ESTREÑIMIENTO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

CLINOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

Dr. RANULFO BAUTISTA CERECEDO

ESTREÑIMIENTO

PEREA GARCÍA LEONORA

5 ° SEMESTRE GRUPO 3

PUNTOS SOBRESALIENTES

Elevada prevalencia, motivo frecuente de consulta.

Estreñimiento primario (funcional): tránsito colónico lento, obstrucción a la defecación y SII.

Tránsito colónico con marcadores radiopacos: diferenciar los tipos de estreñimiento funcional.

Pruebas funcionales del piso pélvico: distinguir entre una causa obstructiva anatómica y una funcional.

Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.

Inicia: Onda de contracción propulsiva

Promueve: Relajación

Se facilita: Contracción voluntaria

Existe: Relajación involuntaria

DEFECACIÓN NORMAL

Estímulos que inician este proceso: paso del sueño a la vigilia y la ingesta de alimentos.

Se percibe: sensación en abdomen bajo y/o pelvis, parte superior del canal anal.

ACEPTARSE: lugar/posición/ contracción de musc. voluntarios y relajación del piso pélvico.

RESISTIRSE: contracción del EAE y piso pélvico.

TÉRMINO ESTREÑIMIENTO

Implica una percepción por el paciente de eventos anormales en la defecación.

Los pacientes se autodefinen como estreñidos, describen una serie de síntomas: evacuación de heces pequeñas, evacuación infrecuente, disminución en su volumen, evacuaciones gruesas y duras.

Distención, anorexia, nausea, cefalea, adinamia.

DEFINICIÓN DE ESTREÑIMIENTO

CRITERIOS DE ROMA IIIPresencia de los síntomas en los últimos 3

meses y aparición por lo menos 6 meses antes:

1. Debe incluir dos o más de los siguientes:

A) Pujo en por lo menos 25% de las evacuaciones

B) Expulsión de escíbalos en por lo menos 25%C) Sensación de evacuación incompleta 25%

D) Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal.

E) Empleo de maniobras para facilitar la defecación.

F) Menos de 3 evacuaciones por semana.

2. Evacuaciones suaves rara vez si uso de laxantes.

3. Criterios insuficientes para SII

DEFINICIÓN DE ESTREÑIMIENTO

EPIDEMIOLOGÍA

20% de la población en general: síntoma

Más común: mujeres y raza negra

1/3 de pacientes en edad avanzada: 75% disquezia o dificultad para evacuar.

FISIOPATOLOGÍA

Tres mecanismos principales

Absorción aumentada de liquido por el colon.

Velocidad de tránsito esta retrasada.

Trastornos de la defecación.

FISIOPATOLOGÍA

Disfunción motora:

Disfunción en los mecanismos

- Número de células

ganglio

- Péptido intestinal vasoactivo

Incoordinación mieloentérica colónic

CLASIFICACIÓNEstreñimientoPrimario, Idiopático o Funcional

Inercia colónica

Obstructivo o disfunción de salida -Anismo,

-Sx de Hirschprung-t. de la sensación rectal

-prolapso rectal-rectocele

Presencia de SII

Secundario

Colorrectales-Estenosis benignas/ malignas

-Fisuras anales

Extracolónicas Metabólicas y Endocrinos

Colangenopatías

Miopatías

Neurogénicas

Medicamentos

Estreñimiento Primario

• no tiene una causa estructural o sistémica.

INERCIA COLÓNICA

Infancia o adolescenciaMujeres jóvenes Iniciar súbitamente después de cirugías de

abdomen Empeora con suplementos de fibra Distensión y dolor abdominal

Trastorno idiopático de la motilidad colónica , colon radiológicamente normal, tiempo de tránsito prolongado.

Intervalo de tiempo entre las evacuaciones aumenta progresivamente hasta la ausencia.

MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPÁTICOS

Diámetro del rectosigmoides es mayor de 6.5 cm

Implica diversas circunstancias clínicas :Megacol

on congénit

Hirschprung

Megacolon idiopático adquirido

Megacolon tóxico

Amibiasis CU

Enf. de Chagas

Alteraciones histológicas de la musculatura intestinal y plexos nerviosos entéricos.

Disminución de células nerviosas: fibrosis de la pared muscular.

Megarrecto: pared poca elasticidad ;distenderse fácilmente y acomodar materia fecal.

Sensibilidad rectal y reflejo rectoanal inhibitorio , disminuidos.

La mitad antes de los 10 años

Estreñimiento/ Distensión abdominal/ Salida involuntaria/Dolor o malestar abdominal.

EF: masa palpable

TR: ámpula rectal llena de heces/piel perianal sucia/ esfínter anal laxo.

SII PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO

Más común entre mujeres

El tiempo de transito colónico: normal

Mejoran con dieta rica en fibra, agentes formadores de bolo fecal, antiespasmódicos, ejercicio y psicoterapia.

Dolor y distensión abdominal, habito defecatorio alterado, pujo, sensación de evacuación incompleta.

ANISMO

Sx de piso pélvico espástico o disinergia del piso pélvico.

Coordinación anormal entre los músculos rectoanales de la pared abdominal y del piso pélvico .

Imposibilidad iniciar la defecación, evacuación incompleta, desimpactación manual , posturas anormales, abuso de laxantes y enemas.

Responden a biorretroalimentación

ANISMO

Contracción rectal deteriora

Contracción anal

paradójica

Relajación anal

inadecuada

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

Congénita , diagnosticada en recién nacidos 1 en 5000 Predominio en hombres y tendencia familiar

Ausencia de

células ganglionares en recto

Falta de relajación del EAI

Síntomas más frecuentes: dificultad expulsar el meconio y estreñimiento.

Adultos: rara, casos de estreñimiento intratable.

DIAGNOSTICO: hallazgos radiológicos, ausencia de reflejo recto anal inhibitorio, falta de células ganglionares en plexo de Auerbach.

Tratamiento definitivo: Swenson, Duhael, Soave.

Cono en el segmento

de transición entre

el colon normal y agangliónico y

dilatación proximal intestino grueso.

Estreñimiento Secundario

• Es posible identificar una alteración estructural del colon y recto, o bien una enfermedad metabólica, neurológica o sistémica que ocasiona estreñimiento.

METABÓLICAS Y ENDOCRINAS

Diabetes Mellitus HipotiroidismoHipercalcemiaHipocalcemiaEmbarazoPorfiria Panhipopituitarismo

FÁRMACOS

Anticolinérgicos Antidepresivos Antiparkinsonianos Suplementos de Calcio HierroOpiáceos Bloqueadores de los canales de calcio

NEUROGÉNICAS/ COLANGENOPATÍAS/MIOPATÍAS

Chagas Esclerosis MúltipleParkinsonECVNeurofibromatos

DermatomiositisEsclerosis

sistémica Amiloidosis

Distrofia miotónica

COLORRECTALES

Estenosis benignas Estenosis malignas Fisuras anales

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

Historia clínica y la exploración física: una causa extracolónica o colon irritable.

Realización de estudios: evaluación del paciente con estreñimiento complejo.

COLON POR ENEMA/COLONOSCOPÍA

Lesiones obstructivas: cáncer, pólipos, estenosis benignas.

Megacolon y megarrecto

Identificar anormalidades estructurales del colon y recto

La ausencia de alteraciones estructurales obligan a mayor investigación:

“Clasificar” al paciente en las diferentes categorías de estreñimiento funcional.

Evaluación de la función motora del colon, anorrecto y piso pélvico

TRÁNSITO COLÓNICO

Cuantifica la velocidad de tránsito en el colon de marcadores radiopacos

tomados por vía oral.

Tránsito normal: 36 horas

Si el tiempo es prolongado < 72 hrs; diagnostico de estreñimiento significativo.

Evaluar tiempo de vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito de ID y del colon.

SmartPill (cápsula inalámbrica) Temperaturas, PH, tiempo de Tránsito colónico.

TRÁNSITO COLÓNICO

http://es.engadget.com/2009/11/11/smartpill-busca-los-motivos-de-tu-estrenimiento

MANOMETRÍA ANORRECTAL

Mide la presión en reposo y en contracción voluntaria del recto y los esfínteres anales.

Establece la presencia del reflejo anal inhibitorio .

Cuantifica la capacidad y capacitancia rectales.

DX: enfermedad de Hirschprung, fisuras anales o enfermedades que infiltran a la pared rectal.

Presión en reposo EAI 65,0 cm H2O

Presión de relajación EAI 43,5 cm H2O

Presión de contracción del EAE 46,7 cm H2O (60 segundos)

MANOMETRÍA ANORRECTAL

La motilidad anorrectal en sujetos sanos. Rev Cubana Investigación Biomédica,<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864>

ELECTRMIOGRAFÍA

Determina actividad eléctrica de los músculos puborrectal y EAE.

Agujas concéntricas, electrodos de superficie o fibras únicas.

Los pacientes con Anismo tienen un aumento paradójico de la actividad eléctrica del musculo puborrectal.

ANGULO RECTAL

Puede evaluarse con métodos radiológicos (proctograma) o medicina nuclear (proctogamagrama) .

En reposo o en el pujo al defecar

Pacientes con Anismo disminuye el ángulo anorrectal , imposibilitando la defecación.

EXPULSIÓN DE BALÓN

Determina la función global del piso pélvico

Paciente con estreñimiento obstructivo: un balón de 50cc de agua no puede ser expulsado (1 min)

Uso de peso adicional > 200g

DEFECOGRAFÍA

En este estudio, bario liquido o sólido es introducido en el recto.

Defeca en un cómodo radiotransparente durante monitoreo fluoroscópico y toma de video.

Elucidar: Intususcepción rectal, rectoceles, hernias rectales posteriores, úlcera solitaria del recto, enteroceles.

En el expulsivo: sigmoidocele /intususcepción recto- rectal

DEFECOGRAFÍA

Constipación crónica pertinaz. Rev. méd. Chile, Santiago.<http://www.scielo.cl/scielo>

RESONANCIA MAGNÉTICA del piso pélvico

Evaluar estructura y función del piso pélvico.

Detectar trastornos de la de defecación en casos en que la MAR y la prueba de balón no son concluyentes.

Valorar integridad de los esfínteres anales

Alto costo y poca disponibilidad*

RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología

Con la estrategia diagnostica previamente mencionada:

Tránsito colónico anormal y función del piso pélvico normal

Tránsito colónico normal y función del piso pélvico anormal

Tránsito colónico y función del piso pélvico normales

Tránsito colónico y función del piso pélvico anormales

TRASTORNO MOTOR PRIMARIO DEL COLON.

Respuesta terapéutica exitosa en más 80% (tratamiento médico: laxantes, proscinéticos, biorretroalimentación)

Síntomas incapacitantes: colectomía con ileorrectoanastomosis.

Tránsito colónico anormal y función del piso pélvico normal.

ETREÑIMIENTO OBSTRUCTIVO POR UN TRASTORNO DE LA DEFECACIÓN.

Si no existe anormalidad anatómica: Anismo es la causa más probable.

Biorretroalimentación: entrenamiento de los músculos que participan en la defecación: mejoran hasta en 80%.

RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología Tránsito colónico normal y función del piso pélvico anormal

LO MÁS PROBABLE ES QUE PRESENTEN SII O TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

Explicar el problema al enfermo, modificar la dieta (incrementar a 15 g diarios de fibra), ejercicio, formadores de bolo fecal, psicoterapia.

Tránsito colónico y función del piso pélvico normales

TRASTORNO COMBINADO: MOTILIDAD COLÓNICA ALTERADA Y OBSTRUCCIÓN PARA LA DEFECACIÓN.

Si no hay anormalidad anatómica: biorretroalimentación tratamiento inicial.

Síntomas incapacitantes: colectomía con ileorrectoanastomosis.

Tránsito colónico y función del piso pélvico anormales

DIETAS, FÁRMACOS Y TERAPIAS CONDUCTUALES

FIBRA DIETÉTICA

Útil en estreñimiento leve y profilaxis.

La dieta recomendada:20-30 grs. de fibra por día.

Únicamente 30% con tránsito colónico lento y/o disfunción del piso pélvico mejoran

Propiedades

Físicas

Efecto sobre la

flora bacterian

Efectos sobre la

motilidad intestinal

y colónica

MEDIANTE:Aumentar la ingesta de pan (100% integral) a

200g al día.

Incluir en el desayuno cereal con salvado de trigo

Aumentar la ingesta de frutas y vegetales

Incrementar el consumo de leguminosas como frijoles , lentejas

FIBRA DIETÉTICA

Promoviendo la secreción

activa de electrolitos

Disminuyendo la

absorción de agua y

electrolitos

Aumentando la

osmolaridad intraluminal

Aumentando la presión

hidrostática del intestino

LAXANTES

En general actúan:

Pueden ser utilizados para diferentes propósitos:

LAXANTES

Estreñimiento temporal En embarazo, viajes, Inmovilización por enfermedad.

Necesidad de evacuaciones suaves

Cirugía anal, Infección por helmintos, estudios diagnósticos.

Uso crónico Tránsito lento, Megacolon, Enfermedades neurológicas .

Abuso de laxantes Anorexia nerviosa Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.

Clasificación que tradicionalmente se emplea:

LAXANTES

Agentes formadores de

bolo fecalLubricantes

Laxantes emolientes Laxantes salinos

Laxantes hiperosmóticos

Laxantes estimulantes

AGENTES FORMADORES DE BOLO FECAL

Alimentos ricos en fibra o preparados comerciales con polisacáridos no saturados. Ingeridos con 240ml de agua o jugo.

Pacientes estreñidos por bajo consumo de fibra, embarazo, requiere suspender abuso de otros laxantes.

Contraindicación: estenosis del tubo digestivo

LUBRICANTES

Aceite mineral es el principal laxante lubricante.

Vía oral o rectal: recubre las heces, facilitando su tránsito y evacuación.

Disminuye la absorción de vitamina K,A,D,E.

Útil por periodos cortos (cirugía), debe evitarse crónico.

LAXANTES EMOLIENTES

Surfactantes que facilitan la mezcla de sustancias acuosas o grasosas en la materia fecal.

Pueden incrementar la secreción de agua del ID e IG.

Ducosato de sodio, calcio y potasio.

Útiles en períodos cortos ( 1 -2 sem) , evitar el pujo en la defecación.

LAXANTES SALINOS

Fosfato y citrato de magnesio

Tienen un efecto osmótico: pobremente absorbidos y aumentan el volumen intraluminal.

Producen una evacuación en 0.5 a 3 horas VO. Se utilizan antes de exploración endoscópica.

Precaución en pacientes con: IRC e IC Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.

LAXANTES ESTÍMULANTES

Derivados de antraquinonas y del difenil metano.

Estimulan la función motora intestinal: interfieren con el transporte de agua y electrolitos.

Generalmente VO, Provocan evacuación de 6-12 hrs.

Cólicos abdominales, trastornos hidroelectrolíticos, Melanosis Coli, uso crónico: colon catártico.

LAXANTES HIPEROSMÓTICOS

Glicerina, lactulosa y polietilenglicol

Propiedades osmóticas: aumentan el volumen intraluminal y estimulan perístasis.

Glicerina

•Solo Vía Rectal

Lactulosa

•24-48 efecto•Cólicos, diarrea y flatulencia

Polietilenglicol

•Polímero grande •No absorbible•Uso a largo plazo (+6meses) Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.

AGENTES PROCINÉTICOS

Ciasprida

•Estimula 5HT4 liberando acetilcolina.•Aumenta la velocidad de tránsito orocecal.•8 semanas•Favorecer el desarrollo de arritmias

Misoprostol

•Análogo de la PG E1.•Aumenta la velocidad de tránsito colónico •El peso total de las evac.•Espasmos Uterinos

Tegaserod

•Agonista parcial de 5HT4 •Acelera vaciamiento gástrico y el tránsito colónico .•Mejora movimientos y distensión. •ECV y coronarios •Pacientes menores 65 años.

Lubriprostona

•Acido graso bicíclico.•Activa canales ce Cl tipo 2 de la mem apical•Secreción activa de Cl a la luz•Acelera el tránsito en 24 hrs.•Nausea, cefalea, diarrea y dolor abdominal

OTROS AGENTES Renzaprida y Mosaprida Agonistas 5HT3 y

antagonistas 5HT4

Prucaloprida Agonista 5HT4

Alvimopan Antagonista de los receptores opioides (mu) Tratamiento del íleo postoperatorio

Linaclótide Antagonista de la Guanilato ciclasa C

Acido Quenodeoxicólico Efecto laxante

Neutrofina-3 factor neurotrófico que regula la sobrevida de los nervios

BIORRETROALIMENTACIÓN

Enseñar a los pacientes a relajar el piso pélvico durante la defecación.

Se evocan respuestas fisiológicas: electromiografía o MAR y señales auditivas o visuales con reforzamiento verbal.

Ha demostrado mejoría en estreñimiento obstructivo hasta en 80%

CIRUGÍA

Última modalidad terapéutica.

Pacientes con síntomas incapacitantes, pobre calidad de vida y refractarios al tratamiento médico.

Inercia colónica: colectomía con ileorrectoanastomosis, 88% de éxito.

Estreñimiento obstructivo: anormalidad anatómica, numerosos procedimientos quirúrgicos ( Sullivan, Ripsteir, Thiersch) Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.

CIRUGÍA

PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS

PROBIÓTICOS: preparaciones de bacterias vivas (bifidobacterias, lactobacilos y estreptococos) .

PREBIÓTICOS: Agentes (carbohidratos de cadena corta) que favorecen proliferación y actividad metabólica de la flora benéfica.

Tratamientos potenciales, su fundamento aún es escaso.

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