Ematuria Essenziale o Lateralizzata: un Algoritmo Prof. L. Defidio Primario U.O.C. di Urologia...

Ematuria Essenziale o Lateralizzata: un Algoritmo

Prof. L. DefidioPrimario U.O.C. di Urologia

Ospedale Cristo Re - Roma

IV° CORSO INTERNAZIONALE DI URETEROSCOPIARigida e Flessibile-Ospedale Cristo Re- Roma 30 nov-1 dicembre 2007

Ematuria Essenziale ( EE) o Lateralizzata Ematuria Essenziale ( EE) o Lateralizzata

(EL) (EL) DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Ematuria Ematuria macroscopica macroscopica intermittente che intermittente che proviene da uno proviene da uno dei due apparati dei due apparati alti (con segno di alti (con segno di lato accertato lato accertato endoscopicamenteendoscopicamente) in presenza di ) in presenza di esami radiografici esami radiografici nella normanella norma

50 anni fa il trattamento di questa affezione consisteva nella nefrectomia parziale o totale (Mac Mahon e Latorrace 1954)(Mac Mahon e Latorrace 1954).

Nel Nel 1976 1976 Gittes consigliò la Gittes consigliò la nefroscopia a cielo nefroscopia a cielo aperto.aperto.

Solo nel Solo nel 19841984 grazie a Patterson, Segura e grazie a Patterson, Segura e Bentson et al si introduce il concetto della Bentson et al si introduce il concetto della nefroscopia percutaneanefroscopia percutanea (con strumenti rigidi o (con strumenti rigidi o flessibili).flessibili).

Nel Nel 19871987 si è iniziato a parlare di si è iniziato a parlare di nefroscopia nefroscopia transuretraletransuretrale con le prime esperienze di con le prime esperienze di Bagley, Huffmann e Lyon.Bagley, Huffmann e Lyon.

EMATURIA EMATURIA LATERALIZZATALATERALIZZATA

StoriaStoria

EMATURIA EMATURIA LATERALIZZATALATERALIZZATA Cause Cause

Angiomi singoli/multipliAngiomi singoli/multipli 50%50%

Tumori urotelialiTumori uroteliali 15%15%

Calcoli o placche di RandallCalcoli o placche di Randall 16.5%16.5%

Fistola veno-caliceale/pielo-Fistola veno-caliceale/pielo-venosavenosa 0.5%0.5%

IdiopaticheIdiopatiche 18%18%

Va evitata ogni manovra che Va evitata ogni manovra che possa mascherare la diagnosipossa mascherare la diagnosi

EMATURIA EMATURIA LATERALIZZATALATERALIZZATA

Trucchi del mestiereTrucchi del mestiere

Va evitata Va evitata l’introduzione l’introduzione del filo guida del filo guida nel renenel rene perché perché potrebbe potrebbe causare causare ecchimosi ecchimosi o o sanguinamentsanguinamenti iatrogenii iatrogeni

EMATURIA LATERALIZZATAEMATURIA LATERALIZZATA TECNICA

1. Eseguire una ureteroscopia semirigida fino alla pelvi renale senza filo guida

2. Lasciare sotto il giunto un filo guida e introdurre l’ureterorenoscopio flessibile ( o wireless )

3. Rimuovere il filo guida e esplorare il rene con il flessibile

4.4. Giunto al Giunto al rene rene esplora in esplora in sequenza sequenza prima la prima la pelvipelvi, poi , poi il il calice calice superioresuperiore, , mediomedio e e inferioreinferiore

EMATURIA LATERALIZZATAEMATURIA LATERALIZZATA TECNICA

EMATURIA LATERALIZZATAEMATURIA LATERALIZZATA TECNICA

5. In caso di esplorazione negativa, fermati in pelvi e osserva il lavaggio mentre la pelvi si svuota

6. Se compare una fumata rossa seguila fino all’origine

7. In caso di

angiomatosi coagula con fibra laser 200-400µ

Angioma singolo

Angiomatosi multipla

8. In caso di lesioni sospette esegui biopsie con pinza flessibile 3 Fr o con basket ed esegui aspirati multipli per citologia

9. Coagula o esegui laser ablazione di lesioni sospette

10. Al termine lascia uno stent doppio J per 7 gg

EMATURIA LATERALIZZATAEMATURIA LATERALIZZATA TECNICA

EMATURIA LATERALIZZATAEMATURIA LATERALIZZATA Nostra Casistica (1994 - Ott 2007)

62 pz 62 pz (19%)(19%)

43 F43 F 19 M19 M

Range età: 15 – 64 anniRange età: 15 – 64 anni

EL in 50 pz (80%) / EE in 12 pz (20%)EL in 50 pz (80%) / EE in 12 pz (20%)

362 URETEROSCOPIE FLESSIBILI

, M.D.

ESSENTIAL HEMATURIA WORK-UP

UA (blood and protein)MSSU if UA+ve

Voided cytology (optional)IVU & US Imaging

Cross-sectional imaging with 3 phase CT or MRI with Gadolinium Enhancement Flexible cystoscopy + cytology wash

SIDE PRESENT (LH)Ipsilateral oSemi-rigid ureteroscopy+ Cytology washoFlexible uretero-renoscopy+ cytology wash + targeted biopsy of visibly abnormal areas

SIDE ABSENT (EH)Bilateral oSemi-rigid ureteroscopy+ Cytology washoFlexible uretero-renoscopy+ cytology wash + targeted biopsy of visibly abnormal areas

EMATURIA EMATURIA LATERALIZZATALATERALIZZATA

Nostra casisticaNostra casisticaDiagnosi Diagnosi definitivadefinitiva

N.N.

6262%%

Angioma singoloAngioma singolo3030 4949Angiomatosi Angiomatosi

multiplamultipla

Neoplasia Neoplasia urotelialeuroteliale 1313 2121

Calcolosi renaleCalcolosi renale 99 1414

Fistola veno-Fistola veno-calicealecaliceale 11 22

IdiopaticaIdiopatica 99 1414

EMATURIA EMATURIA LATERALIZZATALATERALIZZATA Cause Cause

FISTOLA VENO-FISTOLA VENO-CALICEALECALICEALE

FISTOLA VENO-CALICEALEFISTOLA VENO-CALICEALE

VISIONE ENDOSCOPICAVISIONE ENDOSCOPICANon

sanguinanteSanguinante

TRATTAMENTO DELLA FISTOLA SANGUINANTE

• Metti il filo guida nel tramite fistoloso, rimuovi lo strumento

• Avanza un catetere ureterale 5 Fr sotto controllo fluoroscopico

• Inietta un collante nel tramite (Floseal)

EMATURIA EMATURIA LATERALIZZATALATERALIZZATA

ConclusioniConclusioni

1. Nell’approccio diagnostico di una EE/EL oggi non si può fare a meno di una ureteroscopia rigida e/o flessibile

2. Spesso la procedura può nello stesso tempo essere terapeutica

3. Nella EE, quando non si è certi della fonte del sanguinamento bisogna esplorare anche la via escretrice controlaterale