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SCUOLAEUROPEADIANESTESIAOSTETRICA
CorsoBiennalediAltoPerfezionamentoin
ANALGESIA,ANESTESIAETERAPIAINTENSIVAOSTETRICA
Direttore:Prof.GiorgioCapogna
AnnoAccademico2017-2018
GRAVIDANZAGEMELLARE
Dott.ssaCinziaLeopardiRoma,12Ottobre2018
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INDICE
INTRODUZIONE3
1. DEFINIZIONEEFREQUENZA5
2. CLASSIFICAZIONEEDEZIOPATOGENESI6
3. EPOCAGESTAZIONALEETECNICAPERLACORRETTADIAGNOSIDI
CORIONICITÀEAMNIONICITÀ8
4. DIAGNOSIPRENATALE:TESTDISCREENINGNONINVASIVIEINVASIVI
NELLAGRAVIDANZAGEMELLARE13
5. COMPLICANZEMATERNEEFETALINELAGRAVIDANZAGEMELLARE21
6. GESTIONECLINICADELLAGRAVIDANZAMULTIPLANONCOMPLICATA31
7. TEMPIEMODALITÀDELPARTONELLEGRAVIDANZEGEMELLARI33
BIBLIOGRAFIA36
3
Introduzione
Il tema della gemellaritá ha da sempre affascinato l'essere umano. Dalle gesta
degli argonauti Castore e Polluce, ascesi al cielo a formare la costellazione dei
gemelli, all’epopeadiRomoloeRemo, cheavrebbecondottoalla fondazionedi
Roma, i gemelli hanno rappresentato simbolicamente il dualismo dell’essere
umanostesso,tendenteall’armonia,quandoleduecomponentisonoinequilibrio
tra loro o allo scontro e al conflitto, quando il bisogno di affermazione e
individuazionedeve risolvere la tensione tragliopposti. Se iDioscuri greci,del
tutto complementari, sembrano rappresentare il tutto soloattraverso ladualità
della coppia, l’individuazione di Romolo deve invece passare attraverso la
risoluzione della rivalità con il fratello Remo e quindi l’unicità può essere
raggiunta solo con l’annullamento della dualità e quindi del doppio. Ci sembra
interessante introdurre queste tematiche perché, come vedremo in questo
lavoro, le dinamiche appena descritte possono riguardare anche la relazione
gemellareall’internodell’uteromaterno.Nellavitaintrauterinacipuòessereuna
condizionediequilibriotraifeti,checonduceaunosviluppoarmonicotraidueo
unacondizionedisquilibrio,chepuòcondurreacomplicanzeimportantiacarico
dellamadreediunooentrambiigemelli. Igemellisonoincontinuainterazione
tra loro e si condizionano quindi a vicenda sia per quanto riguarda lo sviluppo
fisico sia per quanto riguarda quello psichico: quella tra i gemelli è una
comunicazione stretta, totale, che inizia a livello fetale per tutte le coppie, con
reciprochesollecitazionierispostecheproseguirannopertuttalavita.Inambito
scientificoglistudigemellarisonostatiimpiegatiindiversedisciplineperstudiare
l'influenzadell’ereditarietà edell'ambiente sull'essereumano: i gemellimonoo
4
dizigotipossonoessereconsideraticomeunasortadi"esperimentodellanatura"
checonsentedistudiaredalvivoglieffettidell’ambienteedeifattorigeneticisu
molteplici eventi fisiologici e patologici. In campo medico invece, è stata la
gravidanzagemellareacostituire,sindall’antichità,oggettodigrandecuriositàe
interessescientifico.TantoIppocrateeGaleno,quantolescuolemedicheArabae
Salernitana,dedicaronoampietrattazioniall’argomento.Mentreeranobennotii
rischimaternie fetaliconnessiallagravidanzagemellare,sinoa tempipiuttosto
recenti, la curiosità degli studiosi si incentrava principalmente sull’eziologia del
fenomeno. Solo alla fine del secolo scorso, con gli studi di Duncan, la scienza
ostetricahaposto lebasiper lo studio sistematicoe scientificodelledinamiche
connesse alla gestazione multipla. Il recente aumento di gravidanze multiple,
conseguentealsemprepiùvastoimpiegodelletecnichediriproduzioneassistita,
haoggipostoquestacondizionealcentrodell’attenzionedeglioperatorisanitari,
per le notevoli problematiche di ordine ginecologico, ostetrico, etico ed
economico che ne derivano. Data la vastità di studi riguardanti le gravidanze
gemellari, abbiamo deciso in questo lavoro di concentrare la nostra attenzione
sulle gravidanzemultiple più frequenti, quelle bigemine, approfondendo alcuni
aspetti di questo tipo di gravidanza che sono sembrati di particolare interesse
clinicoescientifico.
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1-DefinizioneeFrequenza
Nellaspecieumanailfetoprodottoègeneralmenteunico,parliamoinvece
di “gravidanza gemellare” o “bigemina”quando i feti sono due. Nella specie
umana la gravidanzagemellare spontaneaèuneventopiuttosto raro, si ritiene
infattichelafrequenzadigravidanzabigeminasiadi1/80echetalefrequenzasi
riduca in maniera significativa se vengono prese in esame altre gravidanze
multiple(trigemina,quadrigemina…).Nellenazionioccidentali,fraglianni’50ela
prima metà degli anni ’70, la percentuale di gravidanze multiple è andata
diminuendo in maniera costante grazie alla progressiva riduzione della
percentualedigravidanzeindonnedietàsuperioreai35anni,dovutaallemutate
condizionisociali,economicheesanitariediquelperiodo.Taletendenzaèandata
tuutaviamodificandosidallasecondametàdeglianni’70finoadoggi,quandosiè
cominciato a osservare un aumento dell’incidenza delle gravidanze multiple in
tuttiiPaesisviluppati.InGranBretagna,inFranciaenegliStatiUnitiadesempio,
lafrequenzadigravidanzegemellarinelbiennio1989/90risultavaaumentatadel
30%rispettoal1972/73.Allabasediquesto improvviso incrementoneltassodi
gestazioni gemellari va sicuramente riconosciuto il ruolo svolto dall’aumentato
impiego di farmaci per l’induzione dell’ovulazione, sia nel trattamento della
sterilità anovulatoria, sia nell’induzione dell’ovulazione multipla nell’ambito di
protocollidi riproduzioneassistita.Minore rilevanzaè sembratoavere invece in
questoperiodo ilprogressivoaumentodellapercentualedigravidanze indonne
di età superiore ai 35 anni, vista lapercentuale costantedi gravidanzemultiple
spontaneeosservate(DiCarloetal.,1999).
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2-ClassificazioneedEziopatogenesi
Le gravidanze gemellari possono essere distinte in base a due differenti
aspetti: la zigosità, ovvero il tipo di concepimento e la corionicità, il tipo di
placentazione.
La gravidanza può esserequindi dizigotica(DZ) quando per ovulazione
multipla vengono liberati due ovociti fecondati da due spermatozoi diversi. I
gemellisidicono inquestocasodizigotierisultanogeneticamentediversi. Idue
zigotisi impiantanonellapareteuterinaseparatamenteequestodeterminauna
gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate. Anche se in
passato si riteneva questa condizione come l’unica possibile si è visto
recentemente (Ekelund CK, et al., 2008) che nelle gravidanze ottenute da PMA
(ProcreazioneMedicalmenteAssistita)sipuòriscontrareunfenomenodifusione
dellemorulenello stadioavanzato con successivo sviluppodi un’unicaplacenta
(circa4,5%deicasi). Inquestiraricasi igemellidizigoticondividerannoun’unica
placentaesipotràparlaredigravidanzagemellaremonocoriale.Iltassodigemelli
dizigoti aumenta all'aumentare dell'età materna e in caso di familiarità. Le
gravidanzedizigoticherappresentanoil70%dituttelegravidanzegemellari.
Parliamo invece di gravidanza monozigotica (MZ)quando uno zigote, per
cause sconosciute, va incontro a una divisione successiva alla sua formazione.
Questo tipo di gravidanza rappresenta il restante 30% di tutte le gravidanze
gemellari. A seconda del momento in cui avviene la divisione si possono
distingueredifferentisituazioni.Se ladivisionedellozigoteavvieneentro60ore
dallafecondazione,siformerannodueplacenteeduesacchiamnioticiesipotrà
quindi parlare di gravidanzabicoriale biamniotica (1/3 dei casi). Se la divisione
avvienetra il4ºe l’8ºgiornodallafecondazionesiavràunasolaplacentaedue
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sacchi amniotici e la gravidanzasarà definitamonocoriale biamniotica (2/3 dei
casi).Seladivisioneavvienedopol'8ºgiorno,maprimadel13°,siavràunasola
placenta ed un solo sacco amniotico e parleremo di gravidanzamonocoriale
monoamniotica (1% dei casi). Se la divisione avviene infine dopo il 13º giorno
dalla fecondazione, si formerà una sola placenta e un solo sacco amniotico,
condizionedefinitagravidanzamonocorialemonoamnioticacongemellicongiunti
o siamesi (condizione rarissima). In tutti i casi appena descritti, i gemelli sono
dettimonozigotiesonogeneticamenteidentici.
