Een patiënte met een dikke buik - Zorg in het UMCG fileTumor werkgroep gynaecologische oncologie...

Een patiënte met een dikke buik

Tumor werkgroep gynaecologische oncologie

Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen

Een patiënte met een dikke buik

• Mevrouw X komt bij de huisarts. Sinds kort past haar broek niet meer goed en het eten valt niet zo lekker.

• U kent haar al lang en ze is altijd goed gezond geweest. Ze is 65 jaar.

• Bij lichamelijk onderzoek heeft ze duidelijk een dikke buik. De alarmbellen gaan af. Ovariumcarcinoom??

Een patiënte met een dikke buik

• Wat doet u?

• Waar gaat u dan op (laten) letten?

Een patiënte met een dikke buik

• De echo die werd gemaakt geeft aan dat er verdenking is

op een ovariumcarcinoom. U gaat haar verwijzen……

Een patiënte met een dikke buik

• Vanuit uw praktijk in Aalden wilt u patiënte zo snel mogelijk

op het juiste adres hebben. U heeft korte lijntjes met uw

gynaecologische collegae in Emmen.

• Recent hoorde u in het nieuws iets over hoogcomplexe

laagvolume zorg, zoals bij het ovariumcarcinoom.

Ovariumcarcinoom

• Laag volume: per jaar in Nederland 1200 Patiënten

• Hoog complex: debulking van ovariumcarcinoom is vaak

uitgebreid en complex: zowel onder- als bovenbuik

betrokken; patiënten in matige conditie met veel ascites

Ovariumcarcinoom

Inspectie (Harry Schellekens):

• laagvolume hoogcomplexe zorg moet worden

geconcentreerd in ziekenhuizen die voldoen aan zowel

kwaliteits- als kwantiteitsnormen

– Kwaliteit: level 3 ic, multidisciplinair team

– Kwantiteit: minimaal 20 ingrepen per jaar

Een patiënte met een dikke buik

• Wat denkt u dat uw Patiënte wil? Verwijzing naar

ziekenhuis Emmen of verwijzing naar het “Grote

Ziekenhuis”?

• Literatuur hierover bekend?

Een patiënte met een dikke buik

• Belt u uw collegae in Emmen of gaat u contact opnemen

met het UMCG?

Een patiënte met een dikke buik

• U bent ongerust over patiënte en denkt haar zo snel

mogelijk in Emmen te kunnen laten zien.

• U belt uw collega dr. de Vries en die kan patiënte de

volgende dag zien.

Een patiënte met een dikke buik

• Wat gaat dr. de Vries doen bij mevrouw X?

Een patiënte met een dikke buik

Diagnostiek:

• CA-125

• echo

• CT scan

• punctie van gevonden ascites

Een patiënte met een dikke buik

• De uitslagen zijn binnen

– CT scan: omental cake, peritoneale deposities, pleuravocht

rechts, grote cysteuze complexe massa in het kleine bekken,

geen lymfadenopathie.

– PA: sereus type adenocarcinoom

• Dr. de Vries presenteert patiënte in het MDO met het

UMCG. Dr. Mourits is de consulent

CT scan

CT-scan

Pathologie

Antwoord

• Managed Clinical Network Noord Nederland:

• Uitgangspunt: elke patiënte met een ovariumcarcinoom

krijgt een dezelfde optimale behandeling, ongeacht in welk

ziekenhuis patiënte voor het eerst gezien wordt.

Teleconference MCN

• Twee wekelijks overleg tussen perifere gynaecologen en consulent gynaecoloog oncoloog UMCG

• Bespreking van alle patiënten met een gynaecologische maligniteit volgens een vast format

Een patiënte met een dikke buik

• Terug naar onze Patiënte:

• Welk stadium heeft Patiënte?

Stadium 1

A B C

Stadium 2

A B C

Stadium 3

A B C

Stadium 4

Antwoord, casus

• Stadium IIIC als het pleuravocht reactief is

• Stadium IV als het pleuravocht tgv kanker is

Vraag

• Moet je zeker weten of het een stadium IIIC of IV is?

• Wordt de prognose anders?

• En het beleid: in opzet curatief of palliatief?

5 jaar overleving Ovariumcarcinoom

stadium Overlevingspercentage

I 76%-93%

II 60%-74%

IIIA 41%

IIIB 25%

IIIC 23%

IV 11%

Vraag

Wat nu?

• Opereren ? Chemotherapie?

• Beide?

• Wat eerst?

percentage 5 jaar overleving winst.

Melphalan en

cyclofosfamide

cyclofosfamide

en cisplatin

platinum en

paclitaxel

0

10

20

30

40

50

60

1970 1980 2000

jaartal

% 5

jr O

S

Evaluatie van wel of niet opereren in

gevorderd stadium

resultaat ingreep en overleving

Diameter van

grootste residu

5 jaaroverleving 10 jaaroverleving

>2cm 28% 10%

1 tot 2cm 28% 19%

0.5 tot 1 cm 41% 23%

<0.5 cm 55% 38%

Geen residu 75% 48%

Chi, Gynecol Oncol 2006

Aletti, Mayo Clin Proc 2007

Eerst opereren of eerst chemotherapie

• Vergote et al, NEJM 2010

• Gerandomiseerde multicenter studie:

