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Efetividade e Equidade em Serviços de Saúde através da Atenção Primária em Saúde
Barbara StarfieldMD, MPH
Terceiro Seminário Internacional: Avaliação em APS e Gestão por
ResultadosRecife, Brasil
13 de dezembro de 2007
O ÚNICO MEIO JUSTIFICÁVEL PARA SE MEDIR A QUALIDADE DA ATENÇÃO É PELO SEU IMPACTO SOBRE A SAÚDE GLOBAL E NÃO SOBRE AS DOENÇAS. Resultados podem ser medidos diretamente através do impacto sobre a saúde e distribuição de saúde, ou indiretamente, baseado em comprovação sólida de que uma forte atenção primária à saúde está associada a maior efetividade, equidade e eficiência de serviços de saúde.
Starfield 11/07Q 3925
Grupos de países*: Oferta de profissionais de saúde e sobrevida infantil
Starfield 12/04HS 3083Fonte: Chen et al, Lancet 2004; 364:1984-90.
Den
sida
de (
trab
alha
dore
s p
or 1
000)
Mortalidade infantil (menor de 5 anos) por 1000 nascidos vivos3 5 9 50 100 250
25
15
10
5.0
2.5
1
*186 países
Atenção Primária à Saúde é uma estratégia em âmbito populacional que
requer o compromisso de governos para abordar a ampla variedade de
influências sobre a saúde e ir de encontro às necessidades em saúde
da população, através dos serviços de atenção primária e sua relação com
outros níveis e tipos de serviço.
Atenção Primária é a provisão do primeiro contato, focado no indivíduo e continuado ao longo do tempo, que corresponda às necessidades em saúde das pessoas. A
referência se dará somente naqueles casos excepcionalmente incomuns que extrapolarem sua competência, sendo responsabilidade da atenção primária a coordenação do cuidado daqueles que utilizarem serviços em outros níveis de
atenção.
Por quê a Atenção Primária é importante?
Starfield 09/0404-134
Melhores resultados em saúde
Custos mais baixos
Maior equidade em saúdeStarfield 09/04PC 2945
Evidência dos Benefícios de
um Sistema de Saúde
orientado para a Atenção Primária.
Starfield 09/0404-136Starfield 09/04PC 2946
Critério para classificação de Comparações Internacionais em
Atenção Primária
1. Atenção Primária em Saúde (Sistemas): distribuição equitativa de recursos; controle governamental ou forte regulação do financiamento; co-pagamento incipiente ou ausente (além de vários outros)
2. Atenção Primária (Serviços): primeiro contato, cuidado centralizado no indivíduo, ao longo do tempo; abrangência; coordenação (e mais dois outros)
Starfield 10/07IC 3908
Pontuação em Atenção Primária, décadas de 1980 e 1990
1980 1990BélgicaFrança*
AlemanhaEstados Unidos
0.8-
0.50.2
0.40.30.40.4
AustráliaCanadáJapão*Suécia
1.11.2
-1.2
1.11.20.80.9
DinamarcaFinlândia
Países BaixosEspanha*
Reino Unido
1.51.51.5
-1.7
1.71.51.51.41.9
Starfield 10/0202-185
*Pontuação disponível somente para a década de 1990 Starfield 10/02IC 2238
0123456789
101112
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
System Characteristics (Rank*)
Prac
tice
Char
acte
ristic
s (R
ank*
)
UK
NTH
SP
FIN CANAUS
SWE JAP
GER FRBEL
US
DK
*Melhor nível de indicador de saúde tem nota 1; pior tem nota 13; assim, notas médias mais baixas indicam melhor desempenho.Baseado em dados de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
Sistema (APS) e Prática (AP)Características Facilitadoras da Atenção Primária
Princípio-Meados década de 1990
Starfield 03/05IC 3100
Características do Sistema
0
0.5
1
1.5
2
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Per Capita Health Care Expenditures
Prim
ary
Care
Sco
re
Pontuação em Atenção Primária vs. Gastos com Atenção à Saúde, 1997
Starfield 10/0000-133
US
NTH
CANAUS
SWE JAP
BEL FRGER
SP
DK
FIN
UK
Starfield 10/00IC 1731
(Gasto per capita na Atenção à Saúde)
Relação entre Força da Atenção Primária e Resultados Combinados
Starfield 199999-006
Starfield 1999IC 1433
Indicadores de Resultado (classificação)
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Outcomes Indicators (Rank)
Prim
ary
Car
e R
ank*
*1=melhor11=pior
NTHDK
SP
SWE
AUS
CAN
FIN
UK
BEL
GER
USA
Países orientados para a Atenção Primária têm:
• Menos crianças com baixo peso ao nascer• Menor mortalidade infantil, especialmente
pós-neonatal• Menor mortalidade precoce devido a suicídio• Menor mortalidade precoce relacionada a
todas as causas “exceto as externas”• Maior expectativa de vida em todas as faixas
de idade, exceto aos 80 anos
Starfield 08/05IC 3242
Classificação média para Indicadores de Saúde da OMS* em países agrupados
segundo sua orientação pela Atenção Primária
DALE: Expectativa de vida ajustada por incapacidade (período de vida com boa saúde)Sobrevida infantil: Até os dois anos, com componente de disparidadeSaúde geral: DALE menos DALE na ausência de um sistema de saúde
DALE máximo por gasto em saúde menos o mesmo na ausência de um sistema de saúde
Source: Calculated from WHO,World Health Report 2000.