Riassumendo, le gravidanze gemellari possonoesseredizigotiche (70%dei
casi)emonozigotiche (30%dei casi).Mentre legravidanzegemellaridizigotiche
sono, salvo le rare eccezioni descritte, sempre bicoriali biamniotiche, in caso di
gravidanze gemellarimonozigotiche dovremo distinguere le gravidanze bicoriali
biamniotiche da quelle monocoriali biamniotiche e da quelle monocoriali
monoamniotiche.Ladeterminazionedelsessodeigemellibicorialipuòessereun
primo indicatore per stabilirne la zigosità. Se i gemelli bicoriali sono di sesso
discordanteinfatti(cioèunmaschioeunafemmina)potremogiàesseresicuridi
essereinpresenzadigemellidizigoti,cioèdiversigeneticamente.Incasoinvecedi
gemelli bicoriali di sesso concordante invece (duemaschi odue femmine), sarà
necessariodeterminarnelazigosità.Dastudisuineonatisiècomunquevistoche
solo il 20% dei gemelli di sesso concordante sonomonozigoti e quindi identici
geneticamente.
Dal momento che le gravidanze monocoriali hanno un rischio di
complicanzemaggiore rispetto a quelle bicoriali, appare evidente l’importanza
ricorpertadalladiagnosidicorionicitànellastratificazionedelrischioperinatalee
nellaprogrammazionedellasorveglianzaostetrica.Ladefinizionedellacorionicità
puòesserefattaconl’ecografiadelprimotrimestre(WolfgangMoroderetal.,2003).
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3-Epocagestazionaleetecnicaperlacorrettadiagnosidicorionicitàeamnionicità
La mancanza di precise informazioni patogenetiche e lo scarso potere
risolutivo della diagnostica per immagini, ha reso molto difficile, in passato, la
conoscenzadel tipodiplacentazioneodi zigositàdiunagravidanzaplurima. La
diagnosidicorionicità,amnionicitàezigositànonèstataquindisemprediagevole
determinazione. L'elevato potere di risoluzione delle moderne apparecchiature
ecografiche consente invece oggi di conoscere con largo anticipo il tipo di
placentazione nelle gravidanzemultiple, fornendo informazioni decisive sotto il
profilo clinico e prognostico. L'approccio ecografico alla diagnosi prenatale di
corionicitàraggiungeattualmenteun'affidabilitàdel95%circa,conilvantaggiodi
essere innocuo, incruento e ripetibile. Ciò avviene grazie al riconoscimento di
markers specifici quali il numero delle placente, il numero delle membrane
amniocoriali,lospessoredelsettointeramnioticoelaricercadelsegno"lambda".
Seledueplacentesonototalmenteseparate,ladiagnosidicorionicitàèsemplice,
poichésidistinguonoduedistintipiattiplacentari.Seinveceledueplacentesono
contigue offrendo l’immagine di una singolamassa placentare, la diagnosi può
risultarepiùcomplessa.Intalcasooccorrericercareilcosiddetto“segnolambda”
(o“twinpeaksign”)(Bessisetal1981),inquantoiduecorion,nelpuntodiincontro
delle due placente, si sollevano dal proprio piatto placentare per delimitare la
propriacameragestazionale,formandounospaziotriangolareincuisiaddentrail
mesodermacorialeedunsettospessotraleduecameregestazionali,contipico
aspettoalambda(Fig.1)(KalilA.etal2016)(SIEOGLineeguida2015).
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Figura1.Segnolambda.Nel primo trimestre è facile differenziare, tramite tecnica ecografica, la
gestazionebicorialedaquellamonocorialeperchè il sepimentochedifferenzia i
due sacchi èben visibile.Nonaltrettanto semplice èdifferenziare la gestazione
monocorialebiamnioticadaquellamonocorialemonoamniotica.Ladiagnosipuò
essere effettuata ricorrendo alla via endovaginale ma, soprattutto, contando i
sacchivitellinichesonoinnumerougualeaisacchiamniotici.
Nel secondo e nel terzo trimestre, per riconoscere l'amnionicità di una
gravidanza gemellare in presenza di placente fuse si deve ricorrere alla
determinazionedelsessofetale.Incasodisessoconcordantebisognavalutarelo
spessoredelsettoamniotico.Dettavalutazioneèpuramentevisivaesoggettiva,
basandosi sull'esperienza dell'operatore. Nel secondo e nel terzo trimestre, la
mancata visualizzazione della membrana che separa i feti non deve far porre
necessariamente diagnosi di monoamnionicità se questa non è stata già
evidenziata nel primo trimestre. Infatti, in caso di sindrome da trasfusione feto
fetale, della quale parleremo più avanti, il feto trasfusore può presentare un
oligoidramnios così spiccato che lemembrane amniotiche appaiono addossate.
Per stabilire con sufficiente sicurezza la diagnosi di amnionicità, di
corionicità e di zigosità è bene seguire un iter diagnostico che sarà quindi
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parzialmente diverso in relazione all'epoca di gestazione nella quale si effettua
l'esameecografico.Sel'esameecograficovieneeffettuatonelprimotrimestredi
gestazione,sidovràprimadituttorilevareilnumerodellecameregestazionali.Se
lecameregestazionali sonodueparleremodiplacentazionebicoriale. Incasodi
gravidanzamultipla,inrelazionealnumerodellecameregestazionali,parleremo
invece di placentazione tricoriale, tetracoriale e così via. Il secondo passo sarà
evidenziarequantiembrionisonopresentiinognicameragestazionale.Possiamo
infatti osservare in ciascuna camera uno o due embrioni. Se osserviamo due
embrionisitrattadigravidanzagemellaremonocorialeedèimportantevalutarne
l'amnionicità. Le due membrane amniotiche appaiate senza interposizione di
corion possono costituire una membrana divisoria molto sottile (1,5-2 mm),
spessodifficilmenterilevabileecograficamente,chesicongiungeconilcorionad
angolo retto,dando luogoal cosiddetto“segnoT”o“Tsign” (Fig.2) (KalilA.etal.
ISUOG Practice Guidelines, 2016) e (SIEOG Linee guida 2015). Nel primo trimestre di
gravidanzaquestavalutazionepuòesseremoltodifficileperchèilsettoamniotico
è estremamente sottile e può essere evidenziato solo con l'esame ecografico
transvaginale.
Figura2.SegnoT.Utile per la determinazione di amnionicità è inoltre la conta dei sacchi
vitellini.Poichèilnumerodeisacchivitelliniosservabilinellacameragestazionale
di una gravidanza gemellare monocoriale corrisponde al numero dei sacchi
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amniotici, la conta dei sacchi vitellini ci permette di stabilire se una gravidanza
gemellare monocoriale è mono o biamniotica, contribuendo a diminuire le
possibilitàdierrorenelriconoscereunagravidanzagemellaremonocorialealla6a-
8asettimana.Seinunasingolacameragestazionalesiosservanodueembrionivivi
ma un solo sacco vitellino si tratterà di una gravidanza gemellaremonocoriale
monoamniotica.Inpresenzadiunsolosaccovitellinoedidueembrionibisognerà
accertarsiconripetuticontrolliche igemellinonsianocongiunti.E'solo intorno
alla 10a- 12asettimana di gestazione che potrà essere posta con certezza la
diagnosidigemellaritàcongiuntastabilendo,nellamaggiorpartedeicasi,iltipodi
congiunzionefetale.Selecameregestazionalisonoseparatedaunsettospessoè
chiaro che ognuna di queste è dotata di una sua autonoma corionicità. È utile
sottolineare che per ogni camera gestazionale bisogna ripetere la valutazione
precedentementeesposta.
