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è il risultato della scarica di motoneuroni attivati ANTIDROMICAMENTE da uno stimolo elettrico
sovramassimale applicato ad un nervo periferico
Onda F
ONDA F
• Esplora via di moto
• Risposta Muscolare TARDIVA
• Risposta RICORRENTE
• NON RIFLESSA
• Ritardo "TURNOVER" 0.8-1 msec
• NO SINAPSI
1 msec
Onda M
Onda F
ONDA F - caratteristiche
• Variabile
• Piccola ampiezza (< 5% onda M)
• Solo 1-5% dei MN
• Ubiquitaria
• Latenza minima
• MN più grandi e veloci
Onda M
Onda F
• LATENZA
• CRONODISPERSIONE
• PERSISTENZA
• VDC
• Tachidispersione
• AMPIEZZA
• M/F ratio
• ripetibilità, durata, area
ONDA F - parametri
• Latenza Minima e Media
correlano
(distribuzione Gaussiana)
• Direttamente proporzionale ad
• altezza
• lunghezza degli arti
• meno influenzata dall’età
• "Sample Size” 20 stim.
(errore < 0.5 msec vs 100 stimoli).
Onda F - latenza
valori normali
SIDE to SIDE differenceMani <2 msGambe <3 msPiedi <4 ms
SIDE to SIDE differenceMani <2 msGambe <3 msPiedi <4 ms
AAN 2003
> 0,5 ms per Decade > 40 anni> 0,5 ms per Decade > 40 anni
F-lat min <31 ms mano
<36 ms gamba<61 ms piede
• Differenza fra Latenza F max - F min
(non distrib. Gaussiana)
• Semplice calcolare il RANGE
• "Sample Size" 60 Stimoli
Onda F - cronodispersione
valori normativi
< 6 ms mano< 7 ms gamba< 8 ms piede
• N° delle Onde F / N° Stimoli erogati
• Diversa per ogni NERVO
• > 80% m. antigravitari
• 30-40% antagonisti
• "Sample Size" 20 Arto Sup, 10 Tib. Post, 40
Peroneale
Onda F - persistenza
Mediano: 60-100%, Ulnare: 70-100%, Peroneale: 17-100%, Tib. Post: 100% bassa per n. Ascellare,
Faciale, Femorale
D / [(F+M)-1]:2D / [(F+M)-1]:2 MN
1 msec
M F
FWCT F wave conduction time
Onda F - velocità di conduzione
• Permette confronto fra conduzioni Prox e Distali
• TACHIDISPERSIONE = distribuzione delle velocità di
conduzione di successive F (campione
statisticamente significativo); programmi automatici
di analisi
AMPIEZZA
• NON valore MINIMO di ampiezza normale
• Amp F: 1-5% del CMAP nel normale
• ULNARE 13-1940 uV; SPE 10-1471 uV
• M/F Amp (CMAP/F mean values p-p)
• "Sample Size“ 20 stimoli
RIPETITIVITA’
• Numero di risposte F che si ripetono
• "Sample Size“ 20 stimoli
• Numero di volte che un’onda si ripete
• "Sample Size“ 100 stimoli
Onda F
Onda F - modalità di stimolazione e registrazione
•Stimolazione catodica
•Intensità sovramassimale
•Durata dello stimolo: 0.2 ms
•Sweep: 5-10 msec
•Ampl: 100-200 V
• Informazioni su CONDUZIONE (VDC, Blocchi,….) di vie LUNGHE e tratti PROSSIMALI (plessi, radici, …)
• Informazioni su ECCITABILITA’ MN
When should F Wavesbe used?
When they would beHelpful!!!
• POLINEUROPATIE
• Aumento di latenza
• Demielinizzazione > degenerazione assonale
• Aumento cronodispersione
• Demielinizzazione prossimale
• Riduzione della persistenza
• Blocchi di conduzione prossimali
• Degenerazione assonale
• Riduzione M/F ratio
• Degenerazione assonale
Applicazioni cliniche 1
persistenzabasale Dopo IVIG
blocchi di conduzione prossimali
• RADICOLOPATIE
• Aumento di latenza
• Aumento della
cronodispersione
Applicazioni cliniche 2
tetraplegici paraplegici• ECCITABILITA’ MN
• Aumento del rapporto ampiezza
F/M
• Aumento della persistenza
• Aumento della cronodispersione
• Correlazione con
somministrazione di baclofen
orale od intratecale
Applicazioni cliniche 3
riflesso HÈ il corrispettivo elettrofisiologico del circuito monosinaptico tra una fibra
sensitiva Ia ed il suo motoneurone alfa
Ia
MN
riflesso T
Ia
MN
S
R
RIFLESSO H - stimolazione e registrazione
•Stimolazione
• Catodica
• Intensità subliminale e poi incremento
• Stimoli random
• Durata dello stimolo: 0.5 – 1 ms•Registrazione
•MUSCOLO SOLEO
•Flessore radiale carpo
•Vasto mediale
•Muscoli mani con attivazione
RIFLESSO H - fisiologia
RIFLESSO H - abitudine
Effetto della
frequenza di
stimolo
• Latenza
• Ampiezza
• Rapporto H max/M max
RIFLESSO H - parametri
RIFLESSO H - latenza• Correla con altezza, lunghezza degli arti e meno
età
Valori
normativi: <21
ms (m. FRC)
<35 ms (m.
