Epilepsien im Kindes- und Jugendalter · Epilepsie EEG ohne Anfälle ist keine Epilepsie. EEG im...

Dr. Norbert Utzig

Epilepsien im Kindes- und Jugendalter

Jeder Mensch kann einen Krampfanfall bekommen, aber nur wenige haben eine Epilepsie!

Epileptischer Anfall:

Folge einer abnormen Erregungsentstehung und –ausbreitung im

Gehirn, entweder auf eine Hirnregion beschränkt (partielle Anfälle)

oder generalisiert (generalisierte Anfälle)

Paroxysmale Änderung der Motorik, der Sensorik, der vegetativen

Funktionen oder des Verhaltens aufgrund abnormer neuronaler

Erregungsmuster des ZNS.

Pathogenese epileptischer Aktivität:

Abnorm synchrone Entladungen von größeren Nervenzellverbänden.

Entladung ab ca. 10 000 Zellen im EEG sichtbar, erzeugt bestimmte

Graphoelemente wie Spikes, Spike-Waves, Sharp-Waves. Kann subklinisch

bleiben, d.h. nach außen symptomlos (bei 2-4% aller Kinder im EEG zu

finden). Bei Ausbreitung Entstehung eines klinisch sichtbaren Anfalls.

Epilepsie

EEG ohne Anfälle ist keine Epilepsie.

EEG im Intervall muss nicht verändert sein. Bei Anfallsleiden Intervall-EEG

in ca. 50 % auffällig, Schlafentzugs-EEG ca. 70 %, Langzeit-EEG ca. 90 %.

Epilepsie

Definition:

Der Begriff „Epilepsie“ beschreibt das wiederholte Auftreten (nicht febriler)

zerebraler Anfälle.

Neu: Einmaliger Anfall + für diese Anfallsform epilepsietypisches EEG

• veränderte Struktur

• lokale Reizung

• Verlust hemmender Nervenzellen

• Fehlverschaltung

• veränderte Ionenkanäle

(Channelopathies)

• veränderte Erregungseigenschaften

(Stoffwechselstörungen)

als Grunderkrankung

idiopathisch - „genetisch“

als Symptom

symptomatisch

Epilepsien

Elektroden-Schemata

EEG: Reifung

2,5 Monate 10 Monate

6 Jahre

Ab Schulalter okzipitaler

Alpha-Rythmus

Sharp-Wave Fokus links temporal M.G.m.10J, sek. gen. ton. GM,

generalisierte irreguläre Spike-Waves J.S.w 13J, Fotoepilepsie

3/s Spike-Waves, Absencen J.B.w 11J

Anfallssymptome

Abhängig von der Lokalisation im Gehirn:

- Motorische oder sensible Phänomene in der Zentralregion

- Szenische Handlungen oder Stereotypien bei Befall des Schläfenlappens.

- Hypermotorik oder affektive Störungen bei Frontallappenanfällen.

- Optische Erscheinungen wenn Okzipitalregion betroffen.

- Bei Generalisation Bewusstseinsverlust.

Kumulative Inzidenz von Krampfanfällen und Epilepsie

bis zum Alter von 20 Jahren

Neugeborenenkrämpfe 0,1 %33 % > spätere Epilepsie

Akute symptomatische (afebrile) Anfälle 0,5 %10 % > spätere Epilepsie

Fieberkrämpfe 2 – 4 %3 – 5 % > spätere Epilepsie

Einzelne unprovozierte Anfälle 0,2 – 0,5 %

----------------------------------------------------------------------

Epilepsie 0,5 – 1 %Davon hatten:

0,3 % NG-Krämpfe

5 – 10 % akute symptomatische Anfälle

10 – 15 % Fieberkrämpfe

Bei genetischer Disposition: ca. 5 %

Ursachen der Epilepsien bei Kindern unter 15 Jahren

Idiopathisch/kryptogen 67,5 %

Kongenital 19,9 %

Trauma 4,7 %

Infektion 4 %

Neoplasien 1,8 %

Vaskulär 1,4 %

Degenerativ 0,7 %

Kongenital 19,9 %

Trauma 4,7 %

Infektion 4 %

Neoplasien 1,8 %

Vaskulär 1,4 %

Degenerativ 0,7 %

Kongenital 19,9 %

Trauma 4,7 %

Infektion 4 %

Neoplasien 1,8 %

Vaskulär 1,4 %

Degenerativ 0,7 %

Grundlage der genetischen / idiopathischen Epilepsien

sind oft Ionenkanalveränderungen

Ionenkanäle und Epilepsie

Anfallsformen

Klassifikation

· Fokale Anfälle

· Primär generalisierte Anfälle

· Generalisierte Anfälle fokaler und multifokaler Genese

Klassifikation

· Fokale Anfälle

· Primär generalisierte Anfälle

· Generalisierte Anfälle fokaler und multifokaler Genese

· Konvulsive Anfälle

· Nichtkonvulsive Anfälle

Fokale Anfälle

• Fokale Anfälle mit elementarer Symptomatik

n motorische Herdanfälle

n posturale und versive Anfälle

n inhibitorische Anfälle

n sensible Herdanfälle

n sensorische Herdanfälle

• Fokale Anfälle mit komplexer Symptomatik

n paroxysmale Bewußtseinstrübung mit allmählichem Anfang und Ende

n Aura (80%); Prodromi

n Lokalisation häufig Temporallappen und limbisches System

• Begleitsymptome:

Vegetativ (Brady/Tachkardie, Schwitzen, Blässe, Mydriasis),

Einnässen/Einkoten

Primär generalisierte Anfälle

• Primär generalisierte tonisch-klonische Anfälle

• Primär generalisierte tonische Anfälle

• Atonisch-astatische Anfälle

• Myoklonische Anfälle

• Myoklonisch-astatische Anfälle

• Absencen

Generalisierte Anfälle fokaler und multifokaler Genese

• tonisch-klonische Anfälle, teilweise fokal eingeleitet

• tonische Anfälle , teilweise fokal eingeleitet

• (Myoklonisch-) atonisch-astatische Anfälle

• Tonisch-astatische Anfälle

- Lennox-Gastaut-Syndrom

• Myoklonische Anfälle

- „Blitz-(BNS-)Krämpfe“ bei WEST-Syndrom

• Atypische Absencen

Semiologie häufiger Anfallsformen:

Große Anfälle: tonisch, klonisch, tonisch-klonisch, myoklonisch,

mit Bewußtseinsverlust, oft Nachschlaf.

Absencen: meist Schulalter (Pyknolepsie), ausgestanzte Bewußtseinspausen,

wenige Sekunden. Gute Prognose. Teils Kombination mit großen Anfällen.

Myoklonische Anfälle: einschießende Muskelkontraktionen.

Astatische Anfälle: plötzlicher Tonusverlust

Einfach fokale (Jackson) Anfälle: motorisch, sensibel, sensorisch.

Komplexfokale Anfälle: szenische Handlungen, Stereotypien,

Bewußtsein teilweise erhalten, Dämmerzustände.

Frontallappenanfälle: stark affektiv, Hypertotorik.

Verteilung der AnfallsformenKinder 4 Wochen – 15 Jahre

Generalisiert 67,5 %

Tonisch-klonisch 22 %

Tonisch 1,1 %

Typische Absence 15,5 %

Atypische Absence 2,6 %

Atonisch 1,6 %

Myoklonisch 8,5 %

Fokal 55,1 %

Einfach fokal 9 %

Komplex fokal 26,1 %

Fokal mit sek. General. 29,2 %

Unbestimmbar fokal oder generalisiert 2,9 %

Starren, unsicherer Beginn 1,5 %

Tonisch-klonisch, unsicherer Beginn 2 %

Verteilung der AnfallsformenKinder 4 Wochen – 15 Jahre

Generalisiert 67,5 %

Tonisch-klonisch 22 %

Tonisch 1,1 %

Typische Absence 15,5 %

Atypische Absence 2,6 %

Atonisch 1,6 %

Myoklonisch 8,5 %

Fokal 55,1 %

Einfach fokal 9 %

Komplex fokal 26,1 %

Fokal mit sek. General. 29,2 %

Unbestimmbar fokal oder generalisiert 2,9 %

Starren, unsicherer Beginn 1,5 %

Tonisch-klonisch, unsicherer Beginn 2 %

Oder doch kein Anfall?

> Immer auch an nichtepileptische Phänomene denken!

Erkrankungen mit nichtepileptischen anfallsähnlichen Symptomen

· Synkopen

(reflektorisch, kardiogen)

· Affektive/psychische Störungen

Hysterie, Affektkrämpfe, Simulation, Hyperventilation, Narkolepsie

· Bewegungsstörungen

Jactatio capitis, Tic’s, Tremor u.a. Dyskinesien, Einschlafmyoklonien,

paroxysmale Choreoathetose, Hyperekplexie

· Vaskuläre Affektionen

Migraine accompagnee, TIA

· Nächtliche Episoden (Parasomnien)

Angstträume, Pavor nocturnus, Somnambulismus, Enuresis nocturna

Epilepsiesyndrome bei Kindern

Idiopathisch oder symptomatisch ?

Fokal oder generalisiert ?

Trias:Typisches AlterTypische Anfälle

Typische EEG-Muster

Idiopathische Epilepsien

Um 5. LT Benigne neonatale Anfälle (Benigne infantile NG-Krämpfe; BINC)

0 – 6 Wo Benigne familiäre Neugeborenenkrämpfe (BNFS)

3 – 20 Mon Benigne infantile Partialepilepsie (Watanabe)

3 – 9 Mon Schwere myoklonische Epilepsie des Kindesalters (SMEI, Dravet)

0,5 – 3 J Benigne infantile myoklonische Epilepsie

1 – 5 J Myoklonisch-astatische Epilepsie (Doose)

Kleinkindalter Generalisierte Epilepsie mit Fieberkrämpfen (GEFS+)

0,5 – 5 J Frühkindliche Grand mal-Epilepsie (FKGM, evtl. altern. Hemi-GM)

2 – 13 J Benigne Partialepilepsien des Rolandischen Formenkreises

2 – 4 J Frühkindliche Absencenepilepsie (myoklonische Absencen)

5 – 8 J Kindliche Absencen (Pyknolepsie)

Ab 10 J Epilepsie mit primär tonisch-klon. Anfällen (Aufwach Grand mal)

Ab 12 J Juvenile Absencen

Ab 12 J Juvenile Myoklonusepilepsie (Impulsiv petit mal; Janz)

2 Mon – 52 J Familiäre fokale Epilepsien (z.B. ADNFL)

Trias: Typisches AlterTypische Anfälle

Typische EEG-Muster

Häufige EpilepsienGeneralisiert

FokalMultifokal

Idiopathische Epilepsien vorwiegend generalisiert

Idiopathische Epilepsien vorwiegend fokal

Symptomatische/kryptogene Epilepsien

1. LM Frühinfantile myoklonische Enzephalopathie

0 – 3 LM Frühkindliche epileptische Enzephalopathie (Otahara)

3 – 9 LM BNS-Epilepsie (Blitz-Nick-Salaam-Anfälle; West)

1 – 7 LJ Lennox-Gastaut-Syndrom

6 – 70 LJ Progressive Myoklonusepilepsien

Jedes Alter symptomatische fokale Epilepsien

Jedes Alter nicht klassifizierbare Epilepsien z.B. bei genetischen Erkrankungen

Symptomatische/kryptogene Epilepsien

1. LM Frühinfantile myoklonische Enzephalopathie

0 – 3 LM Frühkindliche epileptische Enzephalopathie (Otahara)

3 – 9 LM BNS-Epilepsie (Blitz-Nick-Salaam-Anfälle; West)

1 – 7 LJ Lennox-Gastaut-Syndrom

6 – 70 LJ Progressive Myoklonusepilepsien

Jedes Alter symptomatische fokale Epilepsien

Jedes Alter nicht klassifizierbare Epilepsien z.B. bei genetischen Erkrankungen

Häufige EpilepsienGeneralisiert

FokalMultifokal

Häufige Epilepsiesyndrome

idiopathisch

Rolandoepilepsie: “benigne” Partialepilepsie, Kleinkind bis Schulalter,

heilt nach Pubertät fast immer aus. Anfälle mit Sprachhemmung, fokalen

Symptomen Mund/Gesicht/Arm. Meist nachts, Bewußtsein erhalten.

Absencen: ausgestanzte Bewusstseinspausen, 3/s spike-waves,

bis 50% mit Grand Mal.

Aufwach-Grand Mal: meist um Aufwachen (DD sek.gen. GM oft im

Schlaf), GM ohne Herdzeichen, keine Läsion, mental meist o.B.

Juvenile myoklonische Epilepsie (Impulsiv-PM): Jugendlichenalter, Arme,

Schleudern von Gegenständen, hohe Rezidivneigung.

Fotoepilepsie: prim. Gen. GM unter FS.

Häufige Epilepsiesyndrome

altersgebunden symptomatisch

BNS - Anfälle: 4-8 Mo Beginn (Ausreifung des Gehirns), (Blitz-Nick-

Salaam) Hypsarrythmie im EEG, 70 bis 80 % org. Hirnschädigung,

schlechte Prognose. Therapie kritisch da nebenwirkungsreich

(Vigabatrin, Steroide, Valproinsäure). Oft Übergang in das

Lennox-Gastaut-Syndrom: oft Folge nach BNS, Prognose ähnlich

schlecht (myoklonisch-astat. Anfälle bis zu mehreren 100 / Tag. + große

Anfälle) oft therapierefraktär.

Temporallappenepilepsie:. Komplexfokale Anfälle, Fokus temporal,

sklerotische Veränderungen, oft therapierefraktär, bes. bei Erwachsenen.

Zahl in Klammern, Evidenzklasse modifiziert nach (20). Keine Angabe, Evidenzklasse IV

Neubauer A et al: Epilepsie im Kindes- und Jugendalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(17): 319–28

Gelegenheitsanfälle

Perinataler Stress

Fieber

Trauma

Metabolische Entgleisung

Drogen

Fieberkrampf

Definition

· Epileptischer Gelegenheitsanfall des Säuglings- und Kleinkindesalters

in Verbindung mit Fieber, ohne Hinweis auf eine intrakranielle

Infektion oder andere definierte zerebrale Ursache

· Einfach/unkompliziert: kurzdauernd, generalisiert, isoliert

Alter 6 Mon. bis 5 Jahre

· Komplex/kompliziert: > 15 min, fokaler Charakter, wiederholt in einer

Fieberphase, untypisches Alter, pathologisches EEG (excl. AV)

Fieberkrampf

Epilepsierisiko

· 2 – 4,5 % unabhängig von Anzahl oder antikonvulsiver Therapie

· höher bei:

familiärer Epilepsiebelastung

komplizierter erster Fieberkrampf

vorbestehenden neurologischen Auffälligkeiten

Fieberkrampf

Wiederholungsrisiko

· 32 % für einen weiteren Anfall

· 15 % für zwei weitere Anfälle

· 7 % für drei oder mehr wiederkehrende Anfälle

Risiko am höchsten im Alter von 12 – 24 Monaten

Risiko nach 1 Anfall 2fach, nach 2 Anfällen 2,5fach erhöht

Risiko bei positiver FA I.° 2fach

Risiko bei niedrigem Fieber 2fach

Risiko für Alter < 1 Jahr oder fokale Zeichen nicht erhöht

Fieberkrampf

Diagnostik

· obligat:

Anamnese (FA, Symptomatik, Entwicklung, Vorerkrankungen,

Fieberursache),

interner und neurologischer Status (Fieberursache, Meningismus)

Fieberkrampf

Diagnostik

· fakultativ:

Labor (Infektion, Metabolik, Serologie)

LP: obligat bei Meningismus, Alter < 12 Mon., anhaltende

postkonvulsive Schläfrigkeit

fakultativ bei kompliziertem FK, Alter 12 – 18 Mon.,

antibiot. Vorbehandlung

EEG: bei Vd. Herpesenzephalitis sofort, bei kompl. FK nach

Entfieberung

cMRT: bei Vd. Enzephalitis, Hirnabszeß, Neurologie, prolongierte

fokale Anfälle, Halbseitenanfällen, febriler Status

Fieberkrampf

Therapie

· Akuttherapie (wichtig zur Prävention eines febrilen Status)