Diverso è invece l'iter diagnostico se l'osservazione ecografica di una
gravidanza bigemina avviene dopo la 16asettimana di gestazione. L'esame
ecograficoinizieràinfattiinquestocasodall'osservazionedeigenitali.Seigenitali
sonodiscordanti ed i feti presentanoplacentedistinte con setto interamniotico
spesso, la gemellarità è dizigotica. Se i genitali fetali sono dello stesso genere
bisogna osservare la placenta. Se le placente sono due e ben separate, la
gemellaritàèbicorialebiamniotica.Selaplacentasembraessereunicasidevono
valutare le caratteristiche del setto che divide le camere gravidiche. Se il setto
interamnioticoesisteedèspesso,sitrattadigravidanzabicorialebiamnioticaein
talcasononsitrattadiplacentaunica,madiplacentecontigueofuse.Seilsetto
èsottilesitrattadigravidanzamonocorialebiamniotica.Seilsettononesiste,si
deve, come già detto, essere molto cauti prima di asserire che si tratta di
gravidanza monocoriale monoamniotica dato che uno dei feti potrebbe essere
affettodaoligoidramniosedintalcasolemembraneamniotiche,essendoadese
alfeto,nonsonovisibili.Unaltrocasoincuilemembranepotrebberoesseremal
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visibilièquellodipazientiobese.L’obesitàmaternadeterminainfattiunpoteredi
risoluzioneecograficominoreequindiaumentaledifficoltànelladeterminazione
dicorionicitàeamnionicità.
In conclusione, prima di porre diagnosi di gemellarità monocoriale
monoamniotica,lapazientedeveesserevalutataaccuratamentee,senecessario,
ripetutamente, tenendo conto dell'iter diagnostico descritto. Ciò, sia perchè la
gemellaritàmonocorialemonoamnioticaèrelativamenteraramaancheperchèè
unacondizionecheponeenormiproblemidimanagementepertantodeveessere
tempestivamente riconosciuta.E' ovvio che, una volta posta diagnosi di
gravidanza monocoriale monoamniotica sia fondamentale escludere che i feti
siano congiunti. E' necessario ricordare che in caso di gravidanza multipla con
numerodi feti superiore a due, lo stesso ragionamento fattoprima va ripetuto
perognicameragravidicaesidevetenerepresentechelaprecisionediagnostica
nellostabilirelazigosità,lacorionicitàel'amnionicitànonèsempreeccellente.
Daquantosopradescritto,apparefondamentale,nelcasodellegravidanze
multiple, la valutazione della corretta epoca gestazionale. La datazione si basa
sulla misurazione del CRL dei feti (misura di lunghezza dal vertice al sacro),
effettuatainscansionesagittaleeinposizioneneutra,utilizzandolestessecurve
biometriche della gravidanza singola. La ridatazione ecografica deve essere
effettuataseilvalorebiometricodelfetoconCRLmaggiorenonècompresonei
limitidinormalitàdellecurvediriferimento,eladifferenzatraepocagestazionale
ed epoca di amenorrea è uguale o superiore ad una settimana. Si preferisce
utilizzare il feto con CRLmaggiore, per evitare il rischio di basarsi sul feto più
piccolo, che potrebbe essere affetto da una precoce forma di patologia della
crescitafetale.IncasodigravidanzaottenutamediantetecnichediPMA,l’epoca
gestazionaleèinvecedefinitasempredalladatadelprelievoovocitario.
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4 -Diagnosi prenatale: test di screeningnon invasivi e invasivi nellagravidanzagemellare
Ladiagnosticaprenataleèquell’insiemediesamieindaginichepermettono
di controllare lo stato di salute del feto durante la gestazione. Attraverso le
tecnichedidiagnosiprenatale,chepossonoconsistereinindaginisiastrumentali
sia di laboratorio, è possibile isolare patologie di diverso tipo a carico del feto:
genetiche, iatrogene, infettive o ambientali. Come per le gravidanze singole,
ancheper le gravidanze gemellari vengonoquindi effettuati screening prenatali
perindividuareilrischioolapresenzadidiversitipidianomaliedelfeto.Datoche
legravidanzemultifetalihannounrischioaumentatodianomaliemorfologichee
aneuploidie,unruolofondamentalenell’iterdiagnosticoprenataleèquellosvolto
dalcounselingrivoltoaigenitori.
Il counseling riguardante i test di screening e i test diagnostici per le
aneuploidie è notevolmente complesso a causa di alcuni fattori peculiari della
gemellarità, quali la zigosità e la corionicità, l’abilità tecnica dell’operatore, la
fattibilitàdelprelievo,lemodalitàconcuilagravidanzaèstataottenuta(PMA)e
lepossibili implicazioni incasodiriscontrodiun’anomaliacromosomicaacarico
di uno dei gemelli. Nel primo trimestre di gravidanza, come abbiamo visto in
precedenza,sipuòdeterminareconladovutaaccuratezzalacorionicitàgraziealle
rilevazioni ecografiche e all’individuazione del segno lambda; abbiamo visto
altresì come non sia invece altrettanto possibile una determinazione accurata
della zigosità dei gemelli. È importante quindi nel corso del counseling,
soprattutto in caso di gravidanze ottenute con l’ausilio di tecniche di PMA,
comunicare inmodo chiaroquesto tipodi informazioni. È inoltre fondamentale
duranteilcounselingillustrareallapazienteoallacoppiagenitorialeloscopodei
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testdisponibili,laloroaccuratezzaeilorolimiti,lecomplicanzeeirischiaiqualiè
possibileandareincontro,ledifficoltàtecniche,itempidirisposta,leimplicazioni
in caso di riscontro di un’anomalia cromosomica e l’eventuale, conseguente,
procedura di terminazione selettiva del gemello affetto. Data la complessità
informativa e tecnica legata a questi aspetti, appare evidente la necessità che
questo tipo di counseling, come anche le procedure di screening prenatale,
venganoeseguitiincentridiriferimento.
Come per le gravidanze singole, anche per le gravidanze multiple i test di
screening prenatale possono essere di tipo non invasivo e invasivo e avere
differentilivellidiattendibilitàoltrechedirischio.
Tra i test non invasivi troviamo il Test Combinato e il più recente NIPT (Non
InvasivePrenatalTesting).
Il Test Combinato del I trimestre è costituito dalla misurazione della
translucenza nucale mediante esame ecografico e dal dosaggio biochimico di
PAPP-A (Pregnancy-associated Plasma Protein-A) e free-beta-HCG (Human
ChorionicGonadotropin)nel sanguematerno tramiteprelievo sanguigno.Anche
sequesto testhanellagravidanzagemellareunaperformance inferiore rispetto
alla gravidanza singola viene comunque considerato efficace. Uno dei motivi
principali della riduzionedellaperformancedel test combinatonelle gravidanze
gemellari è la difficile interpretazione della componente biochimica, in quanto
ciascun gemello contribuisce in parte variabile alla concentrazione degli analiti
senza la possibilità di determinarne la concentrazione individuale. Infatti, nei
gemelli discordanti per l’anomalia cromosomica, gli analiti biochimici del feto
affetto potrebbero essere alterati da quelli del feto non affetto. Per ovviare
parzialmente a questo problema, il calcolo dei multipli della mediana (MoM)
andrebbe aggiustato per la gemellarità e la lunghezza cranio caudale dei feti,
assumendo che ciascun gemello contribuisca in parte equa alle concentrazioni
deglianalitinelsanguematerno.IlcalcolodelleMoMandrebbeinoltreaggiustato
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periltipodigemellarità.Indefinitival’aggiuntadellabiochimicariduceiltassodi
falsipositivichesarebbepiùaltochenellesingole,inquantolaNTèpiùelevata
specialmentenellegravidanzemonocoriali(MadsenHN,etal.A2011).Similmentea
quantoaccadeperlegravidanzesingole,ancheletecnichediPMAinfluenzanola
concentrazione degli analiti biochimici, per cui anche questo fattore andrebbe
inseritonelcalcolodelrischiocomeunfattoredicorrezionedelleMoM(Maymon
R.etal2005). Infine,nelcasodivanishingtwin (abortoprecocediungemello) in
cuisiastatovisualizzatoilpoloembrionale,èsconsigliabileeseguirelabiochimica
materna inquanto lacomponentebiochimicadelgemello riassorbitoaumenta i
falsinegativi(SpencerK,etal.2010)(ChasenST,et2006).Ciòèsoprattuttoverodopole
8-9 settimane di gestazione. Viceversa, prima di tale epoca, nel computo del
rischio può essere inserita anche la componente biochimica. Lo stesso vale nel
caso di una gravidanza trigemina in cui uno dei feti è andato incontro al
fenomenodelvanishingtwin(KrantzDA,etal.2011).
Nellegravidanzebicoriali(dizigoti) lamisurazionedellatranslucenzanucale,o
dialtrimarcatoriecograficidiIIlivello,indicailrischiodianeuploidiaodialtre
problematiche feto-specifiche. In questo contesto, la capacità identificativa
della misurazione della translucenza nucale associata all’età materna è
sovrapponibileaquelladellagravidanzasingola(75-80%),maconil5%difalsi
positiviperciascunfeto(SebireNJ,etal.1997).
