Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi Beyin Cerrahisi...

ÇOCUKLUK YAŞ DÖNEMİ OMURGA YARALANMALARI

Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi Beyin Cerrahisi Bölümü

AMERİKAN HASTANESİ

Konu Başlıkları

•  Omurga Travması Türleri •  Biyomekanik •  Konservatif ve Cerrahi Tedavi •  En Sık Rastlanan Omurga Travma Türleri

•  Yalnız ligaman hasarları •  SCIWORA •  Atlantookspital Dislokasyon •  Atlantoaksiyal Rotatuar Fiksasyon

Çocukluk Yaş Dönemi

•  Yenidoğan ila 17 yaş arasındaki dönem.

Omurga Travmalarının Sıklığı

•  Erişkin yaşlara göre daha nadir. •  %1-10 sıklıkta

–  %75 servikal bölge, –  %25 torakolomber ve konus bölgeleri.

•  Birden fazla bölge etkilenmesi %10-15

Sınıflandırma

•  Kırık ile subluksasyon, •  Kırık olmaksızın subluksasyon, •  Subluksasyon olmaksızın kırık, •  Kırık ve subluksasyon olmaksızın spinal kord hasarı (SCIWORA).

En Sık Rastlanan Travma Türleri

•  Radyolojik anomali olmayan spinal kord hasarları (SCIWORA), •  Yalnız ligaman hasarları, •  Atlanto-oksipital dislokasyon (AOD), •  Atlanto-aksiyal rotatuar fiksasyon (AARF)

Hangi Travma Türü İnstabil ?

•  Kırık-subluksasyon olması, •  Kırık olup subluksasyon olmayan hasarlarda beraberindeki ligaman hasarı önemli, •  Ligaman hasarı ile birlikte olan subluksasyonlar travma sonrasındaki takiplerde instabil hale gelebilmektedir.

Biyomekanik

•  Çocukların omurgasının fizyolojik hipermobil olması sayesinde omur segmentleri herhangibir hasara uğramaksızın hareket edebilirler.

Biyomekanik Farklılıklar

•  Ligaman ve eklem kapsülleri daha elastik, (Yalancı subluksasyonlar) •  Disk dokusu yüksek su oranı içerir, (Traksiyona dayanımı fazla) •  Faset eklemleri daha horizontal oryantasyondadır, (Subluksasyon kolay)

Biyomekanik Farklılıklar

•  Omur cisimleri kama tarzında, (Omurların öne doğru kayması kolay) •  Unsinat prosesler ve end-plate’ler yeterli gelişmemiş, (Omurların yana eğilmeleri ve rotasyonları kolay) •  Yenidoğanların kafa/ boyun omurgası oranı büyük, (Kafanın salınımı daha kolay)

Ne zaman Erişkin Omurgası Oluyor ?

•  Omurgaya ait yapısal özelliklerin erişkin omurgası yapısını kazanması yaklaşık 8 ile 9 yaşından sonra olmaktadır.

Travma Bölgesi

•  Üst servikal bölge ilk 8 yaş döneminde, •  Alt servikal bölge 8 yaştan sonra daha çok etkilenmektedir.

İlk 8 Yaşın Travma Şekli

•  Üst servikal bölge etkilenmesi, •  SCIWORA sıktır, •  İlk 3 yaşta etkilenme iki kat fazla

Üst Servikal Bölge Travmaları

•  C2-3 seviyesi, (maksimum fleksiyon hasarı, SCIWORA) •  Oksipital kondil ile C1, (subluksasyonlar kolay) •  Oksipital kondil ile C1, (hiperekstansiyon travmaları ile vertebral arter hasarı)

HANGMAN KIRIĞI

C2-3 Dislokasyon

Dr.Z SANUS arşivinden

C2-3 Dislokasyon

8 Yaş Sonrası Travma Şekli

•  Alt servikal bölge etkilenmesi, •  Kırık ve subluksasyonlar, •  Erişkin yaş dönemine benziyor.