Starfield 09/0404-158
DALEsSobrevida Infantil
EquidadeSaúde geral
Pior atenção primária(Bélgica, França,Alemanha, EUA)
16.3 22.5 36.3
Melhor atenção primária(Austrália, Canadá,Suécia, Japão, Dinamarca,Finlândia, Holanda,Espanha, Reino Unido)
11.0 15.8 29.1
Starfield 09/04IC 2952
* Organização Mundial da Saúde
Força da Atenção Primária e Mortalidade Precoce em 18 países da OCDE**
*Previsão de anos de mortalidade precoce (ambos os gêneros) estimada por efeitos fixos, usando conjunto de estudos transversais com base em série histórica. Análise controlada pelo PIB, percentual de idosos, médicos/habitante, renda média(ppp), uso de álcool e tabaco. R2(interno)=0.77. ** Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico
Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.Starfield 10/0404-247
Ano
Países com APS forte*
Países com APS fraca*
10000
PYLL
1970 1980 1990 20000
5000
Starfield 09/04IC 2953
Anos de Mortalidade
Precoce
Alocação deRecursos Financiamento Compartilhamento(Pontos) Progressivo* Custos
Bélgica 0 0 0França 0 0 0Alemanha 0 1 2EUA 0 0** 0
Austrália 1 2 2Canadá 1 2 2Japão 1 2 1Suécia 2 2 1
Dinamarca 2 2 2Finlândia 2 2 1Países Baixos 2 0 2Espanha 2 2 2Reino Unido 2 2 2
Aspectos do Sistema Importantes para a Atenção Primária à Saúde
Starfield 06/05EQ 3226
Fontes: Starfield. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford U. Press, 1998. van Doorslaer et al. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford U. Press, 1993. Gilson et al. Challenging Inequity through Health Systems. Centre for Health Policy, University of Witwatersrand, 2007.
*0=todo regressivo1=misto2=todo progressivo**exceto Medicaid
Starfield 09/0404-138
É a Atenção Primária tão importante dentro dos
países quanto o é entre países?
Starfield 09/04WC 2955
Análise em âmbito estadual:Atenção Primária e Expectativa de Vida
Fonte: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84.Starfield 09/0202-160
71
72
73
74
75
76
77
78
4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50Primary Care Physicians/10,000 Population
Life
Exp
ecta
ncy
. LASC..GA
.NV
.MS
.AL
.WV
.DE .NC
.KY
.KS.TN
.ID
.MI.TX
.IA.UT .NY
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.PA
.FL
.MT
.OR
.NJ
ME .NH
.SD
.ID
.AR
.
.WA
.RI
R=.54
P<.05
Starfield 09/02WC 2186
Médicos de Atenção Primária/10.000 habitantes
Atenção Primária e Taxas de Mortalidade Infantil, Indonésia, 1996-2000
Starfield 05/0303-115
1996-199719971998
19981999 1999-2000
Gasto per capita em atenção primária*
10.3 9.6 8.5 8.2
Gasto per capita em atenção hospitalar*
4.1 4.4 4.6 5.3
Mortalidade Infantil
20% melhoria(todas as províncias)
(1990-96)
14% piora(22 das 26 províncias)
*constante Rúpias Indonésias, em bilhões
Fonte: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5.Starfield 05/03WC 2499
Pontuação em Atenção Primária e Saúde auto-referida, Petrópolis, Brasil, 2004*
(n=455) Razão dechances 95% IC**
Pontuação atenção primária (0-5) 1.452 1.073, 1.966Idade (anos) 0.969 0.957, 0.981Doença crônica (sim/não) 0.578 0.360, 0.927Adoecimento recente (sim/não) 0.176 0.098, 0.316Bens familiares (escala 1-8) 1.219 1.007, 1.476
Curso primário completo 0.733 0.374, 1.437
Modelo de atenção (0=tradicional; 1=PSF) 0.998 0.594, 1.679
*1= saúde excelente/ boa ; 0=saúde regular/ruim/medíocre** intervalos de confiança: erros padrão ajustados em grupos por clínica
Starfield 06/0404-126Starfield 06/04WC 2896Fonte: Macinko, Almeida, de Sá, Health Policy Plan, forthcoming 2006.
