Epidemiološki podaci

Epidemiološki podaciEpidemiološki podaci

• nakon II svj. rata učestalost: 3x• 12% muškaraca, 5% žena ima litijazu (SAD)

• trošak liječenja 1,8 milijardi $ godišnje (SAD)

• sklonost recidivima 35% 5 g.

> 50% 10 g.

Podjela kamenaca prema sastavuPodjela kamenaca prema sastavuAnorganski• kalcij-oksalat monohidrat• kalcij-oksalat dihidrat• kalcij-hidrogenfosfat dihidrat (brušit)• kalcij-hidroksikarbonat fosfat (apatit)• trikalcij-fosfat• magnezij-amonij-fosfat heksahidrat (struvit)

Organski• mokraćna kiselina• mokraćna kiselina dihidrat• amonij-hidrogenurat• natrij-hidrogenureta monohidrat• cistin

Učestalost kamenaca u populacijiUčestalost kamenaca u populaciji

Kalcijski kamenci 70-75%

Kamenci u "inficiranom mediju"(struvitna litijaza)

15-20%

Urični kamenci 5-10%

Cistinski kamenci 1-2%

Produktstvaranja

Linijasaturacije

Prezasićena(supersaturirana)

otopina

Metastabilnaregija

Nezasićenaotopina

1. spontana nukleacija2. agregacija kristala3. brz rast1. nema spontane nukleacije2. moguća heterogena nukleacija3. moguća agregacija i rast

kristala4. inhibitori sprečavaju

kristalizaciju

1. nema nukleacije niti rasta2. moguće otapanje kristala

Proces stvaranja kamenacaProces stvaranja kamenacaP

rodu

kt k

onc.

iona

Linija satruracije= točka u kojoj počinje kristalizacijaProdukt stvaranja = točka spontane nukleacije kristala

Promotori stvaranja kamenacaPromotori stvaranja kamenaca

• kalcij• natrij• oksalat• urat• cistin• nizak pH urina• Tamm-Horsfall-ov protein• malen volumen urina• bakterijski produkti

Inhibitori stvaranja kamenacaInhibitori stvaranja kamenaca

Anorganski• magnezij• pirofosfat• citrat

Organski• nefrokalcin• Tamm-Horsfall-ov protein• urinarni protrombinski fragment

1• inhibitor proteaza:inter-

inhibitor• glikozaminoglikani

Shematski prikaz stvaranja bubrežnih Shematski prikaz stvaranja bubrežnih kamenacakamenaca

kalcij

fosfat

oksalat kristalizacija

mokraćna kiselina

cistin

pH agregacija

magnezij

cink rast kamenca

citrat

pirofosfat

glikozaminoglikani

PREZASIĆENOSTMOKRAĆE

SMANJENAAKTIVNOSTINHIBITORA

Cilj dijagnostičkog postupkaCilj dijagnostičkog postupka

• postoji li litijaza

• utvrditi čimbenike koji pospješuju stvaranje kamenaca

• analize sastava kamenaca

Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencemTemeljna evaluacija u bolesnika s kamencem

A) Podaci iz anamnezeA) Podaci iz anamneze

- litijaza u obitelji

- bolesti udružene s litijazom (sarkoidoza, koštane i crijevne bolesti, recidivi uroinfekcija, maligne bolesti)

- unos tekućine , način ishrane (unos animalnih

bjelančevina)

- uzimanje lijekova (vitamini D i C, triamteren, diuretici Henleove petlje)

- profesija bolesnika, fizička aktivnost

Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencemTemeljna evaluacija u bolesnika s kamencem

B) Laboratorijska analizaB) Laboratorijska analiza

- pregled urina (pH, sediment)

- urinokultura

- kvalitativno testiranje na cistin

- serum: kalcij, fosfor, mokraćna kis. kalij, kreatinin, ev . proteini plazme i acidobazna

ravnoteža)

Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencemTemeljna evaluacija u bolesnika s kamencem

C) Ostali oblici evaluacijeC) Ostali oblici evaluacije

- nativna snimka urotrakta

- UZV urotrakta

- ev. ekskrecijska urografija

-analiza kamenca infracrvenom spektroskopijom

Indikacije za kompletnu metaboličku Indikacije za kompletnu metaboličku evaluacijuevaluaciju