• Randomisatie tussen eerst operatie of eerst chemotherapie

• Resultaat: Voor patiënten met een stadium IIIC of IV ovariumcarcinoom is er geen verschil in overleving tussen behandeling met neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking of primaire debulking en adjuvante chemotherapie

Primaire debulking versus interval debulking stadium III/IV

(non-inferiority study)

Primaire debulking Interval debulking

670 patiënten

Stadium adv. IIIC-IV

94% OK

88% adj-chemo

88% OK

98% neo-adj chemo

Optimale debulking rate (<1cm) 42% 81%

Operatie tijd 165 min 180 min

Operatie mortaliteit 2,5 0,7

Post operatief Infectie rate 8,1% 1,7%

Gr3/4 hemorrage 7,4% 4,1%

Mediane PFS 12mnd 12mnd

Mediane OS 29mnd 30mnd

Vergote N Engl J Med 2010

Antwoord

- Behandeling gevorderd stadium: stadium IIC-IV

- Operatie

- Chemotherapie

- Operatie bij voorkeur op het moment waarop een

complete debulking kunt bereiken

Casus

• Patiënte gaat neo-adjuvante chemotherapie krijgen en bij

goede respons een debulking na drie kuren.

• Waar kan zij haar chemotherapie het beste krijgen?

Antwoord

• Chemotherapie:

• In verwijzend ziekenhuis. Dr. de Vries overlegt met de

medisch oncoloog in Emmen. De oncoloog organiseert CT

scan vlak voor de derde kuur en bepaalt ook dan een CA-

125.

• Het CA-125 is van 3400 naar 150 gedaald

• De afwijkingen op de CT scan zijn veel kleiner geworden en

er is geen ascites of pleuravocht meer.

Casus

• Dr. de Vries bespreekt patiënte opnieuw met het UMCG

omdat zij goed gerespondeerd heeft op de chemotherapie

• In overleg wordt besloten dat intervaldebulking zinvol is.

Waar moet patiënte worden geopereerd?

• Waarom?

Door wie operatie

• Studie Vernooij et al: data verzameld over 1070 Patiënten met

primair ovariumcarcinoom behandeld in Nederland tussen 1996 en

2003

• De mate van specialisatie van het ziekenhuis en het volume

waren sterk gerelateerd aan het percentage optimaal

gestadieerde en optimaal gedebulkte patiënten.

• Overleving was het hoogste bij patiënten geopereerd in

gespecialiseerde ziekenhuizen en door hoog volume

gynaecologen.

Antwoord

• In het UMCG, er wordt een chirurg gevraagd om zo nodig

aan de operatie deel te kunnen nemen.

Casus

• Dr. de Vries stuurt brief en CT naar UMCG

• Patiënte wordt opgeroepen op de poli gynaecologische

oncologie, gaat naar een oncologie verpleegkundige, stoma

verpleegkundige en anesthesist.

• De operatie wordt gepland 3-4 weken na haar derde kuur

Casus

• Er blijkt een grote operatie nodig:

– Rectosigmoid resectie; omentectomie; uterus en adnexen.

Para-aortaal blijkt er toch een verdachte klier die wordt

verwijderd. Diafragma wordt gestript na mobilisatie van de

lever.

• Postoperatief: traag maar ongecompliceerd (triple lumen

sonde in duodenum/maag, sonde- voeding, gastroparese).

De gesprekken met medisch maatschappelijk werk zijn een

goede steun.

Behandeling: laparotomie

Laparotomie

Laparotomie: ascites

Laparotomie: omental cake

Uterus met en block resectie van rectosigmoid

Casus

• 10 dagen na de operatie wordt patiënte gebracht in het

MDO van het UMCG

• PA en vervolg beleid wordt besproken. Er was nog

duidelijke resttumor in verwijderd materiaal, maar met

opruimreactie.

• Beleid: vervolgen chemotherapie

Multidisciplinair overleg tumorwerkgroep

gynaecologische oncologie UMCG

• Radioloog, patholoog, gynaecoloog oncoloog, medisch oncoloog, radiotherapeut, AIOS, fellows, co-assistenten

• Hoe gaat bespreking?

Casus

• Patiënte krijgt na het MDO gesprek met familie en

operateur.

• Operateur belt dr. de Vries en bij ontslag wordt de medisch

oncoloog in Emmen gebeld door de zaalarts. De vervolg

afspraak wordt geregeld

Ovarium carcinoom

Follow up:

Waar? Bij wie? Waarom?

Doel follow up: wat wel

• Begeleiden patiënte om de draad weer op te pakken en te

leren leven met de gevolgen van de behandeling

• Chemotherapie:

• OK:

toxiciteit

Paclitaxel en carboplatin

Misselijkheid en braken

Kaal

Nagel beschadiging

Zenuwschade

Koorts

Bloedarmoede rode/witte/plaatjes

Vervroegde overgang

Vermoeidheid

Doel follow up: wat ook

Psychosociaal: leren leven met onzekerheid

Revalidatie: herstel en balans; fitness

Doel follow up: wat niet

• Opsporen recidief!

• Rustin et al; Lancet 2010:

– Vaststellen van de voordelen van vroege behandeling bij

recidief ovariumcarcinoom op basis van een stijgend Ca-125

versus latere behandeling van recidief op basis van klinische

symptomen

Ovariumcarcinoom behandeling

• Onze Patiënte is 65 jaar en fit, stel dat Patiënte 83 jaar is

en in matige conditie met veel last van ascites

• Wat zijn nu de therapeutische opties?