C5-6 DİSLOKASYON

Dr.M.HANCI arşivinden

C6-7 DİSLOKASYON

Dr.M.HANCI arşivinden

Klinik Tablo

•  İlk 8 yaş nörolojik etkilenme daha kolay, çünki omurilik bu dönemde daha korumasız.

Tedavi Yaklaşımı

•  Redüksiyon •  İmmobilizasyon •  İnternal fiksasyon

Konservatif Tedavi

•  Odontoid prosesin epifizyolizi, •  Hangman kırığı, •  C2-3 subluksasyon, •  AOD ve AARF genellikle internal fiksasyon gerektirmemektedir.

Cerrahi Tedavi

•  Cerrahi endikasyon %25-30 olguda gerekli.

•  Kırık-subluksasyon ‘da %60 cerrahi,

•  Subluksasyonun olmadığı kırıklarda %10 cerrahi,

Cerrahi Tedavi

•  Yalnız ligaman hasarlarında, ligaman hasarının geç düzelmesi dolayısıyla internal fiksasyon gerekebilir.

Cerrahi Tedavi

•  Alt servikal bölgenin kırık ve subluksasyonları instabil olarak kabul edilirler ve internal fiksasyon gerektirirler.

Acil Cerrahi Girişim

•  İLERLEYİCİ NÖROLOJİK DEFİSİT ! –  Redükte edilemeyen subluksasyon –  Omuriliğe bası yapan kırık –  Ekstruze disk –  Hematom

Mortalite

•  %30 dolayında,

–  Eşlik eden diğer organ hasarları, –  Üst servikal travmalarda kardiyopulmoner arrest.

Prognoz

•  Tam omurilik hasarlarında kötü prognoz, •  Orta nörolojik hasarlarda tam veya tama yakın düzelme olabilir.

•  Omuriliğin plastisite eşiği erişkinlere göre yüksektir.

YALNIZ LIGAMAN HASARI

KIRIK OLMAKSIZIN SUBLUKSASYON (YALNIZ LİGAMAN HASARI)

•  Cerrahi tedavi, instabilite kriterlerine göre karar verilir.

Dr.M.HANCI arşivinden

KIRIK OLMAKSIZIN SUBLUKSASYON

Lateral servikal grafide; •  11 derece üzerindeki açılanma, nörolojik defisit olsun olmasın İNSTABİL •  >7-11< derece açılanma, nörolojik defisit olduğu durumlar İNSTABİL

KIRIK OLMAKSIZIN SUBLUKSASYON

Dinamik servikal grafide; >7 – 11< derece açılanma nörolojik defisit olmadığı durumlarda; •  Dinamik grafilerde 11 derece üzerinde açılanma, İNSTABİL

KIRIK OLMAKSIZIN SUBLUKSASYON

•  Eğer açılanma 7 dereceden az ise adale spazmının azalması için bir kaç gün beklenip dinamik grafiler tekrarlanmalıdır.

KIRIK OLMAKSIZIN SUBLUKSASYON

8 yaştan küçük çocuklarda; •  4.5 mm’den fazla horizontal yerdeğiştirme C2-3 ve C3-4 mesafeleri için İNSTABİL •  C4 mesafesi altındaki servikal bölgede 3.5 mm’den fazla horizontal yerdeğiştirme İNSTABİL

KIRIK OLMAKSIZIN SUBLUKSASYON

8 yaştan büyük çocuklarda;

•  3.5 mm’den fazla horizontal yerdeğiştirme tüm mesafeler için İNSTABİL

SCIWORA

SCIWORA

•  Travma sonrasında omurilik hasarını gösteren nörolojik tablonun olmasına rağmen omurganın direk grafilerinde veya bilgisayarlı tomografi tetkiklerinde herhangibir travmatik lezyon tespit edilmemesidir.

Pang, J Neursurgery 1982

SCIWORA ?

•  KIRIK ÇIKIK OLMAKSIZIN OMURİLİK HASARI !