- bolesnici s recidivnom litijazom

- djeca

- metabolički aktivna litijaza (rast kamenca, spontana eliminacija ili kirurška intervencija, recidiv unutar jedne godine)

- urična

- cistinska

- struvitna litijaza

Glavni urinarni faktori nastanka kamenacaGlavni urinarni faktori nastanka kamenaca

• hiperkalciurija• hiperoksalurija• hiperurikurija• hipocitraturija• hipomagnezurija• malen volumen mokraće

Kompletna metabolička evaluacija bolesnika s Kompletna metabolička evaluacija bolesnika s litijazomlitijazom

Bazična evaluacija

+

3 uzorka 24-satne mokraće

- volumen mokraće, pH

- kalcij, mokraćna kis, oskalat, citrat, natrij, fosfor, magnezij, kreatinn

- cistin (ako je kvalitativni test pozitivan)

- ureja*, sulfat*

Ureja, sulfat=indirektni pokazatelji unosa proteina

Shema evaluacije bolesnika s kalcijskom Shema evaluacije bolesnika s kalcijskom litijazomlitijazom

KALCIJSKI KAMENACKALCIJSKI KAMENACKALCIJSKI KAMENACKALCIJSKI KAMENAC

Serumski kalcij

Normokalcemija

hiperkalcemija (pHPT, nepolazma)

Djeca/adolescenti Odrasli

asimpt.kamenac (slučajno otkriven)

prvi kamenac sa spont. eliminacijom,

nema recidiva, >45 godina

recidiv, ESWL, oper.rezidua

kompletna metab. evaluacija

kompletna metab. evaluacija

bazična evaluacija +

dijetetske upute

Normalne vrijednosti izlučenih tvari u Normalne vrijednosti izlučenih tvari u 24h mokraći24h mokraći

kalcij 7.5 mmol (300 mg) muškarci

< 6.25 mmol (250 mg) žene

mokraćna

kiselina

<4.73 (800 mg) muškarci

< 4.44 (750 mg) žene

cistin < 400 mmol (60 mg)

oksalat < 0.55 mmol (50 mg)

citrat > 1.70 mmol (320 mg)

natrij < 200 mmol

fosfat3.0 mmol muškarci

2.2 mmol žene

pH > 5.5 i < 7.7

kreatinin7.1-15.9 mmol muškarci

5.2-14.1 mmol žene

malen volumen

mokraće< 1200 ml

Dijetetske mjere u prevenciji litijazeDijetetske mjere u prevenciji litijaze

A) Unos tekućineA) Unos tekućine

Diureza > 2l/24 sata

Vrsta tekućine: voda (nema dokaza da je “tvrda” voda litogenija)

250 ml sa svakim obrokom+između obroka+ prije

spavanja i tijekom ustajanja noću

oranžada, limunada (citrat !)

B) Unos soliB) Unos soli Povećan unos - hiperkalciurija - saturacija mononatrijevim uratom - ekskrecija citrata Cilj: smanjiti unos soli 100 mmol/ Na = 6 g. NaCl/dan

Dijetetske mjere u prevenciji litijazeDijetetske mjere u prevenciji litijazeC) Unos proteinaC) Unos proteina

Povećan unos: - ekskrecija kalcija - ekskrecija oksalata - ekskrecija mokraćne kiseline - ekskrecija citrata - pH urina - glomerularna filtracija Cilj: unos proteina 0,8-1,0 g/kg/dan

D) Unos kalcijaD) Unos kalcija Smanjen unos Ca veći rizik litijaze (intest.apsorpcija Ox ) Cilj: 800-1000 mg Ca/d (mliječni proizvodi s obrocima da se smanji intest. apsorpcija Ox)

Dijetetske mjere u prevenciji litijazeE) Unos alkoholaE) Unos alkohola

Povećan unos: - hiperkalciurija

- hiperfosfaturija

- hiperurikurija

- diureza

F) Unos oksalataF) Unos oksalata Namirnice bogate oksalatom: špinat, čokolada, kikiriki, čaj, kava

Smanjen unos kalcija intestinalna apsorpcija ox ; hiperoksalurija Restrikcija unosa oksalata ? (8-12% se apsorbira u crijevu !)