soleo) differenza interlato:
1.2 ms (m. FRC)
<2 ms (m.
soleo)
(0.044 x età) + (0.077 x h) – 2.94 +/- 1.2
RIFLESSO H - latenza
Vasto
mediale
S
R
RIFLESSO H - ampiezza
valore assoluto:
>1 mV (<60 anni)
rapporto interlato:
<2-3
mA
mV
H max
M max
La frazione del pool MN nel m. soleo attivata dal riflesso H è pari al 50%
Il rapporto Hmax-Mmax fornisce un indice dell’eccitabilità del pool motoneuronale.
Il valore di normalità è <0.7 nel m. soleo
When should F Wavesbe used?
When they would beHelpful!!!
• POLINEUROPATIE
• Guillain-Barrè
• RADICOLOPATIE
• S1 > C6-C7 > L4
• PLESSOPATIE
Applicazioni cliniche 1
Applicazioni cliniche 2
spasticità
mA
mV
H max
M max
riflesso H: spasticitàriflesso H: spasticità
•Farmaco GABA-B agonista
•Azione pre post sinaptica
•Somministrazione orale od intratecale riduce ampiezza del riflesso H
•Somministrazione intratecale abolisce il riflesso H in maniera dose-dipendente
•Rapporto H/M indice di efficacia Baclofen intratecale
baclofenbaclofen
Onda F Riflesso H
• Risposta tardiva• Risposta Ricorrente• Stimolo massimale• Via di moto• Conduzione
prossimale (plessi, radici, …)
• Eccitabilità spinale: eccitabilità MN
• Risposta tardiva• Risposta Riflessa• Stimolo sottomassimale• Afferenti IaMSvia di
moto• Conduzione prossimali
(plessi, radici, …)• Eccitabilità spinale:
inibizione reciproca, ricorrente presinaptica, eccitabilità MN
Eccitazione post sinaptica
IIIa
Inibizione presinaptica Ia
Vie discendenti eccitatorie/inibitorie
inibizione presinaptica
Inibizione postsinaptica
Inibizione reciproca
Inibizione ricorrente
Inibizione postsinaptica Ib
Risposta Simpatico Cutanea
1. Riflesso multisinaptico complesso che coinvolge strutture sovraspinali e spinali• variazione di RESISTENZA CUTANEA per stimoli
endogeni ed esogeni (allerta)
2. Attivazione sincrona delle ghiandole sudoripare
eccrine a mediazione colinergica
Risposta simpatico-cutanea - parte efferente
Colonna intermediolaterale (T1-L2)
Fibre post- ganglioniche amieliniche
(colinergiche)
Velocità fibre 1-2 m/s
Velocità fibre 1-2 m/s
Tempo trasmissione
neuroghiandolare e secrezione
sudore 700 ms
Tempo trasmissione
neuroghiandolare e secrezione
sudore 700 ms
• Ghiandole ECCRINE• Innervazione Colinergica• Emotività (cute glabra)
Risposta simpatico-cutanea - parte efferente
•Ipotalamo
•Tronco dell’encefalo
•Lobo frontale
•Lobo temporale
Risposta simpatico-cutanea - parte centrale
1. Stimolo elettrico 2. Respiro 3. Stimolo acustico 4. Stimolo magnetico5. Stimolo doloroso6. Stimolo termico
N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)
1. Stimolo elettrico 2. Respiro 3. Stimolo acustico 4. Stimolo magnetico5. Stimolo doloroso6. Stimolo termico
N.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare, vocalizzazione (Resende et al 1997)
Risposta simpatico-cutanea - afferenza
Tempo centrale 300 ms
Tempo centrale 300 ms
Tempo afferenze
20 msec
Tempo afferenze
20 msecTempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore
700 ms
Tempo trasmissione neuroghiandolare e secrezione sudore
700 ms
Velocità fibre 1-2 m/s
Velocità fibre 1-2 m/s
0.95
1.74
T2
T4T8
T8L2
Tempo afferenze acustica 5-10 msec
Tempo afferenze acustica 5-10 msec
Risposta simpatico-cutanea
afferenze sensitive
1. Afferenze tattili e propriocettive
• fibre mieliniche
• SSR scompare in ischemia
2. Afferenze termiche piccolo calibro