Dr.M.HANCI arşivinden

SCIWORA

•  İlk 8 yaş içerisinde sıktır. •  Her iki cinste eşit sıklıkta görülmektedir. •  Tüm omurilik seviyelerinde görülebilmekle birlikte daha çok boyun bölgesinin travmalarından sonra rastlanılmaktadır.

SCIWORA Neden Oluyor ?

•  Ligaman elastisitesinin fazla olması, •  Faset eklem yüzeylerinin horizontal olması, •  Omurların ön yüksekliklerinin daha az olup öne doğru kaymaya olanak sağlaması, •  Unsinat yapıların yeterli gelişmemiş olması, •  Kafanın vücuda göre daha ağır olması, •  Boyun adale yapılarının henüz yeterli gelişmemiş olması,

Fizyopatoloji

•  Omurilikte travmaya bağlı gerilme nedeni ile oluşan iskemik hasarlar nedeni ile değişik oranda nörolojik defisitler ile oluşmaktadır.

Klinik Tablo

•  İlk 8 yaş içerisinde nörolojik etkilenme daha ağır olmaktadır.

Klinik Tablo

•  Başvuru sırasında defisiti olmayıp belirli süre sonrasında (yarım saat- 4 gün) defisit gelişen hastalar olabileceği gibi mevcut defisitin zaman içerisinde ilerlemeside görülebilir.

Tanı

•  NÖROLOJİK MUAYENE •  Direk grafiler

–  Dinamik grafiler (koopere çocuklarda) •  Bilgisayarlı Tomografi •  MRI •  SSEP (%77 etkilenme pozitif)

MRI Faydası ?

•  Omurilik, ligaman veya disk hasarının gösterilmesi, •  İlerleyici nörolojik kötüleşmelerde olası ekstraaksiyel hematomları göstermektedir.

MRI Faydası ?

•  Prognoz belirleyicidir. (Normal MRI bulguları olan hastaların nörolojik defisitleri geri dönüşümlüdür).

•  Geç dönemde gelişebilecek instabilite arasında bir ilişki bulunmamaktadır.

İlk Yapılması Gereken ?

•  SCIWORA şüphesi varsa,

İMMOBİLİZASYON

İlerleyen Nörolojik Defisit ?

YETERSİZ İMMOBİLİZASYON

ERKEN MOBİLİZASYON

İmmobilizasyon Nasıl Olmalı ?

•  Servikal ortezler –  Teroplastik örtüler (yeni doğanlarda) –  Philadelphia collar –  SOMI-brace –  Halo-vest (kooperasyon kurulamayanlarda)

YETERLİ İMMOBİLİZASYON 12 HAFTA

İmmobilizasyon

Servikal Ortezler

Ağır Nörolojik Defisit

•  Yüksek doz metilprednizolon uygulaması ?

NASCIS, N Eng J Med, 1990

Tekrarlayan SCIWORA

•  İmmobilizasyon ile normal aktivitesine dönen çocuklarda tekrarlayan travmalar ile ortaya çıkmaktadır. •  Klinik bir öncekinden daha ağır olabilir.

Prognoz

•  Geliş nörolojik defisiti önemli, •  İlk 8 yaşta özellikle üst servikal travma olduğunda prognoz kötü olabiliyor, •  MRI’daki yumuşak doku hasarı prognozu belirleyici tek objektif bulgu.

AOD

ATLANTO-OKSİPİTAL DİSLOKASYON (AOD)

Tektoryal ve alar ligamanların yırtılması, 1. Oksiputun atlasın önüne doğru lokalize

olduğu haller, 2. Oksiput ve atlasın longitudinal olarak

ayrıldığı durumlar, 3. Oksiputun atlasın arkasına doğru lokalize

olduğu haller.

AOD

•  Mortalitesi yüksektir. •  Hiperekstansiyon ve rotasyon kuvvetleri ile oluşmaktadır. • %30 apne veya kardiyopulmoner arrest kliniği görülebilir. •  Yaşayan çocukların %14’ü nörolojik olarak defisitsiz, %48 olguda ise nörolojik defisitin düzeldiği görülmektedir

Dens ile Basion Arasındaki Mesafe

•  Erişkinlerde 5 mm olarak kabul edilen bu mesafe çocuklarda 10 mm olarak kabul edilmektedir.