Muitos outros estudos realizados internamente nos países, tanto industrializados quanto em desenvolvimento, mostram que áreas com
melhor atenção primária têm melhores resultados em saúde, incluindo as taxas de
mortalidade geral, as de mortalidade por doença cardíaca e mortalidade infantil, além de
melhor detecção precoce de cânceres tais como o cólon-retal, mama, uterino/cervical e
melanoma. Situação oposta é observada onde há maior oferta de especialistas, associada a
piores resultados.Starfield 09/0404-167Fonte: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htmStarfield 09/04WC 2957
O que já sabemos
• Melhoria da saúde (melhoria da efetividade)
• Manutenção dos custos num patamar gerenciável (melhoria da eficiência)
Um sistema orientado para a atenção primária é importante para:
Starfield 09/05PC 3316
A Atenção Primária reduz a
iniquidade na Saúde?
Starfield 09/0404-142Starfield 09/04EQ 2966
Equidade na saúde é a ausência de diferenças sistemáticas e
potencialmente remediáveis em um ou mais aspectos de saúde, de forma transversal, em grupos
populacionais definidos geograficamente,
demograficamente, ou socialmente.
Starfield 04/0404-050Starfield 04/04EQ 2820Fonte: www.iseqh.org
Fonte: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75.
Nos Estados Unidos, o acréscimo de 1 médico da atenção primária
está associado a 1,44 menos mortes por 10.000 habitantes.
A associação da atenção primária com redução da mortalidade é
maior na população afro-americana que na população branca.
Starfield 06/05WC 3216
Redução percentual na Mortalidade abaixo de 5 anos: Tailândia, 1990-2000
Starfield 03/07WC 3626
Quintil mais pobre (1) 44(2) 41(3) 22(4) 23
Quintil mais rico (5) 13Razão (Q1/Q5) 55
Diferença absoluta (Q1-Q5) 61
Mudanças na política:
1989 No mínimo uma unidade básica de saúde por cada vila rural
1993 Esquema governamental de bem-estar médico: todas as crianças abaixo de 12 anos, idosos, deficientes
2001 Toda a população adulta coberta
Atividades da Sociedade de Médicos Rurais
Fonte: Vapattanawong et al, Lancet 2007; 369:850-5.
Nos 27 estados brasileiros, cada 10% de acréscimo na cobertura por equipes de Saúde da Família associou-se a uma redução de 4.5% na mortalidade infantil no período de 1990-2002.Os fatores mais significativos na redução da mortalidade foram, por ordem de magnitude, escolaridade materna, percentual da população coberta pelo PSF, leitos hospitalares por 1.000 habitantes e percentual da população com acesso adequado a água potável.
Fatores significativamente relacionados a uma maior mortalidade foram renda média e número médio de filhos por mulher.
Fonte: Macinko et al, J Epidemiol Community Health 2006; 60:13-9. Starfield 10/05WC 3324
Média anual de mudança na TMI por IDH Municipal e Cobertura de PSF, 1998-2003
Fonte: Brazilian Ministry of Health, Department of Primary Care. Saúde da família no Brasil : uma análise de indicadores selecionados:1998-2004. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. available: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/documentos/saude_familia_brasil.pdf
-6.82 -6.97 -6.77
-8.38
3.96
-2.08
-4.24
-5.64
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
0-20 21-50 51-70 71+
PSF Coverage (% population covered)
Mea
n A
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(sin
ce 1
998)
High HDILow HDI
Nota: Para o PNUD, o Índice de Desenvolvimento Humando é calculado levando-se em consideração a renda, escolaridade e expectativa de vida.
Starfield 10/07WC 3915
Azul: IDH altoVinho: IDH baixo
% População coberta pelo PSF
Em 7 países africanos:
• O quintil superior da população recebe bem mais que o dobro dos benefícios financeiros do total de gastos em saúde do governo. (30% X 12%).
• Para a atenção primária, a razão de benefícios pobres/ricos é muito inferior (23% X 15%).
“Na perspectiva da equidade, o movimento em direção à atenção primária representa um
passo claro na direção correta.”
Fonte: Gwatkin, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, based on Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74.