a. pz disautonomia famigliare
• SSR presente stimolo elettrico,
• assente stimolo termico (zone anestesia)
1. Afferenze tattili e propriocettive
• fibre mieliniche
• SSR scompare in ischemia
2. Afferenze termiche piccolo calibro
a. pz disautonomia famigliare
• SSR presente stimolo elettrico,
• assente stimolo termico (zone anestesia)
Hilz et al ‘99
STIMOLI – random (30-60 sec)
1. Elettrico 0.1-0.5 ms, 20-60 mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva
2. Respiro “deep breathing”, inspirazione, espirazione
3. Acustico click 95-105 dB, sing., 0,5-1 sec
4. Magnetico T1, area motoria max output
5. Doloroso stim.laser CO2(latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002)
6. TermicoN.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare,
vocalizzazione (Resende et al 1997)
1. Elettrico 0.1-0.5 ms, 20-60 mA, significato allerta, non dolore >soglia motoria o >3 volte soglia sensitiva
2. Respiro “deep breathing”, inspirazione, espirazione
3. Acustico click 95-105 dB, sing., 0,5-1 sec
4. Magnetico T1, area motoria max output
5. Doloroso stim.laser CO2(latenza >1.81 vs 1.54 s, Cervera 2002)
6. TermicoN.B.: Masticazione, deglutizione, attività sfintere, blink, attività muscolare,
vocalizzazione (Resende et al 1997)
NEUROPATIASENSITIVA
SSRMagnetico SIElettrico NO
SSR Stabile SOLOArea MOTORIA ePREMOTORIA
mano 311 ± 44 / cm2
piede 265 ± 30 / cm2
Siti di registrazione
Sweep: 1 sec/D
Sensitivity: 500 uV/D
Filtri: 0.1 Hz – 100 Hz/2 KHz
Forma d’onda
P WAVE N WAVE M WAVE
(Toyokura ’98)
parametri quantitativi
• 5-10-20 risposte, non averaging• Assenza-presenza risposta• Latenza min, media• Ampiezza max, media• Asimmetria >50%• Area• Adattamento
Valori normali
SSR sito registrazione
SSR Latenza
Sec (DS)
SSR Amp.
mV (DS)
MANO 1.32 (0.12) 2.1 (0.43)
PIEDE 2.08 (0.17) 0.68 (0.21)
FRONTE 1.31 (0.28) 0.42 (0.13)
PENE 1.53 (0.16) 0.96 (0.17)
latenza ed ampiezza
arto superiore
arto inferiore
Riproducibilità risposta
“day to day” Amp.media diminuisce
Abitudine, latenza stabile
Amp Mani 1.3(0.18) 1.2(0.13)
Media Piedi 0.84(0.1) 0.71(0.1)
Latenza Mani 1.6(0.1) 1.6(0.1)
Media Piedi 2.1(0.1) 2.2(0.1)
“within day” Amp.
Media•Variabilità intraindividuale:
•Ampiezza: 2-44%
•Latenza: 2-22%
•Morfologia
Fattori influenzanti SSR
Adattamento e abitudine
• Numero di risposte dopo singolo stimolo
si adatta in prove successive nel normale
rimane elevato nell’iperidrosi
DOPPIO STIMOLOCICLO DI RECUPERO
IPERIDROSI
CONTROLLI
Fattori influenzanti SSR
Fattori influenzanti SSR
Fattori influenzanti SSR
Banda passante: 0.1-0.01 100-2000 Hz
0,01 Hz
0,1 Hz
0,2 Hz
0,5 Hz1 Hz
2 Hz5 Hz
1 KHz
500 Hz
200 Hz100 Hz
Quando la SSR è patologica?
• Aumento di latenza • (Levy et al., 1992; Denišlic e Meh, 1997)
• Riduzione di ampiezza • (Tzeng et al., 1993; Watahiki et al., 1989; Denišlic e Meh, 1997)
• “instabilità” delle risposte • (Yokota et al., 1991)
• “asimmetria” delle risposte • (Yokota et al., 1991)
SOLO UN SSR ASSENTE O CHIARAMENTE ASIMMETRICA E’ UN SSR PATOLOGICA
applicazioni cliniche
• COINVOLGIMENTO DEL SNA NELLE NEUROPATIE
• Neuropatia diabetica
• Neuropatia uremica
• Amiloidosi
• Neuropatia alcolica
• HSAN IV vs HSAN III
• CMT
• CIDP
• STC
• …………
• SNC
• Sclerosi multipla
• Parkinson
• Atrofia multisistemica
• Stroke
• Patologie midollari
• …………….
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