Rizik nastanka kamenaca ovisno o Rizik nastanka kamenaca ovisno o dijetetskim čimbenicimadijetetskim čimbenicima

+

-

Rizik litijaze bjelanč. sol ox.

UH M alkohol tekućina

Ca

Farmakoterapija kalcijske litijazeFarmakoterapija kalcijske litijazeA) DiureticiA) Diuretici -hidroklorotijazid 25-50 mg/dan

- klortalidon 25 mg/d

- indapamid 2,5 mg/d (efikasan kao 50 mg HCTZ)

- amilorid 5 mg + HCTZ 50 mg

Učinak: smanjenje kalciurije (40-60%)

smanjenje citraturije ! (HCTZ) hipokalemija (osim indapamida)

B) AlopurinolB) Alopurinol kod hiperurikozurične Ca-litijaze 300 mg/d + smanjiti unos animalnih bjelančevina

Farmakoterapija kalcijske litijazeFarmakoterapija kalcijske litijaze

C) CitratC) Citrat

Terapijska doza K-citrata:

20 mmol/d (= 1 +1/2 tbl Kalinora)

1 tbl Kalinora = 40 mmol K + 13,3 mmol citrata

Cilj terapije: citraturija > 320 mg/d

pH urina 6,2-6,8

D) Ortofosforni spojeviD) Ortofosforni spojevi

E) Celuloza fosfatE) Celuloza fosfat

K-CITRAT

Alkalizacija

Tubularnareapsorpcija citrata

pH urina

Aktivnostinhibitora

Citraturija Topljivost urične

kiseline

Kompleksacijas Ca ionom

Stupanj saturacije

Korekcijahipokalemije

Kalijev citrat: - veže Ca ione i stvara topljivi Ca-citrat kompleks - metabolizira se u bikarbonat alkalizacija

Unos tekućine diureza > 2L/d

Nefarmakološke mjere Unos soli ~ 6 gr/d

Unos proteina 0.8-1.0 g/kg/d

Unos kalcija 800-1000 mg/d

Unos oksalata izbjegavati hranu bogatu oksalatom

Normalna serumska konc. kalcija i mokraćne kiseline

Kliničke osobine Prisutna kalcijsko-oksalatna litijaza

Nema znatnije hiperoksalurije

Normokalciurija Hiperkalciurija

Farmakoterapija

kalijev citrat tiazidi + kalijev citrat

Terapijski pristup u bolesnika s kalcijskom Terapijski pristup u bolesnika s kalcijskom litijazomlitijazom

Urična litijazaUrična litijaza-metabolički poremećaji ključni u nastanku litijaze

• povećano stvaraje i izlučivanje mokraćne kiseline (endogenog ili egzogenog podrijetla)

• stvaranje trajno kiselog urina

• manjak makromolekulskih spojeva u mokraći koji utječu na topljivost mokraćne kiseline

• malen volumen mokraće

Urična litijazaUrična litijaza-cilj liječenja

• hidracija > 3 litre tekućine dnevno

• smanjiti unos purina (meso, riba, perad) da urikurija bude < 600 mg/24 sata

• alkalizacija mokraće pH 6,0-7,0 (K-citrat 20 mmol/l)

• alopurinol (300 mg/dan)

Cistinska litijazaCistinska litijaza• poremećaj transporta dibazičnih aminokiselina u proks. tubulu i

sluznici crijeva (cistin, lizin, arginin, ornitin)

Terapijske smjernice• dijeta siromašna metioninom nepraktično• hidracija (volumen urina > 3 l/24h)• alkalizacija mokraće (pH~7 - K-citrat)• smanjen unos soli• vezanje cistina u mokraći

– penicilamin (250 mg 1-4g/dnevno) - nuspojave ! merkaptopropionilglicin (~ 1200 mg/d)– captopril (75-150 mg)

Struvitna litijazaStruvitna litijaza

• urinarna infekcija bakterijama koje posjeduju ureazu (Proteus, Providencia, Klebsiela, Serratia marscensens)

Terapijski cilj

• kirurško odstranjenje kamenca

• sterilizacija mokraće

• inhibitori ureaze (acetohidroksamična kiselina)

• acidifikacija mokraće:– amonijev klorid– irigacija hemiacidrinom (toksičnost !)