Starfield 03/0404-023Starfield 03/04IC 2793
Estudos realizados em outros países em desenvolvimento também mostram benefícios obtidos com a reforma da
atenção primária:
• Na Bolívia,a reforma em áreas carentes diminuiu em cinco vezes as taxas de mortalidade em comparação a outras áreas sem reforma.
• Na Costa Rica, as reformas da atenção primária nos anos 90 diminuíram a mortalidade infantil e aumentaram a expectativa de vida a níveis comparáveis aos dos países industrializados.
• No México, progressos nas práticas de atenção primária reduziram a mortalidade infantil em áreas de maior exclusão social.
Starfield 08/05IC 3248
Fontes: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23; Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84.
Expectativa de vida comparada ao PIB per Capita em Países Selecionados
Fonte: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. London, UK: Economist Intelligence Unit, 1999.
Códigos dos países:AG=ArgentinaAU=AustráliaBZ=BrasilCH=ChinaCN=CanadáFR=FrançaGE=AlemanhaHU=HungriaIN=IndiaIS=IsraelIT=ItáliaJA=JapãoMA=MalásiaME=México
Starfield 07/05IC 3228
NE=HolandaPO=PolôniaRU=RússiaSA=África do SulSI=SingapuraSK=Coréia do SulSP=EspanhaSW=SuéciaSZ=SuiçaTK=TurquiaTW=FormosaUK=Reino UnidoUS=Estados Unidos
PIB per capita
Embora especialistas usualmente apresentem melhor adesão a protocolos voltados para atenção
a doenças, os desfechos gerais da atenção (especialmente mas não exclusivamente
desfechos relatados por pacientes) não são melhores e frequentemente são piores que quando o cuidado é provido por médicos da
atenção primária. Estudos que comprovam a superioridade do
cuidado oferecido por especialistas estão mais propensos a serem metodologicamente frágeis,
particularmente em relação a falhas de ajuste para o mix de casos.
Fontes: Hartz & James, J Am Board Fam Med 2006; 19:291-302. Chin et al, Med Care 2000; 38:131-40. Donohoe, Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608. Bertakis et al, Med Care 1998; 36:879-91. Harrold et al, J Gen Intern Med 1999; 14:499-511. Smetana et al, Arch Intern Med 2007; 167:10-20. Other studies reported in: Starfield et al, Milbank Q 2005; 83:457-502.
Starfield 04/07GSR 3700
Percentual de pessoas atendidas por um especialista em um ano
Starfield 01/07SP 3529
EUA 60-80% da populaçãoCanadá(Ontário)
31% da população (68% na faixa de 65 anos e acima)
Reino Unido
cerca de 15% dos pacientes (abaixo de 65 anos)
Espanha 30% da população; 40% de pacientes (usuários)
Fontes: Peterson S, AAFP (personal communication, January 30, 2007). Jaakkimainen et al. Primary Care in Ontario. ICES Atlas. Toronto, CA: Institute for Clinical Evaluative Sciences, 2006. Sicras et al, Eur J Public Health 2007, in press.
Qual o número correto de
especialistas?
O que fazem os especialistas?
Em quê os especialistas
contribuem para a saúde da população?
Starfield 01/06SP 3354
Global Health Chart
Starfield 10/0404-198Fonte: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php.Starfield 09/04IC 2941
Produto Interno Bruto per capita em dólares dos EUA, 1995
Quadro da saúde mundial
Parcela do gasto público em saúde entre países com PIB per capita similar e alta disparidade nas
taxas de sobrevida infantil (até 5 anos), 1995
Razão*: percentual de gastos públicos em saúde comparando os 20 % mais pobres com os 20% mais ricos da população.
Alta sobrevida infantil Baixa sobrevida infantilPerda adicional de crianças por 1.000
Sri Lanka 1.1 Costa do Marfim 0.3 150Malásia 2.6 Brasil 0.4 45Costa Rica 2.1 África do Sul 0.9 55Jamaica 3.3 Equador 0.2 25Nicarágua 1.0 Índia 0.3 50Egito 0.6 Costa do Marfim 0.3 100
Starfield 04/0404-084
Fontes: Calculated from Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php. Victora et al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. Carr. Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004.
*Razões maiores ou iguais a um significam maior parcela de gastos governamentais com o segmento mais pobre da população
Starfield 04/04IC 2854
• Países com atenção primária forte– têm custos globais menores– geralmente têm populações mais saudáveis
• Dentro dos países– Áreas com maior disponibilidade de médicos da
atenção primária (mas NÃO de maior disponibilidade de especialistas) têm populações mais saudáveis.
– A maior disponibilidade de médicos para a atenção primária reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais.