Cave: Symptomatik, Verletzungen, Aspiration

Fiebersenkung

bei Anfall > 2 – 3 min Diazepam rektal 0,5 – 0,7 mg/kg, bei Säuglingen

auch Chloralhydrat rektal 100 mg/kg

bei prolongiertem Anfall Lorazepam/Clonazepam/Diazepam oder

Phenobarbital i.v., Midazolam in Intubationsbereitschaft

Fieberkrampf

Therapie

· Prophylaxe (Dauer 1 – 2 Jahre)

Selten notwendig, Aufklärung, Notfallmedikament

Intermittierende Kurzzeitprophylaxe während Fieberphasen (max. 2 d)

Indikation: Rezidive, Alter < 1 Jahr, pos. FA, kompl.FK

Diazepam rektal 0,5 mg/kg alle 12 Stunden

Diazepam oral 0,33 mg/kg alle 8 Stunden

Langzeitprophylaxe über 1 – 2 Jahre

Indikation: streng!, erheblicher Vd. beginnende Epilepsie (rez.

mehrfach-kompliz. FK, neurol. Vorschädigung + kompliz. FK

Phenobarbital, Valproat (Carbam. + Phenytoin unwirksam)

Neugeborenenanfälle

Symptomatik

· Rhythmische kurze Myoklonien einzelner oder mehrerer Muskelgruppen

meist 3/s oder langsamer, nicht auslösbar oder unterdrückbar

· Länger andauernde Kontraktionen von Muskelgruppen

Rumpf, Augenmuskeln

· Subtile Anfälle

Schmatzen, „Schwimmen“, „Rudern“, „Radfahren“, Singultus,

RR-Anstieg, Tachykardie, Apnoe, Salivation, Hautkoloritwechsel

abnorme Bulbus- und Lidbewegungen

Diagnostik

· Labor

BZ, Ca, Na, Mg, P, BB, SBS, Laktat, CRP, IL6

Vd. Hypoxie: NSE, S100

Vd. Metabolik: Ammoniak, AS, org. Säuren, Screeningkärtchen

Vd. Entzug: Drogenscreening

Vd. Infektion: Blutkultur, Serologie, LP

· Monitoring

EKG, RR

· Weitere Untersuchungen

Sono Schädel/cMRT, EEG, Augenarzt

Therapie

· Vitalparameter, Beobachtung

· Symptomatische Therapie

Glukose 20% 1ml/kg, Kalziumglukonat 10% 1-2 ml/kg

Magnesium 0,15 mmol/kg langsam i.v.

· Vitamin B6

50-100 mg Pyridoxin i.v.

· Antikonvulsiva (möglichst < 6 Wochen)

Phenobarbital 10 (max. 40) mg/kg langsam i.v., DT 3 – 4 mg/kg 2 ED

Phenytoin 15 – 20 mg/kg KI (evtl. 2 ED, 30 min Intervall)

Lorazepam/Clonazepam/Diazepam

Vor der Therapie kommt die Diagnostik!

Was ist adäquat?

Diagnostik bei Verdacht auf ein Anfallsgeschehen

Anamnese

(genaue Schilderung, Begleitsymptome, wie oft, seit wann, Tageszeiten, Auslöser,

neurologische/mentale Einbußen, Verhaltensprobleme, Konflikte, Hirndruckzeichen)

Klinische Untersuchung

Einschätzung der Dringlichkeit:

Abwarten? (einmalig, hochwahrscheinlich nichtepileptisch)

Ambulante Diagnostik? (mehrfach, wahrscheinlich nichtepil.)

Spezialsprechstunde? (unklar, Vordiagnostik erfolgt)

Krankenhauseinweisung? (sehr anfallsverdächtig, neurol.auffällig)

Ambulante Diagnostik

insbesondere bei Vd. auf nichtepileptische Phänomene:

· Synkopen

EEG, EKG, Augenarzt, BE

EEG, BE, Schädelsonographie, Psychologe, Psychiater, Elternvideo

EEG, Augenarzt, BE, Elternvideo, cMRT, Psychologe, Psychiater

EEG, Augenarzt, BE, cMRT

EEG, BE, Urinstatus, Nierensonographie

- Augenarzt (STP, Fundus, Gesichtsfeld, Refraktion)

- BE: BB, Serum-Routine, TSH

- Urinstatus, Nierensonographie

- Schädelsonographie

- cMRT

- Psychologe, Psychiater

- Elternbeobachtung, Dokumentation, Video (Handy), Auslöser?

Spezialsprechstunden

- Kinderneurologische Sprechstunden

(Anfall, Neuromuskuläre Erkrankungen, Entwicklungsneurologie)

- Kinderkardiologe (Echo, Holter-EKZ, LZ-RR, Ergometrie, Schellong)

- Nierensprechstunde

- Pulmologische Sprechstunde

Krankenhauseinweisung

➢ Akute anfallsverdächtige Symptome

➢ Stationär notwendige Diagnostik (z.B. Nachtuntersuchungen)

➢ Therapieneueinstellungen

- Neugeborene und Säuglinge im 1. Lebenshalbjahr

(Gefahr tonischer Anfälle)

- Säuglinge und Kleinkinder bis 18. Lebensmonat

(insbesondere bei fieberhaften Erkrankungen)

- Mehrere epilepsieverdächtige Ereignisse

- Akute persistierende neurologische Auffälligkeiten

Erweiterte Diagnostik

- EEG, Schlafentzugs-EEG, Langzeit-Video-Telemetrie,

Polygraphie, Polysomnographie

- BE, LP, Serologien, Mikrobiologie, cMRT, Genetik, Stoffwechsel,

Muskel-PE

- Erweiterte Neurophysiologie

- Kinderkardiologie, Langzeit-RR/-EKG, Lungenfunktion

- Erweiterte HNO-Untersuchungen (Vestibularisprüfung etc.)

- Psychometrische Verfahren u.a. psychologische Diagnostik

- Erweiterte augenärztliche Untersuchungen- etc.

Behandlung von Anfällen und Epilepsien bei Kindern

Akuter Krampfanfall

Was tun?

Sofortmaßnahmen bei Krampfanfall

· Kind aus Gefahrenzone bringen

· Lockerung der Kleidung

· Seitenlagerung

· Vermeidung von Verletzungen

· Beobachtung des Anfalles (Notiz Notarztprotokoll!)

· bei Anfallsdauer > 2 min oder Zyanose: Antikonvulsiva

Sofortmaßnahmen bei Krampfanfall

falsch:

· fixieren

· Kiefer auseinanderklemmen

· initial Herzmassage oder Mund-zu-Mund-Beatmung

· Versuch starker Weckreize (Schlagen, kaltes Wasser)

Antiepileptische Notfalltherapie

· Diazepam 0,5 mg/kg rektal, cave Atemdepression

Säuglinge > 4 Monate 5 mg

Kleinkind > 15 kg 10 mg Faustan Rektiole

Schulkind 10 – 20 mg

Erwachsene 20 – 30 mg

· oder Midazolam 0,3 mg/kg buccal, cave Atemdepression

Säuglinge > 3 Monate 2,5 mg

Kleinkind 1-5 Jahre 5 mg Buccolam

Schulkind 5-10 Jahre 7,5 mg

10-18 J./Erwachsene 10 mg

· oder Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg buccal Tavor

· oder Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg oral Rivotril

Anfallsgeschehen persistierend?

Krankenhaus

zur weiteren Therapie des Status epilepticus!

Status epilepticus

Definitionen Status epilepticus

Früher (drohender) Status epilepticus nach 5 - 10 min

· Zustand mit kontinuierlichen generalisierten konvulsiven Anfällen für

mindestens 5 min Dauer, oder kontinuierliche elektroenzephalografische

Anfallsaktivität bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten, oder 2 generalisiert

tonisch-klonische Anfälle, zwischen denen der Patient das Bewusstsein nicht

wiedererlangt.

Etablierter Status epilepticus nach (10-) 30 min

· Zustand mit kontinuierlichen generalisierten konvulsiven Anfällen für

mindestens 30 min Dauer, oder kontinuierliche elektroenzephalografische

Anfallsaktivität bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten, oder mehrere

generalisiert tonisch-klonische Anfälle, zwischen denen der Patient das

Bewusstsein über mehr als 30 min nicht wiedererlangt.

Refraktärer Status epilepticus nach (30-) 60 min

· Fortbestehen von konvulsiven Anfällen mit oder ohne abnehmender Aktivität,

oder Koma mit fortdauernder elektroenzephalografischer Anfallsaktivität, nach der

initialen Verabreichung von Benzodiazepinen und Phenytoin oder Valproat (=

Versagen der Therapien der 1. und 2. Stufe).

Superrefraktärer Status epilepticus nach > 24 h

· Fortbestehen konvulsiver oder elektroenzephalografischer Anfallsaktivität trotz

intravenöser Anästhetikatherapie für mehr als 24 Stunden.

Status epilepticus

Formen

· Konvulsiv generalisierter SE

· Konvulsiv fokaler SE

· Nicht-konvulsiver SE

· Psychomotorischer SE

· Neonataler SE

· Bioelektrischer SE (ESES; CSWS)

Status epilepticus

Vorgehen

Therapeutisches Vorgehen bei Status epilepticus

· Stufe 1

Sicherung kardiorespiratorischer Funktionen

ggf. Sauerstoffgabe, Reanimation

Lagerung, Schutz, kein Mundkeil

· Stufe 2

Notfallantikonvulsiva, Monitoring, i.v.-Zugang,

Glukose 20% bei VD Hypoglykämie, O2 bei Hypoxämie

· Stufe 3

Suche nach Ätiologie, ggf. Korrektur unphysiologischer Zustände

· Stufe 4

Intensivstation, EEG-Monitoring, Hirndruckmonitoring, antikonvuls. DT

Status epilepticus

Antikonvulsive Therapie

Antikonvulsive Therapie bei Status epilepticus

Erste Anfallsminuten zu Hause/Klinik/Praxis

· Diazepam 0,5 mg/kg rektal, cave Atemdepression

Säuglinge > 4 Monate 5 mg

Kleinkind > 15 kg 10 mg Faustan Rectiole

Schulkind 10 – 20 mg

Erwachsene 20 – 30 mg

· oder Midazolam 0,3 mg/kg buccal, cave Atemdepression

Säuglinge > 3 Monate 2,5 mg

Kleinkind 1-5 Jahre 5 mg Buccolam

Schulkind 5-10 Jahre 7,5 mg

10-18 J./Erwachsene 10 mg

· oder Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg buccal Tavor

· oder Clonazepam 0,01-0,05 mg/kg oral Rivotril

Frühphase (0 – 30 min), Klinik

· Clonazepam i.v. Kompl.: Atemdepression

Kinder 0,01 – 0,05 mg/kg

Erwachsene 0,01 – 0,03 mg/kg (bis 4x), 2 mg/min

· Diazepam i.v. stärkere Atemdepression und kürzere

0,25 mg/kg Wirksamkeit als Lorazepam/Clonazepam

· Lorazepam i.v. Kompl.: Atemdepression

0,1 mg/kg (evtl. nach 10 min wiederholen)

· Phenobarbital i.v. Kompl.: Atemdepression

5 - 10 mg/kg

· bei Kindern < 2 Jahren: Pyridoxin i.v.

50 - 100 mg

Etablierter Status epilepticus (30 – 60 min), Klinik

· Phenytoin i.v. Kompl.: Arrhythmie (Monitoring!), RR-Abfall

15 - 20 mg/kg in 30 min, 25 mg/min, separat i.v.

· Phenobarbital i.v. Kompl.: RR-Abfall v.a. nach Benzodiazepinen

5 – 20 mg/kg, < 25 mg/min

· Valproat i.v.

10 mg/kg (max. 6 mg/kg/min), dann kontinuierlich 20-40 mg/kg/d

Schnellsättigung: 20-40 mg/kg (max. 6 mg/kg/min)

Refraktärer Status epilepticus, > 60 min, Intensivstation

· Midazolam Dauerinfusion Kompl.: Atemdepression

0,15 – 0,2 mg/kg Bolus

Infusion: 1 µg/kg/min, alle 15 min steigern auf 5 µg/kg/min

· oder Thiopental i.v. multiple NW, v.a. Atmung, Kreislauf

2 – 4 mg/kg Bolus, evtl. wiederholen

Infusion: 3 – 5 (8) mg/kg/h > EEG-Monitoring!

· oder Propofol i.v. Atmung, Kreislauf

1 – 2 mg/kg Bolus

Infusion: 1 – 4 mg/kg/h > EEG-Monitoring!

· oder Lidocain i.v. RR, Arrhythmie, Anfallsprovokation

1,5 - 2 mg/kg Bolus, (< 50 mg/min)

Infusion: 3 – 5 mg/kg/h

Superrefraktärer Status epilepticus, > 24 h

· Alternative Therapieoptionen abhängig vom klinischen Bild

(Steroide, ketogene Diät, Hypothermie, Liquordrainage etc.)

· Absencenstatus oder myoklonischer Status: Valproat i.v.

unterschiedliche Sättigungschemata, EEG-Monitoring!

Status epilepticus

Diagnostik

Diagnostik bei Status epilepticus

· Anamnese, klinisch-neurologische Untersuchung

FA, Entwicklung, Traumen, Infektionen, Vorerkrankungen, Medik.

BZ, BB, BGA, Elyte, Mg, TA, CK, NH3, Krea, HST, AED-Spiegel, BK

Metabolik (Screeningkärtchen etc.)

· LP (Cave Einklemmung: Funduskopie, CT/MRT)

ZZ, Glukose, Eiweiß, Laktat, Erreger

· Plasma-, Liquor-, Urinasservate

bei VD Vergiftung, Drogen

· EEG

zur Akutversorgung z.T. verzichtbar, DD psychogen, Petit mal-Status

· EEG-Monitoring

bei intubierten/relaxierten Patienten und bei refraktärem Status

· Bildgebung

MRT, CT (Blutung, Entzündung, Trauma, Tumor, ggf. vor LP)

Behandlung von Epilepsien

Allgemeine Behandlungsmöglichkeiten

• Medikamente

Auswirkungen: Blutbildung, Gerinnung, Aufmerksamkeit,

Kognition, Anfälle, Compliance, Interaktionen,

Schwangerschaft, Beruf, Fahrerlaubnis

• Nichtmedikamentöse Behandlung

Schlaf-Wach-Rhythmus, Alkohol, Sonnenbrille, Fernsehen,

Computer

• Vermeidung von Gefahrensituationen

Schwimmen, Absturzgefahren, Helm im Straßenverkehr,

sozialmedizinische Beratung zu Schule, Sport, Führerschein

Berufsberatung

Allgemeine Behandlungsmöglichkeiten

• Ketogene Diät

insbesondere bei zellulären Atmungskettendefekten und

Glukosetransporterdefekten

• Epilepsiechirurgie

Fokus in EEG, MRT, SPECT, PET

Läsionektomie in nicht-eloquentem Areal bei Therapieresistenz

Leitungsunterbrechend Kallosotomie oder subpiale Transsektionen

• Vagusnervstimuation

bei Therapieresistenz, wenn keine Läsionektomie sinnvoll

Medikamentöse Epilepsietherapie

Muss medikamentös behandelt werden ?

Gefährdung durch Anfälle

Erschwerte Kognition durch Anfälle

Bahnung weiterer Anfälle durch Anfälle (Kindling-Phänomen)

Soziale Integration (Schule, Berufsfindung, Führerschein)

Funktionelle Störung der Hirnfunktion bei schlechtem EEG

(z.B. Schlaf-EEG bei manchen Rolando-Epilepsien)

Contra:

Gelegenheitsanfälle und provozierte Anfälle

Fieberkrämpfe

Oligoepilepsien (<1 Anfall/Jahr)

Entwicklung der medikamentösen Epilepsietherapie

1857 Brom

1912 Phenobarbital

1938 Phenytoin

1951 Ethosuximid

1963 Valproinsäure

1963 Carbamazepin

1857 Brom

1912 Phenobarbital

1938 Phenytoin

1951 Ethosuximid

1963 Valproinsäure

1963 Carbamazepin

1991 Vigabatrin

1993 Lamotrigin

1996 Felbamat

1996 Gabapentin

1997 Tiagabin

1998 Topiramat

2001 Levetiracetam

2004 Pregabalin

2006 Zonisamid

2007 Rufinamid

2008 Lacosamid

2008 Stiripentol

2012 Perampanel

Nebenwirkungen alter und neuer Antiepileptika

Barbiturate

Phenytoin

Carbamazepin

Valproat

Ethosuximid

Vigabatrin

Lamotrigin

Felbamat

Gabapentin

Tiagabin

Oxcarbazepin

Topiramat

Levetiracetam

Pregabalin

Zonisamid

Rufinamid

Toxizität Sed./Kogn. Verhalten Hautver. Gastroint. Gewicht Enzymind.

+ + + +

18 / 6

14 / 11

Einsatz der neuen Antiepileptika

• Vigabatrin: BNS-Epilepsie, kortikale Dysplasien

• Lamotrigin: breites Spektrum, wenig Nebenwirkungen, lange Aufdosierung

• Topiramat: fiebergetriggerte Anfälle, keine Toxizität, niedrig dosiert kaum NW

• Levetiracetam: Grand mal, Myoklonusepilepsien, keine Interaktion

• Zonisamid: Absencen, fokale Anfälle

• Rufinamid: Sturzanfälle bei Lennox-Gastaut-Syndrom

• Wesentliche Bereicherung der Epilepsietherapie

• Lücken in Zulassung

• Höhere Therapiekosten

• Alte Antiepileptika trotz höherer NW oft unverzichtbar (Valproat)

• Trotz mehrfacher Mißerfolge Anfallsfreiheit möglich

Dauer einer medikamentösen Langzeittherapie

- Dauer 3 Jahre, bei Neugeborenenanfällen kurze Therapiedauer

(abhängig von Anfällen und EEG-Befunden)

- Absetzen über 1 Jahr

- wenn initial sehr schlecht beherrschbar Therapie 5 Jahre

Medikamentöse Epilepsietherapie im Idealfall

Anfallfreiheit für 3 Jahre

Diagnose Epilepsie anfallsfrei

Medikamentöse Langzeittherapie

Zunächst immer Monotherapie.

Für jeden Anfallstyp mehrere Präparate verfügbar, Präferenz resultiert

aus Verhältnis Wirkung / Nebenwirkung / Gefährlichkeit.

1. Med. ca. 70% Erfolg, Wechsel wenn ausdosiert (Blutspiegel, NW) und

nicht ausreichend wirksam oder Unverträglichkeit (Symptome,

Laborwerte).

Kombinationstherapie nur wenn mit Monotherapie kein Erfolg.

Kontrollen von EEG und Laborwerten anfangs enger (je nach Med. 0,5

bis 4 Wochen) dann alle 4-6 Mo. Ca. 70% aller Kinder mit Epilepsie

werden dauerhaft anfallsfrei auch nach Absetzen der Medikamente.

Fieberkrämpfe: nur in Ausnahmen Dauertherapie. Prophylaxe mit

Antipyretika, Benzodiazepinen. Coupierung mit DZP rektal oder

Midazolam buccal.

Wichtige „alte“ Antiepileptika

Oxcarbazepin: 1. Wahl bei fokalen Anfällen, Probleme Exanthem,

Sedierung, Interaktion.

Valproinsäure: 1. Wahl primär gen. Anfälle, auch fokal gut wirksam.

Probleme Lebertoxizität (v.a.< 2J) und Teratogenität.

Phenobarbital: nur noch bei Säuglingen und zur Notfallbehandlung.

Probleme Sedierung, Kognition, Verhalten, Enzyminduktion.

Ethosuximid: gut wirksam bei Absencen und astatischen Anfällen

Wichtige „neue“ Antiepileptika

Lamotrigin (beste Kognition, Alternative zu VPA)

Levetiracetam (keine Interaktion, gute Kognition)

Lacosamid (gute Kognition)

Topiramat (fiebergetriggerte Anfälle, Migräneprophylaxe)

PB, PHT, CBZ, VPA, LTG, LCM

VPA, BZD, BR

ESM, ZNS, TPM, LTG

Wirkungsmechanismus wichtiger Antiepileptika

Na-Kanäle GABA Glut-Rez. Carboanh. Ca-Kanäle SV2A

Benzodiaz. + +

CBZ/OXC +

ESM T-Typ

FBM NMDA

LTG + L-Typ

PB + + nNMDA

TPM + + nNMDA + L-Typ

VPA + + T-Typ

ZNS + + +

Wirkungsweise der Antiepileptika

"Problematische" Antiepileptika

Valproinsäure: toxische Leberschädigung 1:50000,

Säuglinge bis 1:500, hohe Teratogenität

Felbamat: aplastische Anämie 1:4000, Letalität 30%,

toxische Leberschädigung 1:30000

Phenytoin: Kleinhirnschädigung bei zu hoher Dosierung,

nichtlineare Kinetik

Fokus im EEG

Fokus im MRT

OP Med.

EEG generalisiert

MRT oB oder multifokal

Fokus eloquentes ArealFokus nichteloquentes Areal

Fokus SPECT / PET

Therapierefraktäre Epilepsie

kein Fokus SPECT / PET

Operative Epilepsietherapie - pro und kontra

Epilepsie-Chirurgie

Läsionektomie bei Therapieresistenz und fokaler Entstehung in

nicht-eloquentem Areal. Leitungsunterbrechend Kallosotomie,

subpiale Transsektionen. N. Vagus-Stimulation.

