 cmH2OPCP: 12-18 mmHgTemperatura 37ºCGlucemia 120 g/dlNutrición precoz (EN/NP)Sueroterapia: S.salino 0,9%Analgesia y Sedación

FENITOINA VS LEVETIRACETAN (KEPRA)

• Contusión cortical: temporal/frontal• Fracturas de cráneo deprimidas.• Hematomas subdural, epidural ó

intraparenq.• Heridas penetrantes.• Convulsiones en las primeras 24 H.

Profilaxis anticomicial

Estudio CRASH (Lancet 2004;364:1321-28) prospectivo, aleatorizado, controlado

Metilprednisolona : total estudio 20.000 pacientes. Metilprednisolona : total estudio 20.000 pacientes. (10.008 pac. Grupo de tto). (10.008 pac. Grupo de tto).

El El tratamiento con corticoides aumenta el con corticoides aumenta el riesgo de muerte comparado con el grupo riesgo de muerte comparado con el grupo controlcontrol

Corticoides

No es recomendable su uso generalizado en TCE.

( nivel evid. clase I)

No se recomienda para el edema pericontusional precoz.

Opción : para el edema pericontusional tardío (+ de 72 horas)

Corticoides tras estudio Crash:

Si PIC>20mmHg

Abrir Abrir drenaje ventriculardrenaje ventricular(no más de 20 ml/h)

Paso 1a

30’

Relajantes musculares:Relajantes musculares:Vecuronio vs cisatracurioVecuronio vs cisatracurio Monitorización Tren de Cuatro

Si PIC>20mmHg

Paso 1b

Agentes hiperosmolaresAgentes hiperosmolares

Manitol

SSHNa<135mEqPPC<60Inest hemodod.

1g/Kg. bolus y ver respuesta

ClNa 77.2%%

Paso 2a,2b30’

Hiperventilación Hiperventilación

moderadamoderada pCO2 = 30 - 35 mmHgpCO2 = 30 - 35 mmHg

Paso 3

30’

Si PIC>20mmHg

Abrir Abrir drenaje ventriculardrenaje ventricular(no más de 20 ml/ h)

Paso 2b

30’

Paso 3

Paso 2a

Paso1b

Paso 1 a

Relajantes muscularesRelajantes muscularesVecuronio o cisatracurio

Primera Terapia Primera Terapia hiperosmolarhiperosmolarManitolManitol

SegundaTerapia hiperosmolarSegundaTerapia hiperosmolarS. Salinos hipertónicosS. Salinos hipertónicos

Hiperventilación moderadaHiperventilación moderada

Si PIC>20mmHg

30’

30’

30’

Terapias segundo nivel

Repetir TC craneal descartar L.O.E.

Second-TierSecond-TierTherapiesTherapiesSecond-TierSecond-TierTherapiesTherapies

Brain Trauma FoundationBrain Trauma Foundation

GuidelinesGuidelines for the management of severe head injuryfor the management of severe head injuryJ Neurotrauma 13: 641-734, 1996J Neurotrauma 13: 641-734, 1996

Barbiturates

Hypothermia

Hyperventilation

PaCO2< 30 mmHg

Decompressive

Craniectomy

HypertensiveTherapy

OptionOption GuidelineGuideline StandardStandard

• Disminución del metabolismo funcional cerebral.• Disminución de la formación de radicales libres y peroxidación

lípidica.

• Produce un acoplamiento entre CBF-CMRO2.

“ El tratamiento con barbitúricos estaría indicado en pacientes con HTIC, hemodinámicamente estables y que sean refractarios al tto con medidas de primer nivel ”

Guías practica ClínicaGuías practica ClínicaComa barbitúricoComa barbitúrico

“ El tratamiento con barbitúricos puede reducir la PIC, pero no existe evidencia de que este tratamiento se asocie con reducción mortalidad o en el mejor resultado funcional de los supervivientes y sí tienen un efecto hipotensor que disminuiría la PPC y eliminaría cualquier efecto beneficioso que pudieran tener”

Hipotermia moderadaHipotermia moderada 32-34ºC

• Disminución metabolismo basal celular: 1ºC produce una reducción en el CMRO2 del 7- 10%.

• Inhibición de la liberación AA excitotóxicos.• Reducción metabolismo anaerobio• Estabilización BHE.• Inhibición producción radicales libres de

oxígeno.• Preserva autorregulación y

vasorreactividad: excepto a 18ºC– 22ºC.

Efectos hipotermia moderadaEfectos hipotermia moderada

EFECTO NEURO PROTECTOR

Existe suficiente evidencia científica sobre el efecto beneficioso de la hipotermia moderada, tanto de forma profiláctica como en el tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria

Papel actual de lahipotermia moderada

• PaCO2 25 – 30 mmHg.• Método muy potente para manipular FSC.• Debe emplearse con moderación, situaciones

específicas y forma individualizada.• Obligatorio monitorización un parámetro

hemometabólico cerebral: SjO2, PtiO2, DTC... para conseguir la máxima disminución de la PIC sin provocar isquemia.

Hiperventilación severa optimizada Hiperventilación severa optimizada

• Buena selección pacientes.• Extensas craniectomías.• Conocimiento y resolución de las

frecuentes complicaciones postquirúrgicas.

Craniectomía Descompresiva Craniectomía Descompresiva

Estudio multicéntrico aleatorizado para evaluar la Craneotomía Descompresiva en el Tratamiento de la hipertensión intracraneal

refractaria al tratamiento médico (RescueICP)

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVACRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA