View
31
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW. Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int . oraz Nad. Tęt . IK CMUJ Kraków piotrjankowski@interia.pl. Warszawa, 7 III 2014 r. Konflikt interesów. Honoraria i granty konferencyjne : - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW
Warszawa, 7 III 2014 r.
Piotr JankowskiI Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt.
IK CMUJ Kraków
piotrjankowski@interia.pl
Konflikt interesów
Honoraria i granty konferencyjne:
Abbott, Adamed, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer, Polpharma, Sandoz, Servier
Długość życia pacjenta
Jakość życia pacjenta
Na co zwracam szczególną uwagę ?
Edukacja i rehabilitacja
Styl życia
Czynniki ryzyka
Nowoczesna farmakoterapia
Edukacja i
rehabilitacja
Częstość kierowania pacjentów do programów
rehabilitacji/edukacji po hospitalizacji z powodu
ChNS
CABG PCI Zawał serca
Dusznica niesta-bilna
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2006-2007 2011-2013
P<0.001 P<0.00
1
P<0.05
P=0.08
Jankowski P i wsp. 2014.
Częstość uczestniczenia wśród skierowanych
Jankowski P i wsp., dane niepublikowane.
Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po
OZW OZWz powikłaniami bez powikłań
rehabilitacja szpitalna
4 tygodnie po zakończeniu rehabilitacji kontrola czynników
ryzyka
Czynniki ryzyka dobrze kontrolowane, leki
stosowane
Kontynuacja leczenia
Czynniki ryzyka niekontrolowane/leki
niestosowane
III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
rehabilitacja w oddziale dziennym
Brak dostępu do
rehabilitacji szpitalnej/ w
oddziale dziennym, ew.
wybór pacjenta
rehabilitacja hybrydowa
Test wysiłkowy
EACPR Committee for Guidelines. EHJ 2010; 31: 1967.
Po zawale serca zawsze (klasa I)
Styl życia
DietaSpożycie soli: 5-6 g/dobęSpożycie alkoholu: M <20 g/dobę
K <10 g/dobę Spożycie błonika: 30-45 g/dobęSpożycie owoców: 200 g/dobęSpożycie warzyw: 200 g/dobęSpożycie ryb: min. 2 x w tyg. w tym 1x tłusta ryba
ESC 2012, ESH/ESC 2013
Aktywność fizyczna
Osoby z ChNS lub przewlekłą NS:≥3 sesji/tyd. treningowych o umiarkowanej do dużej intensywności, trwających min. 30 min
ESC/ESH/EAS/EACPR 2012
Aktywność fizyczna
Woodcock J i wsp. Int J Epidemiol. 2011; 40: 121.
Ryzyko w
zglę
dn
e z
gon
u z
wszystk
ich
prz
yczy
n
MET*h/tydzień
Meta-analiza 22 badań, N = 977 925
Palenie tytoniu
Mohiuddin SM i wsp. Chest. 2007; 131: 446-52.
Interwencja antytytoniowa poprawia rokowanie
miesiące miesiące
Pra
wdopodobie
ńst
wo
hosp
italiz
acj
i
Pra
wdopodobie
ńst
wo
zgonu
Wpływ intensywnej interwencji antytytoniowej na rokowanie u pacjentów z OZW lub zaostrzeniem niewydolności serca
(n=209)
interwencja interwencj
a
kontrola kontrola
Częstość palenia po 2 latach: 9% vs 39%, p<0,0001
23%
41%
3%
9%
Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej
1.Pytaj, czy pacjent pali papierosy
2.Poradź, by zaprzestał palenia
PRZESTAŃ PALIĆ
Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej
1.Pytaj, czy pacjent pali papierosy
2.Poradź, by zaprzestał palenia
3.Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia
4.Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia
Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej
1.Pytaj, czy pacjent pali papierosy
2.Poradź, by zaprzestał palenia
3.Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia
4.Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia
5.Ustal termin wizyty kontrolnej
Rigotti N i wsp. Arch Intern Med. 2009; 168: 1950.
