Een patiënte met een dikke buik

Tumor werkgroep gynaecologische oncologie

Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen

Een patiënte met een dikke buik

• Mevrouw X komt bij de huisarts. Sinds kort past haar broek niet meer goed en het eten valt niet zo lekker.

• U kent haar al lang en ze is altijd goed gezond geweest. Ze is 65 jaar.

• Bij lichamelijk onderzoek heeft ze duidelijk een dikke buik. De alarmbellen gaan af. Ovariumcarcinoom??

Een patiënte met een dikke buik

• Wat doet u?

• Waar gaat u dan op (laten) letten?

Een patiënte met een dikke buik

• De echo die werd gemaakt geeft aan dat er verdenking is

op een ovariumcarcinoom. U gaat haar verwijzen……

Een patiënte met een dikke buik

• Vanuit uw praktijk in Aalden wilt u patiënte zo snel mogelijk

op het juiste adres hebben. U heeft korte lijntjes met uw

gynaecologische collegae in Emmen.

• Recent hoorde u in het nieuws iets over hoogcomplexe

laagvolume zorg, zoals bij het ovariumcarcinoom.

Ovariumcarcinoom

• Laag volume: per jaar in Nederland 1200 Patiënten

• Hoog complex: debulking van ovariumcarcinoom is vaak

uitgebreid en complex: zowel onder- als bovenbuik

betrokken; patiënten in matige conditie met veel ascites

Ovariumcarcinoom

Inspectie (Harry Schellekens):

• laagvolume hoogcomplexe zorg moet worden

geconcentreerd in ziekenhuizen die voldoen aan zowel

kwaliteits- als kwantiteitsnormen

– Kwaliteit: level 3 ic, multidisciplinair team

– Kwantiteit: minimaal 20 ingrepen per jaar

Een patiënte met een dikke buik

• Wat denkt u dat uw Patiënte wil? Verwijzing naar

ziekenhuis Emmen of verwijzing naar het “Grote

Ziekenhuis”?

• Literatuur hierover bekend?

Een patiënte met een dikke buik

• Belt u uw collegae in Emmen of gaat u contact opnemen

met het UMCG?

Een patiënte met een dikke buik

• U bent ongerust over patiënte en denkt haar zo snel

mogelijk in Emmen te kunnen laten zien.

• U belt uw collega dr. de Vries en die kan patiënte de

volgende dag zien.

Een patiënte met een dikke buik

• Wat gaat dr. de Vries doen bij mevrouw X?

Een patiënte met een dikke buik

Diagnostiek:

• CA-125

• echo

• CT scan

• punctie van gevonden ascites

Een patiënte met een dikke buik

• De uitslagen zijn binnen

– CT scan: omental cake, peritoneale deposities, pleuravocht

rechts, grote cysteuze complexe massa in het kleine bekken,

geen lymfadenopathie.

– PA: sereus type adenocarcinoom

• Dr. de Vries presenteert patiënte in het MDO met het

UMCG. Dr. Mourits is de consulent

CT scan

CT-scan

Pathologie

Antwoord

• Managed Clinical Network Noord Nederland:

• Uitgangspunt: elke patiënte met een ovariumcarcinoom

krijgt een dezelfde optimale behandeling, ongeacht in welk

ziekenhuis patiënte voor het eerst gezien wordt.

Teleconference MCN

• Twee wekelijks overleg tussen perifere gynaecologen en consulent gynaecoloog oncoloog UMCG

• Bespreking van alle patiënten met een gynaecologische maligniteit volgens een vast format

Een patiënte met een dikke buik

• Terug naar onze Patiënte:

• Welk stadium heeft Patiënte?

Stadium 1

A B C

Stadium 2

A B C

Stadium 3

A B C

Stadium 4

Antwoord, casus

• Stadium IIIC als het pleuravocht reactief is

• Stadium IV als het pleuravocht tgv kanker is

Vraag

• Moet je zeker weten of het een stadium IIIC of IV is?

• Wordt de prognose anders?

• En het beleid: in opzet curatief of palliatief?

5 jaar overleving Ovariumcarcinoom

stadium Overlevingspercentage

I 76%-93%

II 60%-74%

IIIA 41%

IIIB 25%

IIIC 23%

IV 11%

Vraag

Wat nu?

• Opereren ? Chemotherapie?

• Beide?

• Wat eerst?

percentage 5 jaar overleving winst.

Melphalan en

cyclofosfamide

cyclofosfamide

en cisplatin

platinum en

paclitaxel

0

10

20

30

40

50

60

1970 1980 2000

jaartal

% 5

jr O

S

Evaluatie van wel of niet opereren in

gevorderd stadium

resultaat ingreep en overleving

Diameter van

grootste residu

5 jaaroverleving 10 jaaroverleving

>2cm 28% 10%

1 tot 2cm 28% 19%

0.5 tot 1 cm 41% 23%

<0.5 cm 55% 38%

Geen residu 75% 48%

Chi, Gynecol Oncol 2006

Aletti, Mayo Clin Proc 2007

Eerst opereren of eerst chemotherapie

• Vergote et al, NEJM 2010

• Gerandomiseerde multicenter studie:

• Randomisatie tussen eerst operatie of eerst chemotherapie

• Resultaat: Voor patiënten met een stadium IIIC of IV ovariumcarcinoom is er geen verschil in overleving tussen behandeling met neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking of primaire debulking en adjuvante chemotherapie

Primaire debulking versus interval debulking stadium III/IV

(non-inferiority study)

Primaire debulking Interval debulking

670 patiënten

Stadium adv. IIIC-IV

94% OK

88% adj-chemo

88% OK

98% neo-adj chemo

Optimale debulking rate (<1cm) 42% 81%

Operatie tijd 165 min 180 min

Operatie mortaliteit 2,5 0,7

Post operatief Infectie rate 8,1% 1,7%

Gr3/4 hemorrage 7,4% 4,1%

Mediane PFS 12mnd 12mnd

Mediane OS 29mnd 30mnd

Vergote N Engl J Med 2010

Antwoord

- Behandeling gevorderd stadium: stadium IIC-IV

- Operatie

- Chemotherapie

- Operatie bij voorkeur op het moment waarop een

complete debulking kunt bereiken

Casus

• Patiënte gaat neo-adjuvante chemotherapie krijgen en bij

goede respons een debulking na drie kuren.

• Waar kan zij haar chemotherapie het beste krijgen?

Antwoord

• Chemotherapie:

• In verwijzend ziekenhuis. Dr. de Vries overlegt met de

medisch oncoloog in Emmen. De oncoloog organiseert CT

scan vlak voor de derde kuur en bepaalt ook dan een CA-

125.

• Het CA-125 is van 3400 naar 150 gedaald

• De afwijkingen op de CT scan zijn veel kleiner geworden en

er is geen ascites of pleuravocht meer.

Casus

• Dr. de Vries bespreekt patiënte opnieuw met het UMCG

omdat zij goed gerespondeerd heeft op de chemotherapie

• In overleg wordt besloten dat intervaldebulking zinvol is.

Waar moet patiënte worden geopereerd?

• Waarom?

Door wie operatie

• Studie Vernooij et al: data verzameld over 1070 Patiënten met

primair ovariumcarcinoom behandeld in Nederland tussen 1996 en

2003

• De mate van specialisatie van het ziekenhuis en het volume

waren sterk gerelateerd aan het percentage optimaal

gestadieerde en optimaal gedebulkte patiënten.

• Overleving was het hoogste bij patiënten geopereerd in

gespecialiseerde ziekenhuizen en door hoog volume

gynaecologen.

Antwoord

• In het UMCG, er wordt een chirurg gevraagd om zo nodig

aan de operatie deel te kunnen nemen.

Casus

• Dr. de Vries stuurt brief en CT naar UMCG

• Patiënte wordt opgeroepen op de poli gynaecologische

oncologie, gaat naar een oncologie verpleegkundige, stoma

verpleegkundige en anesthesist.

• De operatie wordt gepland 3-4 weken na haar derde kuur

Casus

• Er blijkt een grote operatie nodig:

– Rectosigmoid resectie; omentectomie; uterus en adnexen.

Para-aortaal blijkt er toch een verdachte klier die wordt

verwijderd. Diafragma wordt gestript na mobilisatie van de

lever.

• Postoperatief: traag maar ongecompliceerd (triple lumen

sonde in duodenum/maag, sonde- voeding, gastroparese).

De gesprekken met medisch maatschappelijk werk zijn een

goede steun.

Behandeling: laparotomie

Laparotomie

Laparotomie: ascites

Laparotomie: omental cake

Uterus met en block resectie van rectosigmoid

Casus

• 10 dagen na de operatie wordt patiënte gebracht in het

MDO van het UMCG

• PA en vervolg beleid wordt besproken. Er was nog

duidelijke resttumor in verwijderd materiaal, maar met

opruimreactie.

• Beleid: vervolgen chemotherapie

Multidisciplinair overleg tumorwerkgroep

gynaecologische oncologie UMCG

• Radioloog, patholoog, gynaecoloog oncoloog, medisch oncoloog, radiotherapeut, AIOS, fellows, co-assistenten

• Hoe gaat bespreking?

Casus

• Patiënte krijgt na het MDO gesprek met familie en

operateur.

• Operateur belt dr. de Vries en bij ontslag wordt de medisch

oncoloog in Emmen gebeld door de zaalarts. De vervolg

afspraak wordt geregeld

Ovarium carcinoom

Follow up:

Waar? Bij wie? Waarom?

Doel follow up: wat wel

• Begeleiden patiënte om de draad weer op te pakken en te

leren leven met de gevolgen van de behandeling

• Chemotherapie:

• OK:

toxiciteit

Paclitaxel en carboplatin

Misselijkheid en braken

Kaal

Nagel beschadiging

Zenuwschade

Koorts

Bloedarmoede rode/witte/plaatjes

Vervroegde overgang

Vermoeidheid

Doel follow up: wat ook

Psychosociaal: leren leven met onzekerheid

Revalidatie: herstel en balans; fitness

Doel follow up: wat niet

• Opsporen recidief!

• Rustin et al; Lancet 2010:

– Vaststellen van de voordelen van vroege behandeling bij

recidief ovariumcarcinoom op basis van een stijgend Ca-125

versus latere behandeling van recidief op basis van klinische

symptomen

Ovariumcarcinoom behandeling

• Onze Patiënte is 65 jaar en fit, stel dat Patiënte 83 jaar is

en in matige conditie met veel last van ascites

• Wat zijn nu de therapeutische opties?