Atenção Primária e Saúde:Resumo baseado na evidência
Starfield 09/0202-161
Starfield 09/02PC 2214
A medida de processos de cuidado individuais para doenças específicas NÃO é suficiente como medida da qualidade da atenção. Mesmo se esses “processos” forem baseados em evidências, a evidência sobre a qual se baseiam é frequentemente imperfeita, como resultado de uma generalização pobre dos resultados de ensaios clínicos e falta de aplicabilidade dos achados a pacientes com certas características sócio-demográficas ou clínicas (tais como co-morbidades), ou interpretação errônea dos achados do estudo.
Starfield 11/07Q 3926
TODAS AS MEDIÇÕES DE QUALIDADE DA ATENÇÃO
PRECISAM SER ACOMPANHADAS POR
MANOBRAS PARA A MELHORIA DA SAÚDE (E NÃO DAS
DOENÇAS) DO PACIENTE OU DA POPULAÇÃO. Muitas dessas
manobras estão disponíveis tanto a nível individual quanto populacional.
Starfield 11/07Q 3928
Remuneração por desempenho utilizando-se protocolos direcionados para doenças irá:
• Criar incentivos inadequados no cuidado de indivíduos com condições múltiplas.
• Criar incentivos baseados em evidências frágeis (desfechos inadequados; populações não representativas)
• Criar incentivos perversos baseados não em características importantes mas nas de mais fácil medição.
• Criar incentivos para excluir da atenção as populações marginalizadas.
Starfield 08/05PAY 3253
Fonte: Boyd et al, JAMA 2005; 294:716-24; Garber, Health Aff 2005; 24:174-9; Kravitz et al, Milbank Q 2004; 82:661-87. Heath et al, BMJ 2007; 335:1075-6.
Remuneração por desempenho écontraditória à atenção centrada no paciente porque: • Não é orientada a reconhecer os
problemas dos pacientes.• Muitos critérios têm benefício clínico
limitado e/ou pequena magnitude de efeito.
• Prioridade similar é dada a todas as ações.
• Atividades regulares acabam por atropelar atividades não programadas Starfield 04/07
PR 3694Source: Werner & Asch, Ann Fam Med 2007; 5:159-63.
Prioridades de pesquisa• Melhoria da atenção primária em saúde e da
prática em atenção primária.• Equidade na saúde e em serviços de saúde• O “peso da morbidade” (não taxas de doenças)
como medida das necessidades de saúde do paciente/população.
• Força de trabalho em saúde• Iatrogenia e restrição ao abuso• Qualidade do cuidado (em geral)
Starfield 10/07RD 3897
Ferramentas já existentes tornam possível conduzir pesquisas em todos os tópicos acima.
Indicadores Genéricos para Avalição de Desfechos de Atenção Primária em Âmbito Populacional
• Conquistas em prevenção não relacionadas a doenças específicas: estado de imunização; comportamentos pessoais em saúde (aleitamento materno, não fumar, evitar a obesidade, uso de cintos de segurança, uso de detectores de fumaça, atividade física, boa alimentação)
• Frequência reduzida de condições relacionadas àprevenção: AVC, amputações resultantes de complicações do diabetes, cirurgia para condições oculares preveníveis, incidência de DST/AIDS
• Gestações indesejadas
Starfield 01/07OUT 3554
Indicadores Genéricos para Avalição de Desfechos de Atenção Primária em Âmbito Populacional
• Internações por condições sensíveis à atenção primária.
• Baixa incidência de doenças imuno-preveníveis.• Baixa incidência de tentativa de suicídio• Baixa incidência de abuso infantil• Baixa incidência de envenenamentos acidentais• Baixa incidência de efeitos colaterais de
medicamentos• Baixa taxa de mortalidade infantil pós-neonatal
Starfield 01/07OUT 3555
Conclusão
A Atenção Primária, associada a melhores condições sociais e ambientais resultantes de
políticas sociais e de saúde pública, constitui-se como importante diretriz para se alcançar
efetividade, eficácia e equidade em serviços de saúde.
Starfield 03/05PC 3112
Virchow disse que a medicina é uma ciência social e que a política émedicina aplicada em larga escala.
ConclusãoMesmo considerando que fatores sócio-demográficos sem dúvida influenciem a
saúde, Sistemas de Saúde orientados para a atenção primária constituem-se em diretriz estratégica de alta relevância, porque seus efeitos são claros e relativamente rápidos,
particularmente no que diz respeito àprevenção da progressão de doenças e
efeitos de lesões, especialmente entre os mais jovens.
Starfield 11/05HS 3329
Obrigada Recife !!!
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