Dens ile Basion Arasındaki Mesafe

•  14 mm üzerindeki mesafe çocuklarda AOD lehine kabul edilir. •  10 ila 14 mm arasındaki mesafeler ise sınırdadır.

Power’s oranı

•  Basion ile C1’in posterior arkı arasındaki mesafenin, opistion ile C1’in ön arkı arasındaki mesafeye oranıdır. Normali 0.77±0.09 olarak kabul edilir.

Power’s oranı

•  Bu oranın 1’in üzerinde olması durumu AOD lehinedir.

AOD Tanı Kriterleri

•  Oksipital kondil-C1 eklem yüzeyi arasındaki mesafenin koronal ve sagittal tomografiler ile belirlenmesi. Bu mesafe ortalama 1.8 mm’dir

AOD Tanı Kriterleri

•  Basion ile C2’nin laminasının tabanı arasındaki çizgi ile opistion ile C2 omur cisminin arka alt köşesi arasındaki çizgi densin arkasında tanjensiyal olarak kesişmesi gereklidir.

AOD Tanı Kriterleri

•  Aksisin posterior kenarından çizilen tanjensiyal çizgi ile buna basiondan çizilen paralel çizgi arasındaki mesafedir. Normali 12 mm’dir.

AOD Tanı Kriterleri

•  C1-2 ve C2-3 spinoz çıkıntılarının en yakın oldukları yerler arasındaki mesafenin oranı 2.5 mm’in altında olmalıdır.

AOD Tanı Kriterleri

•  Odontoid ile mandibulanın posterior korteksi arasındaki mesafe (normali -10 ila 9 mm) •  C1’in anterior korteksi ile mandibulanın posterior korteksi arasındaki mesafe (normali 2 ila 17 mm)

AOD Tedavi

•  Hava yolunun açık tutulması. •  Rijit boyunluk ile immobilizasyon. •  2 yaş altında Halo vest kullanılabilir. •  İnstabil hallerde Oc-C1-C2 fiksasyon.

AARF

ATLATOAKSİYAL ROTATUAR FİKSASYON (AARF)

•  C1-C2 arasındaki fizyolojik hipermobilite nedeni ile bu eklemin rotasyonu ile subluksasyonlar ortaya çıkabilmektedir.

•  Otolaringeolojik girişimler ve servikal infeksiyonlar sonrasında görülmekltedir. •  Travmaya bağlı AARF %30’dur.

AARF

•  Klinik olarak ağrılı bir boyun yana doğru eğilmiş ve çene karşı tarafa doğru dönmüştür. •  Genellikle nörolojik defisit görülmez nadiren myelopati veya C2 radikuler bulgular olabilmektedir.

AARF Tanı Kriteri

•  3 mm kalınlıkla çekilen Oc-C3 aksiyal tomografi kesitleri önemlidir. •  Oc-C1-C2 arasındaki açıların hesaplanması.

AARF Tanı Kriteri

•  Hastanın geldiği pozisyonunda (P),

•  Kafanın sagittal planda orta hatta (Po), •  Kafanın karşı tarafa doğru çevrilmesi (P-).

AARF Tanı Kriteri

•  Tip I C1-2 açısı fikse olmuştur P0 ve P- pozisyonlarında C1-2 açısında değişme olmaz. •  Tip IIA’da C1-2 açısı P- pozisyonunda azalmaktadır, C1 asla C2’nin diğer tarafına geçmez. •  Tip IIB’de C1, P- pozisyonunda C2’nin diğer tarafına geçer.

AARF Tedavi

•  Tedavide reduksiyon yapılarak external ortez ile 2-3 ay takip edilmelidir. •  Tekrarlayan kaymalarda halo-vest kullanılabilir. •  İkinci defa tekrarlayan olgularda cerrahi füzyon gereklidir.

AARF

Dr.M.HANCI arşivinden

AARF

AARF

Teşekkür Ederim