Nelle gravidanze monocoriali il rischio di aneuploidia è teoricamente uguale,
specifico per quella gravidanza. Per questo motivo è utilizzata la media delle
misurazioni della translucenza nucale dei due gemelli nel calcolo del rischio.
Tuttavia, la discrepanza tra le translucenze nucali (se maggiore del 20%) deve
essereinterpretataconcautelainquantoalcunistudihannosuggeritochequesto
riscontro, piuttosto che al rischio di aneuploidia, si associ ad un aumentato
rischio di esiti avversi come trasfusione feto fetale, aborto spontaneo omorte
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endouterinadiunodeiduegemelli(KaganKO,etal.2007)(SebireNJ,etal.1997).
Nelle gravidanze multifetali (quando il numero di feti è superiore a due)
l’interpretazionedellabiochimicamaternaèancorapiùcomplessa.Inquesticasi
è ragionevoleoffrire lo screening tramite la solamisurazionedella translucenza
nucale. Alcuni studi suggeriscono che l’aggiunta della misuraziuone dell’osso
nasaleporterebbeaunariduzionedeifalsipositivida11.7%a7.4%(KrantzDA,et
al.2011).
Tra i test non invasivi si sta diffondendo negli ultimi anni l’impiego di
un’altra tecnica definita NIPT (Non Invasive Prenatal Testing). Questo esame,
eseguibiletramiteprelievodelsanguematerno,permettedirilevarelapresenza
dicellulefetali intatteediDNAliberodioriginefetale(cffDNA)chea lorovolta
costituiscono il materiale genetico di studio per la rilevazione delle
cromosomopatiepiùfrequenti.Questotipoditesthadimostratonellegravidanze
singoleunasuperioritàrispettoaltestcombinato(GillMM,etal.2014).
ComeperiltestcombinatoancheilNIPTèinvecepiùcomplessonellagravidanza
gemellare, in quanto appare determinante il fattore zigosità. In particolare, in
quella bicoriale, la presenza di Trisomia 21 è di solito discordante e di
conseguenzalaquantitàdelcffDNAdelfetoaffettovienediluitadaquelladelco-
gemellononaffetto.Inoltreiduefetipossonocontribuireinmododifferentealla
quantità totale di cffDNA di origine fetale nel sanguematerno. In questo caso,
l’attendibiltàdel testvienevalutata dalla frazione fetaledel fetocon laminore
contribuzione al cffDNA del plasma materno, che è inferiore rispetto alla
gravidanza singola (8% vs 10%).Nella gravidanzamonozigote, la frazione fetale
mediaèsuperiorediquelladellagravidanzasingola(14%vs10%)el’applicazione
del cffDNA non presenterebbe differenze con la gravidanza singola. Il tasso di
fallimento del test del cffDNA è quindi maggiore nella gravidanza gemellare
rispetto alla gravidanza singola, in relazione anche al peso materno e al
concepimento. La sensibilità del test del cffDNA appare quindi inferiore nella
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gravidanza gemellare rispetto a quella singola e la presenza di falsi positivi e
negativirendeiltestnondiagnostico(GillMM,etal.2014).
Nelcasoincuiirisultatidiquestitestrisultinopositiviènecessariaunaconferma
con test invasivi. Tuttavia, la casistica è ancora limitata e prima di una sua
introduzionenellapraticaclinicasononecessariulterioristudiclinici.
Comevedremoabreveunamaggiorecomplessitàrispettoallegravidanzesingole
riguarda anche le tecniche di screening invasive come la villocentesi e
l’amniocentesi. Queste procedure invasive infatti, nelle gravidanze multiple
presentanoproblematicheaggiuntiverispettoaquantoprevistoperlagravidanza
singola(VinkJ,etal.2012).
La villocentesi o prelievo dei villi coriali è un esame invasivo che consiste
nell’aspirazionediunapiccolaporzioneditessutocorialepreferibilmentepervia
transaddominale (più raramenteper via transcervicale)mediante l’inserzionedi
unagosottodirettocontrolloecografico.Iltessutocorialeprelevatovienequindi
analizzato in laboratorio per ottenere informazioni su eventuali malattie
cromosomicheogenetichedelfeto.Generalmenteladdovevenesial’indicazione
questo esame viene effettuato tra la 11ª e la 13ª settimana di gravidanza. In
seguito a un’accurata consulenza informativa preesame che deve mettere al
correntelacoppiagenitorialedeipossibilirisultati,dellecomplicanzeedeirischi
correlati, prima di procedere a una tecnica invasiva come questa in una
gravidanzagemellareè comunquenecessarioeffettuareunaprecisamappatura
dellagravidanza (WilsonRD,etal.2005)(PergamentE.etal.1992)(AudibertF.etal.2011).
Sarà quindi fondamentale una corretta definizione della corionicità, una
datazione accurata della gravidanza e un’identificazione precisa dei feti, delle
rispettive placente e della loro posizione, in modo da rendere inconfondibile
l’attribuzione dei diversi prelievi e la loro attribuzione nelle fasi successive
(AntsaklisA,etal.2002).Perquantoappenadescrittoèopportunochelaprocedura
siaeseguitadaunoperatoreconunaltolivellodiesperienzainecografiaostetrica
18
e nello studio delle gravidanze gemellari, preferibilmente, ma non
obbligatoriamente,dallo stessooperatorecheprocederàall’eventuale riduzione
selettivaincasodirisultatodiscordante,alfinediridurrealminimolepossibilità
dierrore(RCOG2010)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists2007).
Definiti questi aspetti preliminari fondamentali, si potrà quindi iniziare la
procedura.
Neigemellibicorialisottopostiavillocentesiperviatransaddominaleèpossibile
effetuareduepuntureseparate,unaperogniareatrofoblastica,oppureutilizzare
unatecnicadipassaggiosingolodell’agoconprelievodaentrambeleplacentein
sequenza(utilizzandounagodoppioconesternosingoloda18-19Geduedistinti
corpi interni da 20G, uno per ogni placenta). Nelle villocentesi transcervicali è
opportuno effetuare due biopsie, una per ogni sito placentare (Audibert F, et al.
2011).Errori di inaccuratezza di campionamento possono avvenire nel 3-4% dei
casi (Audibert F, et al. 2011). Nell’1% dei casi di gravidanze bicoriali inoltre può
avvenireunacross-contaminazionedeltessutocoriale,conpresenzadicelluledi
provenienzaplacentarediversaall’internodellostessocampione(AgarwalK,etal.,
2012)(EddlemanKA,etal2000)(WeiszB,2005).
Anche se il rischio di perdita fetale non aumenta in modo significativo con
l’aumentare del numero di inserzioni, si è visto che l’utilizzo di una inserzione
singola aumenta il rischio di contaminazione crociata appena descritto, per cui
può essere ritenuta tecnica di scelta la via transaddominale amano libera con
doppia inserzione (Monni G, et al. 1993). Per ridurre il rischio di ottenere risultati
inaffidabili o poco accurati è consigliabile prelevare il campione di placenta nei
pressi dell’inserzione del cordone e di evitare l’area attorno al setto
interamniotico.Seildubbiodiuncorrettocampionamentopersiste,ècomunque
raccomandabile eseguire un amniocentesi di conferma (Pergament E, et al. 1992)
(WapnerRJ,etal.1993).
Nelcasodigemellimonocoriali,datalamonozigosità,èsufficienteeffettuareun
19
singolo prelievo attorno all’equatore amniotico. Nelle gravidanze monocoriali
ottenutecontecnichedifecondazioneassistita(PMA)oppureneicasidigemelli
discordantiperanomalieocrescitafetale(discrepanzadiCRLmaggioredel10%,
NT elevata o anomalie ecografiche) si consiglia di preferire invece una
amniocentesi con doppio prelievo per il rischio che vi sia un eterocariotipia
(AudibertF.etal.2011)(ChoiSA,etal2013).
Per quanto riguarda infine il rischio abortivo di questa tecnica, l’incidenza di
abortività della villocentesi nelle gravidanze multiple è più alta che nella
gravidanza singola e diversi lavori riportano percentuali di perdita fetale che
vanno dall’1,8 al 4% (rispetto all’1-2% delle gravidanze singole) (DeCatte L, et al.
2000)(TaylorMJ,etal.2000).
Lasecondatecnicadiscreeningprenatale invasivacheandremoatrattare,
la cosiddetta amniocentesi è unaprocedura che consistenel prelievodi liquido
amniotico per via transaddominale mediante l’utilizzo di un ago sotto stretto
controlloecografico.Ilmaterialeprelevatovienepoianalizzatoinlaboratorioper
determinarelapresenzaomenodimalattiecromosomicheegenetichenelfeto.