Interwencję antytytoniową trzeba kontynuować po hospitalizacji
Meta-analiza 37 badań z losowym doborem do grup
Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, ≤ 15 minut Iloraz szans: 1,16 (0,80 – 1,67), p=NS
Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, > 15 minut Iloraz szans: 1,08 (0,89 – 1,29), p=NS
Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (≤ 1 miesiąca od wypisu)
Iloraz szans: 1,09 (0,91 – 1,30), p=NSInterwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (> 1 miesiąca od wypisu)
Iloraz szans: 1,65 (1,44 – 1,90), p<0,05
Punkt końcowy: abstynencja > 6 miesięcy po wypisie
Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.
Nadciśnienie tętnicze
CTK:
<140/90 mmHg
Cel leczenia NT
ESC/ESH 2013
Leki obniżające CTK we wtórnej prewencji u osób
bez NT Meta-analiza 25 badań (7 x β-bloker, 14 x inh. EKA, 2 x sartan, 1 x amlodypina, 1 x indapamid)
Thompson AM i wsp. JAMA. 2011; 305: 913.
Udary mózgu ↓23%
Zawały serca ↓20%
Niewydolność serca ↓29%
Zgony SN ↓17%
Zgony ↓13%
Ciśnienie skurczowe
110-140 mmHg
Cel leczenia NT
ESC 2012
Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK
Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów)
McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505.
0,76 0,80 0,84 0,88 0,92 0,96 1,00 1,04
<130 mmHg
130-139 mmHg
>=140 mmHg
Ciś
nie
nie
sku
rczo
we
Iloraz szans
Zgon SN, zawał, udar
Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK
Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów)
McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505.
0,70 0,76 0,82 0,88 0,94 1,00 1,06
<130 mmHg
130-139 mmHg
>=140 mmHg
Ciś
nie
nie
sku
rczo
we
Iloraz szans
Zgon z przyczyn SN
Leczenie NT po zawale serca
Pacjent po zawale serca
Maksymalne dawki inhibitora EKA/sartanu i β-blokera
CTK
< 140/90 mmHg
≥ 140/90 mmHg
Leczenie optymalne !
Intensyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego
Dyslipidemia
Wpływ statyn na ryzyko SN u osób w wieku podeszłym w prewencji wtórnej
Afilalo J i wsp. JACC 2008; 51: 37.
0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2
Meta-analiza 9 badań, N = 19 569 Wiek: 65 – 82 lata
Zawały serca
Udary
Zgony ChNS
Zgony
Jaka dawka ?
ESC 2012
Duża
Docelowe stężenie cholesterolu LDL
Cholesterol frakcji LDL
<1,8 mmol/l
lub obniżenieo ≥50%
ESC/ESH/EAS/EACPR 2012
Jakie leki ?
Leki I wyboru: statyny
ESC/ESH/EAS/EACPR 2012AHA Statement. Circulation 2013; 128: 2422.
Roślinne sterole i stanole mogą być użyteczne
Ezetrol – skutecznie obniża stężenie cholesterolu, wpływ na rokowanie nieznany
Fibraty – skutecznie obniżają stężenie triglicerydów i cholesterolu, wpływ na rokowanie niepotwierdzony
Zagadka
Jaki odsetek pacjentów w rok po OZW ma chol. LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
A. < 20%B. 20-30%C. 30-50%D. 50-70%E. 70-90%
Częstość osiągania zalecanego stężenia
cholesterolu w rok po OZW, PCI lub
CABG
4% 1%
22%28%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1997/1998 1999/2000 2006/2007 2011/2013
<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
Jankowski P i wsp.
Częstość osiągania zalecanego stężenia
cholesterolu w rok po OZW, PCI lub
CABG
52%
34% 33%28%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1997-1998 1999-2000 2006-2007 2011-2013
<3,5 mmol/l
<2,0 mmol/l
<1,8 mmol/l
<3,0 mmol/l
Jankowski P i wsp.