Vagusnervstimulation

N. Vagus - Stimulation

• wenn läsionelle Epilepsiechirurgie nicht

möglich

• in ca. 50% der Patienten Reduktion der

Anfallsfrequenz um mehr als 50%

• kein intrakranieller Eingriff erforderlich

• keine invasive Vordiagnostik

• Batterielebensdauer ca. 6-11 Jahre

• Kosten für Implantat ca. 10000 EUR

VNS - Implantation

Postoperatives Management:

Stimulator postoperativ inaktiv geschaltet

Analgesie, evtl. lokale Anästhesie intraoperativ

(temporär Heiserkeit möglich)

Aufenthaltsdauer patienten- und situationsabhängig ca. 5 Tage

Stimulationsbeginn individuell und abhängig von Nebenwirkungen

(2tägig bis 2wöchentlich)

VNS - Implantation

Programmierung:

VNS - Implantation

Einstellungen:

Reizstromstärke 0,25 mA

Signalfrequenz 30 Hz

Impulsdauer 500 µs

Reizdauer 30 s

Pausenzeit 5 min

Steigerung der Reizstromstärke bis auf 2 mA möglich

VNS - Implantation

Einstellungen für „rapid cycle“:

Reizstromstärke 0,75 mA

Signalfrequenz 20 Hz

Impulsdauer 250 µs

Reizdauer 7 s

Pausenzeit 30 s

vor rapid cycle: 30s on, 3min off

(evtl. f = 20 statt 30/s wenn sonst nicht toleriert)

VNS - Implantation

Einstellungen für Magnetbenutzung:

Reizstromstärke 0,25 mA höher als Dauereinstellung

Reizdauer 30 – 60 s

VNS - Implantation

Einsatzmöglichkeiten des Magneten:

Bei Anfällen mit Aura Vermeidung eines Anfalls

Unterbrechung bzw. Verkürzung von Anfall oder Anfallsserie

(evtl. Benutzung durch Begleitperson)

Bei Platzierung über dem Stimulator temporäres

Ausschalten möglich

VNS - Implantation

Patientenkit:

Informationsbroschüren (Epilepsie, Depression)

Magnet mit Gürtelclip

Magnet mit Armband

Notfallkarte

(Patientendaten, Arzt, Cyberonics)

Graphic taken from the patient’s manual.

VNS - Implantation

cMRT: Gefahr insbesondere durch Erhitzen der

spiralförmigen Reizelektroden > Schädigung des N. Vagus!

> MRT möglich mit besonderer Spulenanordnung

VNS - Implantation

Röntgen - Thorax

Nebenwirkungen der VNS im Kindesalter

Heiserkeit Husten Parästhesie

nach 3 Monaten

nach 12 Monaten

Nach 18 Monaten

AG Neuropaed VNS

AU – CH - D

besser Keine

Veränderung

schlechter Keine Angaben

nach 3 Mon (N=100)

nach 6 Mon (N=84)

nach 12 Mon (N=62)

nach 18 Mon (N=31)

nach 24 Mon (N=17)

Vigilanz-Veränderungen

im Verlauf der VNS-Therapie

AG Neuropaed VNS

AU – CH - D

VNS im Kindes-und Jugendalter

Ergebnisse der Anfallsverbesserung

Anfallsreduktion 50% und mehr

3 Mon (38/115)

6 Mon (37/95)

12 Mon (37/76)

18 Mon (15/43)

24 Mon (18/33)

AG Neuropaed VNS

AU – CH - D

Epilepsie - Betreuung

• Ambulante Vorstellungen in einer Neuropädiatrischen Sprechstunde

i.d.R. aller 6 Monate

BE abhängig vom Medikament in zunehmenden Abständen

(Talspiegel z.B. für VPA, ESX, OXC)

EEG-Kontrollen teilweise vor Ort bei weiter Anreise falls möglich

Testpsychologische Verlaufsuntersuchungen

(z.B. bei Rolando-Epilepsien vorrangiges Therapiekriterium)

Beratung zu KiTa, Schule, Sport, Führerschein, Beruf

• Langzeit-/Schlafableitungen auf der Kinderneurologischen Station

in großen Abständen z.B. bei Rolando, insbesondere bei ESES

• Medikamentenumstellungen, i.d.R. stationär

insbesondere bei kleinen Kindern, neuen Epilepsien mit noch

unbekannter Dynamik, unklarer Ätiologie, Reservemedikation, off label use

• Beendigung der antikonvulsiven Therapie

ambulant ausschleichend über Wochen bis Monate zu Hause

nach Absetzen sowie nach 1 Jahr EEG-Kontrollen

Literatur

(1) Aksu F: Neuropädiatrie; UNI-MED Verlag, 2011

(2) AWMF: Leitlinien Neuropädiatrie + Neurologie; http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF

(3) Besser R, Gross-Selbeck G: Epilepsiesyndrome - Therapiestrategien; Thieme, 2003

(4) Heinen F et al.: Neuropharmakotherapie und klin. Systematik; Kohlhammer 2012

(5) Korinthenberg R, Panteliadis CP, Hagel C: Neuropädiatrie; Urban & Fischer, 2009

(6) Schmidt D, Elger CE: Praktische Epilepsiebehandlung; Thieme 2005

(7) Siemes H, Bourgeois BFD: Anfälle u. Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen; Thieme 2001

(8) Trinka E: Klinik + Therapie des konvulsiven Status epilept.; Klin Neurophys 2012; 43 144-150

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