Solitamentequestoesamevieneeffettuato tra la16ªe la18ª settimana.Come
detto in precedenza per la villocentesi, prima di effettuare l’amniocentesi è
fondamentaleunaccuratocounselinggenitorialeeun’adeguatamappaturadella
gravidanzatramiteesameecografico.
Inunagravidanzagemellarebicorialesiconsigliadiprelevareliquidoamnioticoda
entrambiisacchiamniotici.Conlatecnicadelladoppiapuntura(unapersacco)vi
èunlieverischio(1.8%)dipungereduevoltelostessosacco(AudibertF.etal.2011).
Perovviareataleproblematica,neicasidubbioppurenellegravidanzediordine
superiore, è possibile iniettare un colorante (indaco carminio) nel primo sacco
(NicoliniU, et al. 1990).L’utilizzo del blu dimetilene è stato abbandonato a causa
dell’aumentato rischio di anomalie fetali (atresia del digiuno) (Kidd SA.et al. 1997)
(McFadyenI.1992).Un’alternativaalladoppiapunturaèrappresentatadallatecnica
20
dellapunturasingolaconpassaggioattraversoilsettointeramniotico(SebireNJ,et
al.1996)(WeiszB.etal.2005).
Qualorasiscelgaquestametodicasiconsigliadieliminareiprimi1-2mlprelevati
dopo il passaggio attraverso il setto interamniotico per evitare una eventuale
contaminazione del secondo prelievo (Audibert F. et al. 2011). La metodica della
doppia puntura non aumenta il rischio di perdita fetale rispetto alla metodica
dellapunturasingolaedèpertantoconsigliabile(SimonazziG,etal.2010).
Nelle gravidanze monocoriali biamniotiche, è possibile prelevare il campione
solamente da un sacco nei casi in cui la corionicità sia stata stabilita con
precisione tramite una ecografia effettuata prima delle 14 settimane di
gestazioneedinassenzadidiscordanzatragemelliperquantoriguardalacrescita
fetaleel’anatomiafetale.Qualoranonsussistanoquestecondizionisiconsigliadi
effettuareilprelievodaentrambiisacchi(AudibertF.etal.2011).Ildoppioprelievoè
consigliabile anche nelle gravidanze ottenute tramite tecniche di fecondazione
assistita oppure nei casi di gemelli discordanti per anomalie strutturali o per
crescita(datalapresenzadiunapiccolapercentualedirischiodieterocariotipia).
Qualora sia clinicamente indicato il prelievo da entrambi i sacchi, è necessario
effettuaresempredueprelieviseparati,datochelatecnicaconsingolo ingresso
aumentailrischiodigenerareunagravidanzapseudomonoamnioticaiatrogena.
(GagnonA.etal.,2014).
Il rischio abortivo legato all’amniocentesi nelle gravidanze singole è oggi
relativamentebassoattestandosialdi sottodell’1% (CahillAG,etal.2009). Il rischio
abortivoingravidanzegemellarisottoposteadamniocentesièsuperioreaquesto
dato. Tra i più recenti studi chehannovalutatoquestoaspettopossiamocitare
unostudiocaso-controllocanadesechehariportatountassodiperditafetaledel
3%aseguitodiamniocentesi(0.8%nelgruppodicontrollo),(MillaireM,etal.2006).
21
5-Complicanzematerneefetalinellagravidanzagemellare
Lagravidanzagemellarepuòessere,inconfrontoallagravidanzasingola,più
difficile e più impegnativa nel suo decorso. Ciò dipende dal fatto che i comuni
disturbidiunagravidanzasingolapossonoesseremaggiormenteaccentuatinella
gravidanza gemellare. Ad esempio possono essere talora più intensi, nei primi
mesi, i disturbi neurovegetativi come nausea e vomito e può essere maggiore
l’aumentodipeso,conconseguenteaumentodivolumedell’addomechepuòpiù
facilmente comportare dolore addominale o lombo-sacrale e talora disturbi
respiratorieaffaticabilità.Lagravidanzagemellarepuòessereinoltreinteressata
da maggiori complicanze a carico della madre e del feto e la gravità di tali
complicanzesonoproporzionalialnumerodeifeti.
Si rileva infatti unmaggior rischio di patologiematerne come l’anemia severa,
l’ipertensione arteriosa e il diabete gestazionale, un maggior rischio di ridotto
accrescimentofetale,unamaggioreprobabilitàdiabortoeunaumentatorischio
dimortalitàperinatale,unmaggiorrischiodirotturaprematuradellemembrane
e di parto pretermine, una maggiore frequenza di malformazioni fetali e
alterazionicromosomicheelapossibilitàchesiverifichilasindromeditrasfusione
fetofetale(TTTS).
L’anemiaèunariduzionepatologicadell’emoglobinaaldisottodei livellidi
normalità. È stata stimata dall’OMS la prevalenza dell’IDA (Iron Deficiency
Anemia)neipaesi Industrializzati intornoal 20% (A.Masottietal.2015).Nel corso
dellagravidanza,ilcorpopassaattraversocambiamentisignificativi,chevannoa
determinare un aumento dell’incidenza di anemia. Tra questi vi è l’aumento
progressivo del volumeplasmatico per affrontare le esigenzemetabolichedella
madreedelfeto.Acausadell’aumentodellacomponenteplasmaticadelsangue,
22
l’ematocrito risulta “diluito” e presenta quindi valori leggermente più bassi.
Questo progresso fisiologico che prende il nome di diluizione, riducendo la
viscositàematica,vaamigliorarelaperfusioneplacentare(G.PescettoGinecologiae
ostetricia2001).
NellagravidanzavieneconsiderataanemicaunagestantechepresentanelIeIII
trimestreunvaloresogliadiemoglobinadi11g/dlenelIItrimestrevalorisoglia
diemoglobinadi10,5g/dl.L'anemiagestazionaleègeneralmentedilieveentitàe
non influisce sul buon andamento della gravidanza (per questo definita anche
"anemia fisiologica"), tuttavia, in presenza dicarenze nutrizionalie riserve
organiche non sufficienti a coprire ilfabbisognodella madre e del feto,
l'organismo potrebbe non produrre una quantità di eritrociti proporzionale
all'espansione del volumeplasmatico. Nelle gravidanze multiple vi è quindi un
aumentato rischio che l’“anemia fisiologica” diventi invece severa. Tra le cause
principalichepossonoprovocareun’anemiaseverac’èlacarenzadiferro(anemia
sideropenica,75%deicasi), lacarenzadivitaminaB12 (anemiamagaloblastica),
l’insufficienzamidollare, le infezioniparassitarie, leemoglobinopatie, lemalattie
emolitiche,eleneoplasie(WorldHealthOrganization2016).
Dalpuntodivistaclinicoun’anemiaseverapuòtradursi insintomiqualiastenia,
pallore,tachicardia,infezioni,ipotensionearteriosaeatoniauterina,quest’ultima
responsabilediunaumentatorischiodiemorragiaintrapartum.
Oltre ad aumentare il rischio di parto pretermine e di infezioni materne post-
partum,qualoranontrattatainmodoadeguato,un’anemiaseverapuòinterferire
con l’ossigenazione del nascituro determinando ritardo nella crescita e aborto
spontaneo. Come raccomandato dall’OMS, il trattamento dell’anemia in
gravidanza, specie se gemellare, deve prima di tutto essere di tipo preventivo,
sottoponendoprecocementelegestantialloscreeningdell’anemia,ripetutotrala
24ªela28ªsettimanaesenecessariotrala33°ªela37ªsettimana(RouseDJ,et
al. 2007). Il trattamento dell’anemia dovuta a carenza di nutrienti quali ferro,
23
folati e vitamina B12 prevede l’aumento dell’apporto di ferro con una dieta
adeguata sin dal primo trimestre. Anche in presenza di una dieta equilibrata è
comunque consigliabile, in via precauzionale, una supplementazioneprofilattica
diferro(30mg/die)eacidofolico(1,0mgperfeto)(ClinObstetGynecol1998).
Oltre all’anemia, un’altra complicanza molto frequente nelle gravidanze
gemellari è l’ipertensione arteriosa. Si definisce ipertensione gestazionale o
“indottadallagravidanza”lapresenzadiunoopiùdeiseguenticriteri,riscontrati
inalmenoduemisurazionieffettuateadistanzadialmeno4ore:riscontrodiPA≥
140/90 mmHg, aumento della PA sistolica rispetto al preconcepimento ≥ 25
mmHg(WHO)o≥30mmHg(ACOG),aumentodellapressionearteriosadiastolica
rispettoalpreconcepimento≥di15mmHg.L’ipertensionearteriosagestazionale
si presenta in circa il 6-8% di tutte le gravidanze e contribuisce in modo
significativosiaall’arrestodicrescitafetalesiaallamorbilitàemortalità fetalee
neonatale.Iltassod’incidenzaèinvecemaggiorenellegravidanzegemellari,dove
l’ipertensionesipresenta tra il12,9%e il25,9%dei casi (MackayAP,etal.2001). I
sintomichesolitamentesimanifestanomaggiormenteduranteilterzotrimestre
sonomalditestaecapogiri,sensazionedipesantezzaallatesta,ritenzioneidrica
evistasfocata.
L’ipertensioneingravidanzacomportadiversirischitracuilacrescitainsufficiente
delfeto,lapreeclampsia,laSindromeHELLPfinoadarrivarealpartoprematuro.
Il trattamento è indicato nelle Linee guida per la gestione dell’ipertensione in
gravidanza,lequaliprevedonounacorrettaalimentazioneconpastiequilibratie
ipocalorici,lapraticadiunosportfinoadarrivareallaterapiafarmacologicacon
farmacianti-ipertensivi (SparksTN,etal.2013) (DayMC,etal.2005) (AIPE“Associazione
ItalianaPreEclampisia”.Lineeguida2013).
Ilpartopretermineopartoprematuroèilpartoilcuitravagliohaluogotra
la 20ª e la 37ª settimana di gestazione. Il tasso di parto pretermine nella
gravidanza gemellare prima delle 37, 34 e 32 settimane risulta essere
24
rispettivamentedel41%,13%e7%.(MartinJA,etal2012).Proprioperchésihaun
tassocosìelevato,èopportunoaffrontarequestaevenienzaduranteilcounseling
dalmomentocheilpartopretermineèlacausaprincipaledimortifetali,malattie
neonatali e disabilità a lungo termine. Alcuni studi hanno dimostrato che la
fertilizzazioneinvitroaumentailrischiodipartopretermine(LiJ,YangJ,etal.2015).
Nellamaggioranzadeicasi(70%)ilpartopretermineèspontaneoesiverificaper
la prematura rottura delle membrane (Rouse DJ, et al. 2007). Nonostante la
sovradistensioneuterinalegataalsovraffollamentodelviscerecontinuaadessere
considerataunadellecausepiùimportanti,diversifattoripossonoaumentarneil
rischio. Essi possono essere ambientali, legati cioè a stili di vita poco salutari
(stress,fumo,droghe),ereditari,laddovevisiafamigliaritàperpartoprematuroo
ancoraorganici,selegatiapatologiechepossonoinsorgeredurantelagravidanza
come infezioni, patologie della cervice, malformazioni fetali, Sindrome da
trasfusione feto-fetale, preeclampsia, anemia severa e PMA, anche se
quest’ultimavieneconsiderataunfattoredirischioindipendenteprimadelle32
settimane(LiJ,YangJ,etal.2015)(GatschF.etal.2009)(MathewsTJetal.2008)(Savvidou
MD,etal.2001).
Ineonati prematuricorronomaggiori rischidiandare incontroacomplicanzea
breveterminequalidisturbirespiratori,emorragiaintraventricolare,enterocolite
necrotizzante,sepsineonataleemorteneonataleealungoterminequaliparalisi
cerebrale, cecità, sordità, disordini di sviluppo cognitivo e motorio e malattie
polmonaricroniche(ObstetGynecol.2008).Èopportunochelegravidanzegemellari
complicate vengano perciò seguite da centri specializzati di riferimento e che i
neonatiprematuripossanoesserericoveratieseguitiinunitàditerapiaintensiva
neonatale.
Oltre alle complicanze materne trattate finora, dobbiamo ricordare che
nellegravidanzegemellarisipossonoverificarecomplicanzedegnedinotaanche
acaricodeifeti.All’aumentatorischiodianomaliecongenite(2-3%),(HardinJ,etal.
25
2009),specialmenteneigemellimonozigotiedimalformazionifetali,tralequalile
piùcomunisonodinaturacardiaca(3,8%)(MastroiacovoP,etal.1999),siaffiancano,
tralealtre,complicanzeimportanticomelaSindromedatrasfusionefeto-fetale,
larestrizioneselettivadellacrescitaintrauterina(sIUGR),lasindromedelgemello
scomparso(VanishingTwin)elamorteendouterinafetale(MEF).
La Sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, dall’ingleseTwin to Twin
TransfusionSyndromeoFFTS)èunacondizioneclinicadellegravidanzegemellari
monocorialiincuisiverificaun’alterazionedellacircolazionefetalechecomporta
una diversa distribuzione della quantità di sangue dalla placenta ai feti.Questa
condizione,descrittaper laprimavoltanel1875dall’ostetrico tedescoFriedrich
Schatz, qualora non trattata può comportare un rischio di mortalità fetale che
può raggiungere l’80-90%.Anche se è difficile stabilire una stima esatta
dell’incidenzadi questa rara condizione, alcune fonti riportanounapercentuale
del 10-15% delle gravidanze gemellari monocoriali (L.B.Myers et al. 2005). Come
sappiamo,nellegravidanzemonocorialiabbiamoun’unicaplacentaequindiifeti
condividono la stessa circolazione placentare tramite i vasi placentari
(anastomosi). Solitamente questo scambio di sangue avviene in maniera
bilanciata. In presenza invece di alterazioni della regolazione delsistema
cardiocircolatorioe dell'equilibrio idrosalino, può verificarsi un netto
sbilanciamentodi flussoematicotra i feti,cosicchèungemello,dettoricevente,
riceverà un flusso ematico superiore e un gemello, definito donatore, riceverà
una quantità inferiore di sangue. Il feto ricevente andrà quindi incontro ad un
sovraccarico di liquidi e a unamaggiore produzione di urina, con conseguente
maggiore produzione di liquido amniotico (polidramnios); il feto donatore che
cede più sangue invece, producemenourina e quindi una quantità inferiore di
liquidoamniotico(oligoidramnios)(ZachT.etal.2013).Mentreilgemelloricevente,
dato l’aumento del volume sanguigno ricevuto, può andare incontro a un
sovraccarico cardiocircolatorio con possibile scompenso cardiaco, quello
26
donatore ricevendo un minore apporto sanquigno può andare incontro a una
riduzione del suo accrescimento anche molto grave. La maggiore attività
contrattiledell’uteroinoltre,dovutaallamaggioredistensionedellacavitàuterina
per l’aumento eccessivo della quantità di liquido amniotico, può aumentare il
rischiodipartopretermine.Sebbeneleanastomositraveneotraarteriepossano
giocare un ruolo eziopatogenetico, soprattutto in presenza di alti gradienti
dipressione, sembrano essere leanastomosi artero-venosea giocare un ruolo
chiaveneldeterminarequestacondizione.LemanifestazioniclinichedellaTTTSsi
presentanointornoalla23ªsettimanadigestazioneelepossibilitàditerapiasono
limitate.L’amnioriduzione,ovverolariduzionedellaquantitàdiliquidoamniotico,
ha un tasso di sopravvivenza del 40-50%, con un'incidenza di complicanze
neurologiche pari al 16-20%. La creazione di un orifizio di comunicazione tra i
duesacchi amniotici tramite settostomia, associata omeno ad amnioriduzione,
sembra avere invece un tasso di sopravvivenza superiore all'80%. Un'altra
possibilità terapeutica è poi l’aborto selettivo, che fornisce un tasso di
sopravvivenza superiore al 50%del feto rimasto,ma che è tuttavia riservato ai
casidiacardiaocomunquedimalformazioniincompatibiliconlavitaextrauterina
del gemello donatore. La fotocoagulazionelaser delle anastomosi vascolari
infetoscopia,ovverocoagulazionedeivasisanguigniattraverso iqualiavviene il
passaggiodisanguedaunfetoall’altro,sièdimostratoiltrattamentomigliorein
termini prognostici per qunto riguarda la sopravvivenza dei feti e l’incidenza di
complicanze,soprattuttotragliinterventieffettuatiprimadella26ªsettimanadi
gestazione.Datelegraviconseguenzeallequalipuòportare,èmoltoimportante
che questa sindrome venga diagnosticata precocemente tramite controlli
ecografici più frequenti rispetto a quelli previsti per le gravidanze bicoriali,
preferibilemente effettuati in centri ospedalieri altamente specializzati. La
valutazione ecografica dovrebbe comprendere la biometria fetale, la
visualizzazione del riempimento vescicale in entrambi i feti, la misurazione del
27
liquidoamniotico,lavalutazionedellaflussimetriaDopplerinarteriaombelicalee
neldottovenosoelavalutazionedellavelocitàdipicco.Ladiagnosiecograficasi
effettua durante il secondo trimestre di gravidanza per l’associazione di
polidramnios in un gemello e oligoidramnios nell’altro, inoltre ricordiamo che
nellametà dei casi vi è discordanza di peso. Nella seguente tabella (tabella 1)
riportiamolaclassificazionediQuinterosucuicisibasaperladiagnosi.
StadioI Ricevente: polidramnios conmassima falda ≥ 8 cm prima di 20 settimane (o ≥ 10 cm dopo 20settimane)Donatore:oligoidramniosconmassimafalda≤2cm
StadioII Stadio1+vescicadeldonatorenonvisualizzabilepertuttaladuratadell’esame
StadioIIIStadio 2 + velocimetria Doppler alterata con inversione o assenza del flusso telediastolico inarteriaombellicalee/o“reverseflow”neldottovenosoe/oflussopulsatilenellavenaombelicale,inunooentrambiigemelli
StadioIV Ascite,versamentopericardico,pleuricooanasarca
StadioV Morteinuterodiunooentrambiigemelli
Tabella1.ClassificazionediQuinteroperladiagnosiecograficadipolidramnioseoligoidramniosnelIItrimestreLostadioVdiquestaclassificazioneèassociatoapossibiligraviesitineurologici
nel gemello vivo che andranno valutati con ecografia dell’encefalo e risonanza
magneticaallanascita.
Con il miglioramento dell’ultrasonografia ad alta risoluzione e di altre tecniche
diagnostiche, le procedure fotoscopiche minimamente invasive, anche dette
procedure “foto-endo”, vengono effettuate piu frequentemente e danno un
28
insultominimoall’uteroconunasingolainserzionetraumaticadiuntrocar(Khalek,
MP.etal.2013)(Kumbhar,etal2018).
Appareevidentequindicomeidentificareicasiamaggiorerischioèutilenonsolo
perlasceltadeltipoditerapia,maancheperdefinirelaprognosineisingolicasi.
La restrizione selettiva della crescita intrauterina (sIUGR, Selective IntraUterine
Growth Restriction) si verifica nelle gravidanze monocoriali quando è presente
unacondivisionenonequilibratadellaplacentadapartedeigemellicheprovoca
una crescita non ottimale di uno dei due. Esistono diverse definizioni di
restrizione selettiva della crescita intrauterina, ma nella pratica clinica, le più
utilizzatesiriferisconoaunpesostimato≤al10°percentileinungemello,auna
differenza di peso tra i due gemelli ≥ 25%, o alla differenza tra le due
circonferenzeaddominalimaggioredel10%,inassenzadialtrecomplicanzecome
la TTTS (Sueters M, et al 2006 ). La sIUGR è presente in circa il 10-15% delle
gravidanzemonocoriali(SebireNJ,etal1997)(LewiL,etal.2007)edècorrelataconun
aumentatorischiodimorbiditàemortalitàperinataleoltrechealrischiodidanni
neurologici in entrambi i feti (Gratacós E, et al. 2004) (Ishii K, et al. 2009). Perchè si
possa parlare di sIUGR è necessario che le rilevazioni sopra descritte vengano
effettuate e confermate da due ecografie a distanza di due settimane l’una
dall’altra(SuetersM,etal.2014).LecondizionidelfetoconsIUGRvengonovalutate
sia con la flussimetria Doppler dell’arteria ombelicale, indagine altamente
raccomandata, sia con il controllo della quantità di liquido amniotico. Posta la
diagnosi,ilmonitoraggiodellecondizionifetalideveessereintensivoesieffettua
mediantecardiotocografiaalmenobisettimanale (ACOG2008). Lacondottaclinica
deve tendere a prolungare la gravidanza fino a quando non sia evidente che
l’ambienteintrauterinorisultipericolosooinospitaleperilfetoaffettodasIUGR,
per poter dare la possibilità allo stesso di raggiungere l’epoca di maturità
polmonarefetaleinassenzadialtrapatologia(GratacósE,etal.2007).
Lasindromedelgemelloscomparsoconosciutaanchecomeriassorbimento
29
fetale (Vanishing twin), si verifica quando avviene l’aborto di uno solo dei feti
presentinell’uteromaterno.Ilfetoabortitovienesubitoriassorbitodall’altrofeto
rimasto,dallaplacentaodallamadre.Primadell’impiegodell’ultrasonografia, la
diagnosidiquestacondizionevenivafattaesaminandolaplacentadopoilparto;
al giornod’oggi, l’utilizzodiffusodell’ecografianelprimo trimestre,permettedi
individuareprecocementeunagravidanzagemellare.Unecografiasuccessivacon
ecodopplerrileveràlapresenzadiunsolobattitocardiacoequindidiunsolofeto
(Landy,H.etal.1986).
Lapresenzadella sindromedel gemello scomparsoè stimata intornoal 21-30%
dellegravidanzemultifetalieifattoricheladeterminanosonospessosconosciuti.
Glieffettidiquestasindromedipendonodall’epocagestazionaleincuisiverifica:
selaperditaavvienenelcorsodelprimotrimestre,nélamadrenéilfetorimasto
mostranosegniclinicamenterilevantiosintomidialcuntipo,mentreseilgemello
“scompare” nel secondo o terzo trimestre, c’è un aumentato rischio di paralisi
cerebrale per il feto rimasto e una forte minaccia per il proseguimento della
gravidanza(Sulak,L.Eetal.1986)(Jauniaux,E.etal.1988).
Un’altra complicanza fetale degna di nota è, come accennato in precedenza, la
morteendouterinafetale(MEF).Lamorteinuterodiungemellosiverificanel2-
7% delle gravidanze gemellari ed è più frequente nelle gravidanzemonocoriali,
nellequaliipotenzialirischidimorte(15%)odigravisequeleneurologiche(26%)
nelgemellosuperstitesonoalti;nellegravidanzegemellaribicoriali irischiper il
co-gemello appaiano invece limitati (mortalità 3%, sequele neurologiche 2%)
(Hillman SC, et al. 2011). Indipendentemente dalla corionicità della gravidanza, la
morte in utero di un gemello aumenta l’incidenza di parto prima della 34ª
settimana (54-68%). La gestione della morte in utero di un gemello nelle
gravidanzegemellarimonocoriali è complessa.Nonvièevidenza infatti che,ad
epochecompatibiliconlasopravvivenzafetale,unpartoimmediatoalladiagnosi
dimortediungemellopossamigliorarelaprognosidelco-gemello(SenatMV,etal.
30
2003) (Simonazzi G, et al. 2006). Il parto pretermine è consigliato quindi solo in
presenzadialtreindicazioniostetriche.
Ingeneraleè consigliataunacondotta conservativa, concontrollidelbenessere
fetaleedellacomparsaomenodilesionicerebrali,visibiliall’ecografiasolodopo
alcune settimane (Simonazzi G, et al. 2006). Un aiuto può venire dalla Risonanza
Magnetica,eseguitadopoalmeno2-3settimanedallamortedelgemello(RighiniA,
etal.2007)(HoffmannC,etal.2013).Nellagravidanzabicorialeènecessarioindagare
le cause materne di morte fetale e verificare il benessere del gemello
sopravvissuto,monitorarelacrescitafetaleeconsentirel’espletamentodelparto
inprossimitàdelterminedigravidanza(VayssièreC,etal.2011).
31
6-Gestioneclinicadellagravidanzamultiplanoncomplicata
Da quanto esposto nei capitoli precedenti è evidente come la gravidanza
multiplasiaperdefinizioneunagravidanzaarischioecomelasuagestioneclinica
debbaesserespecificaetenercontodifattoriimportanticomeilnumerodeifeti,
lacorionicitàel’amnionicità.Abbiamogiàparlatodelruoloimportantesvoltodal
counseling genitorialeperuna corretta informazionealla gestanteo alla coppia
riguardo il tipo di gravidanza, le possibili complicanze e il loro trattamento,ma
anche i controlli e gli esami necessari e i consigli riguardo uno stile di vita
equilibrato alle esigenze specifiche di questa condizione. L’adozione di un
intervento nutrizionale specifico per la gravidanzamultipla sembra efficace nel
ridurnegliesitiavversi.Datocheilfabbisognocaloriconellegravidanzegemellari
risulta aumentato, è sempre consigliabile, dopo il primo trimestre, un
supplementovitaminicocon i comunimultivitaminici specificiper lagravidanza.
Unacorrettaalimentazionehanaturalmenteeffettipositivisulpesodeigemelli:
l’interventonutrizionaleinfatti,seppurnonriducadeltuttolamorbilitàperinatale
associata, migliora significativamente gli esiti di queste gravidanze e pertanto
dovrebbeessereinclusonelprogrammaassistenziale(GoodnightW,etal.2009)(Luke
B. et al. 2015). Come per la gravidanza singola, l’aumento di peso raccomandato
dovrebbe essere basato sull’indice di massa corporea (BMI) pre-gravidanza.