ACC/AHA 2013
Wiek ≤75 lat Duża dawka silnej statyny
Atorwastatyna: (40) – 80 mgRosuwastatyna: 20 – (40) mg
Wiek >75 lat Statynoterapia o umiarkowanej intensywności
lub nietolerancja dużej dawki, itd. Atorwastatyna: 10 – 20 mg
Rosuwastatyna: 5 – 10 mgSimwastatyna: 20 – 40 mg
Częstość stosowania leków hipolipemizujących w rok po OZW, PCI
lub CABG
Jankowski P i wsp. 2014
85,5%
2,3% 0,5% 0%
Dawki statyn w rok po OZW, PCI lub
CABG
SimwastatynaAtorwastatynaRosuwastatyna
Dawka
23,7±13,232,8±15,214,6±8,1
2,46±0,78
2,38±1,00
2,21±1,07
LDL
Jankowski P i wsp. dane niepublikowane
Warto wykonywać OGTT
EUROASPIRE IV, ESC 2013
Częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Cukrzyca
Świeżo rozpoznana cukrzycaUpośledzona tolerancja glukozy
Nieprawidłowa glukoza na czczo
Nowoczesna farmakoterapia
Leki przeciwpłytkowe
1. Aspiryna
2.
Tikagrelor
Prasugrel
Klopidogrel
Leki przeciwpłytkowe
Klopidogrel
Tikagrelor
9291
9333
8521
8628
8362
8460
8124
Miesiące
6650
6743
5096
5161
4047
4147
0 2 4 6 8 10 12
1211109876543210
13
%9,8
11,7
8219
HR 0,84 (0,77-0,92)
P<0,001
Klopidogrel
Tikagrelor
Wallentin L i wsp. N Engl J Med 2009; 361: 1045.
Badanie PLATO
– zgony SN, zawały serca, udary mózgu
Dni
HR 0,75 (0,59-0,96)
Montalescot G i wsp. Lancet 2009; 373: 723.
Badanie TRITON TIMI 38
– zgony SN, zawały serca, udary mózgu
%klopidrogrelprasugrel
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej:
Leki przeciwpłytkowe
12 miesięcy
Konieczny minimalny czas:
Stent powlekany: 6 miesięcyStent niepowlekany: 1 miesiąc
Profilaktyka powikłań żoł.-jelitowych
Imiela J i wsp. Kardiol Pol 2009; 67: 536.
Krwawienie z przew. pokarmowego lub choroba wrzodowa w wywiadzie
Podwójna terapia przeciwpłytkowa
Antykoagulant + lek przeciwpłytkowy
Lub jeden z:wiek ≥60 latchoroba refluksowa przełykustosowanie sterydów
β-blokery w ChNS
U wszystkich osób po zawale serca lub z NS (u osób po zawale serca bez NS, ani dysfunkcji LK jest to zalecenie IIa)
ESC 2012
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,5
1
2
3
4
Wpływ wybranych grup leków na ryzyko
zgonu u osób z POChP
Rutten FH i wsp. PLoS One. 2013; 8: e67122.
Nieselektywne
Selektywne
HR
Ant. wapnia
Inh. EKA
N = 4 493
Inh. ACE w ChNS
U wszystkich osób po zawale serca
(u osób bez NK, dysfunkcji LK i cukrzycy jest to zalecenie IIa)
ESC 2012
Antagonista aldosteronu – gdy EF≤40 % oraz NS lub cukrzyca
Wtórna prewencja
ESC 2012
1.Leczymy lepiej
2.Leczymy gorzej
3.Jakość leczenia nie zmieniła się istotnie
Czy leczymy lepiej niż w ubiegłym wieku ?
1996/97 1999/2000 2006/07 2012/13
Współczynnik wtórnej prewencji
KPWP ChNS – dane niepublikowane.
p<0,001
Recommended