L’incremento ponderale ideale è strettamente correlato quindi al Body Mass
Index(BMI)dellapaziente:perunadonnasottopeso(BMI<18.5)corrispondea
21-28kg,perunadonnanormopeso(BMI18.5-24.9)a17-25Kg,perunadonna
insovrappeso(BMI25-29.9)a16-20Kgeperunadonnaobesa(BMI≥30)a13-
18 Kg. Alla prima visita è importante quindi rilevare il peso e calcolare il BMI
materno di inizio gravidanza. Nelle donne con BMI normale in cui entrambi i
32
gemelli pesavano ≥2500 grammi alla nascita, l’aumento di peso a 24 settimane
eradi11kgcircamentreatermineeradi20chilicirca.
Oltre agli aspetti nutrizionali e ponderali appena ripotrati, la corretta
gestione della gravidanza gemellare deve includere un monitoraggio clinico
costante ad opera di un ginecologo con buona conoscenza delle peculiarità di
questa tipologia di gravidanza. Per le gravidanze bicoriali biamniotiche è
raccomandato il controllo clinico mensile, che nel terzo trimestre, a causa
dell’aumentato rischiodelle complicanzeostetriche,deveesserepiù ravvicinato
(PiconeO.etal.2009).Analogamente,anchel’esameecograficoconinclusalastima
dei pesi fetali, è raccomandato con frequenza mensile, che deve essere
intensificata qualora emerga una discrepanza di crescita tra i due gemelli che
ecceda del 20-25% (Picone O. et al. 2009). L’esecuzione dell’emocromo a 20-24
settimaneèindicatoperidentificarelepazientichenecessitanodiacidofolicoe
diferro,perlamaggioreincidenzadianemianellegravidanzemultiple.Indicataè
anchelaripetizionedell’emocromoa28settimane.
Come più volte esplicitato nei precedenti capitoli, in caso di gravidanza
monocoriale biamniotica e ancor più, in caso di gravidanza monocoriale
monoamniotica, condizioni in cui possono insorgere maggiori complicanze
materne e fetali, la valutazione sia clinica che ecografica dovrebbe essere
effetuata presso ambulatori dedicati o da personale che lavora in stretta
collaborazioneconquestiultimi (SalomonLJ,etal.2009)(WinerN,etal.2009).Nonci
sonoevidenzecheilriposoaletto,conosenzaospedalizzazione,siaefficacenella
gestione della gravidanza multipla (CoChrane.et al. 2010), anzi appare del tutto
sconsigliatoper ilrischiotromboticoassociatoalriposoa lettoprolungatoeper
altre complicanzequali demineralizzazioneossea, ipotoniamuscolare, sindrome
depressivaeansietà.
33
7–Tempiemodalitàdelpartonellegravidanzegemellari
Nella gravidanza multifetale, l’epoca gestazionale media al parto, a causa
dell’elevata incidenzadiprematurità,è significativamente inferiore rispettoa
quella della gravidanza singola. Circa il 60% delle gravidanze multiple
partorisce prima della 37a settimana e l’11% prima della 32a settimana (NICE
ClinicalGuidelineMultiplepregnancy2011)(ACOG2014).
Nellegravidanzegemellarinoncomplicatel’espletamentodelpartodeve
essere considerato dalla 36+0 settimana alla 37+0 settimana nelle monocoriali
biamnioticheea38+0settimanenellebicorialibiamniotiche; ilproseguimento
oltre la 38+0 settimana aumenta invece il rischio di morte fetale (NICE Clinical
GuidelineMultiplepregnancy2011)(ACOG2014).
Nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche non complicate, il parto può
essereespletatodalla32+0alla34+0settimana(ACOG2014).Lasceltadellamiglior
modalitàdipartoinunagravidanzagemellaredipendedaltipodicorionicitàe
amnionicità, dalla presentazione dei feti, dall’epoca gestazionale e
dall’esperienza degli operatori coinvolti nel parto, oltre che dal peso fetale
stimato(CruikshankDP.2007).
Un ampio studio randomizzato condotto su gravidanze gemellari sia
monochebicorialitra32+0e38+6settimane,haparagonatogliesitiperinataliin
donneassegnatealtagliocesareooalpartovaginale;icriterid’ingressonello
studioeranolapresentazionecefalicadelprimogemelloedunpesostimatodi
entrambicompresotra1500e4000grammi.Irisultatidellostudiodimostrano
che non vi sono differenze significative in termini di mortalità e morbilità
neonatali in relazione allemodalità del parto: taglio cesareoprogrammatoo
34
parto vaginale (Barrett JF, et al. 2013). Anche la gravidanza monocoriale non
complicata,inquestocomeinaltrirecentistudi(BarrettJF,etal.2013)(EmerySP,et
al. 2015), non rappresenta una controindicazione al parto vaginale. Il taglio
cesareoelettivopertanto,dovrebbeessereriservatoaicasiincuisonopresenti
le tradizionali indicazioni ostetriche valide per una gravidanza singola, cui
vanno aggiunte quelle tipiche della gemellarità, quali la presenza di gemelli
congiunti e la presenza di gemelli monoamniotici. Per quanto riguarda la
presentazione dei gemelli al momento del parto sono possibili tre
combinazioni di presentazioni: cefalico-cefalico (42% dei casi circa); cefalico-
non cefalico (38%dei casi circa); primonon cefalico (20%dei casi circa).Nel
caso in cui ilprimogemellononsia cefalicoèpreferibileeffettuareun taglio
cesareoelettivo(ACOG,1999)perevitarel’uncinamentodeigemelli,complicanza
drammatica, seppur rarissima, che può verificarsi quando il primo gemello è
podalico ed il secondo cefalico. Le donne in cui entrambi i feti sono cefalici
sono candidate al parto vaginale, ma dovrebbero essere informate della
possibilità di complicazioni quali la versione spontanea di uno o entrambi i
gemellielanecessitàdiunpartooperativo(LeeYM.2012).Dopol’espulsionedel
primo gemello, clampato e tagliato il cordone ombelicale, è necessario
controllare la presentazione del secondo gemello. Infatti, in percentuali che
arrivanoal20%deicasi,ilsecondogemellocambiaspontaneamentelapropria
presentazione, con il rischio di dover eseguire una estrazione podalica o un
tagliocesareo.Peraltro,anchequandoilsecondogemellorimangacefalico,la
probabilità di effettuare un parto operativo o un taglio cesareo dopo parto
vaginaledelprimogemello sonodel6.3%e8.3%rispettivamente,a causadi
alterazionideltracciatocardiotocograficooperprolassodicordone.Nelcaso
d’inerziauterinadopo lanascitadelprimogemellopuòesseresomministrata
ossitocina, secondo i protocolli locali. Una volta che la parte presentata del
35
secondogemelloèimpegnata,èpossibilepraticarel’amnioressi(RamseyPS,etal.
2003)eapplicarel’elettrodosulloscalpofetaleperunmigliormonitoraggiodel
battito cardiaco. Non vi è certezza sull’intervallo di tempo che è possibile
attendere tra la nascita del primo e del secondo gemello in assenza di
complicazionimaterne e/o fetali (Ramsey PS, et al. 2003). Permolto tempo si è
pensatoche30minutifosseiltempodilatenzamassimo,mainpresenzadiun
monitoraggiocardiotocograficocontinuodelsecondogemellonormalesipuò
attendereanchepiùalungo(RobinsonC,etal.2004).
Nelcasoincui inveceilsecondofetononsiacefalico, lamodalitàmigliore
delpartoècontroversa. Infatti lapossibilitàdelpartovaginaleè subordinata
alla capacità dell’operatore presente al parto di effettuare il rivolgimento
internool’estrazionepodalicadelsecondofetoeallapresenzadiunastimadi
pesomaggioredi1500grammi(ACOG,1999).Sitengapresentechelaprobabilità
ditagliocesareonelsecondogemelloèmoltoelevata,speciequandoessonon
ècefalico.Ancheiltravagliodiprovadopocesareononècontroindicatonella
gravidanza gemellare con una probabilità di successo fino al 65% dei casi.
L’induzione del travaglio è praticabile senza rischi aggiuntivi rispetto alla
gravidanza singola, anche nella gravidanza gemellare siamono che bicoriale
(TaylorM,etal2012).
Nelcorsodel travagliodipartodellagravidanzamonocoriale, lapossibilitàdi
ricorsoaltagliocesareoèdel10%inpiùrispettoallagravidanzabicorialeper
l’evenienzadellatrasfusionefeto-fetaleacutacherichiedeilricorsoimmediato
altagliocesareo.
36
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