[MM2016-2-50] Jan Tatoń, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Małgorzata Bernas: Monitor profilaktyki i leczenia powikłań sercowych i naczyniowych w cukrzycy

7/25/2019 [MM2016-2-50] Jan Tato, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Magorzata Bernas: Monitor profilaktyki i leczenia

1/23

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl50

JAN TATO1), ANNA CZECH1),DANUTA PUPEK-MUSIALIK2), MAGORZATA BERNAS1)

MONITOR PROFILAKTYKI I LECZENIA POWIKA

SERCOWYCH I NACZYNIOWYCH W CUKRZYCYMONITOR: HOW PRACTICALLY MANAGE THE PROPHYLAXIS AND

THERAPY OF THE MACROVASCULAR DISEASES IN PERSONS WITHDIABETES MELLITUS

dla lekarzy wszystkich specjalnoci, oparty na zasadach EBM i patient-centered care

1)Warszawski Uniwersytet Medyczny2)Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Polskie Towarzystwo Kardiodiabetologiczne

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

Wstpne uwagi:Wielko populacji osb ze stanem

przedcukrzycowym i cukrzyc na wiecie i w Polsce,a wrd niej liczby osb z chorobami ukadu sercowo-na-czyniowego, jest bardzo dua. Lekarze opieki podstawo-wej i wielu innych specjalnoci spotykaj takich pacjentww codziennej praktyce bardzo czsto.

Przynosz oni ze sob problemy prolaktyki i leczeniaz zakresu diabetologii i kardiologii, ktre pod wzgldempatogenetycznym maj zintegrowany charakter. Wymagajkardiodiabetologicznych decyzji.

W ich podejmowaniu przydatny moe byMonitor- po-dajcy wspczenie ujte podstawowe informacje z tegozakresu do szybkiego wykorzystania w praktyce.

Introductory remarks.The magnitude of the populationwith prediabetic state and diabetes mellitus and among themwith cardiovascular diseases in the world and in Poland be-came epidemic in character. Physicians of many specialtieshave to manage this type of clinical problems in their everyday practice very often. The integrated - diabetological andcardiological prophylaxis and therapy is necessary.

This Monitor of prophylaxis and therapy of the car-

diac and angiopathic complications of diabetes mellituspresents the current informations, which could make the

cardio-diabetological care move effective.

EPIDEMIOLOGICZNE RELACJE CUKRZYCY

I CHORB SERCOWO-NACZYNIOWYCHLiczby okrelajce chorobowo z powodu cukrzycy

oraz chorobowo z powodu chorb sercowo-naczyniowychw populacjach osb z cukrzyc oraz odwrotnie - chorobo-wo z powodu cukrzycy w populacjach osb z chorobamisercowo-naczyniowymi, maj charakter epidemiczny. Ulegajcigemu zwikszaniu. Wedug danychInternational DiabetesFederationliczba osb z cukrzyc na wiecie w 2013 r. wynio-sa 381,8 mln. Przewiduje si, e w 2035 r. zwikszy si o 55%- do 591,9 mln. Obecnie w Polsce, wg tego samego rda, jestponad 2,5 mln osb z cukrzyc i 5 mln osb ze stanem przed-

cukrzycowym [1]. W tych populacjach choroby naczyniowe(miadyca, makroangiopatia) serca, mzgu, aorty, koczyndolnych i kardiomiopatia wystpuj 3-4 razy czciej anieliw populacji oglnej; s przyczyn ok. 70% wszystkich zgo-nw. Take odwrotnie - w populacjach osb z niedokrwiennchorob serca, mzgu, koczyn dolnych cukrzyca dotyczy 18-31%, a stan przedcukrzycowy 35-37% osb [2].

Wzajemne, epidemiologiczne relacje cukrzycy i chorbsercowo-naczyniowych powoduj, e ich wsplne prob-

lemy medyczne bardzo czsto napotykaj lekarze wielu

specjalnoci. Mona stwierdzi, e:


2/23

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 2www.medycyna-metaboliczna.pl 51

Cukrzyca jest klinicznym rwnowanikiem niedokrwien-

nej choroby serca. Co to oznacza?

Osoby z cukrzyc wykazuj obok hiperglikemii wieleinnych wzajemnie uzalenionych zaburze metabolicz-nych, takich jak: dyslipidemia, glikacja czynnociowych

biaek, a take oznaki stanu zapalnego, stresu oksydacyj-nego, skonno do nadcinienia ttniczego i stanu proza-krzepowego, insulinooporno, biomarkery endoteliopatiii wiele innych czynnikw ryzyka miadycy.

W TEN SPOSB POWSTAJEKARDIODIABETOLOGIA

Zaburzenia te stanowi patogenetyczny mechanizm

powstawania specycznej dla osb z cukrzyc miady-cy - makroangiopatii cukrzycowej. Powysze zaburzeniadotycz take osb ze stanem przedcukrzycowym [3, 4].

Z tego wzgldu wskaniki zapadalnoci, chorobowocii umieralnoci z powodu klinicznych zespow, ktrych

przyczyn jest miadyca ttnic, gwnie serca, mzgu

i koczyn dolnych, s bardzo wysokie. Ich prolaktyka

i leczenie wymaga midzyspecjalistycznej wsppracy.

POSTULAT PERSONALISTYCZNEJ OPIEKIMEDYCZNEJ - SKUPIONEJ NA OSOBIE

PACJENTA (PATIENT-CENTERED CARE)-W PRAKTYCE KARDIODIABETOLOGICZNEJ

Patogenetyczne rnice, rnorodno objaww kli-

nicznych, obecno przewlekych powika oraz chorb

dodatkowych w cukrzycy, zwaszcza typu 2, powoduj, ew praktyce prolaktyki i leczenia konieczne jest planowe

wspdziaanie wielu specjalistycznych dziedzin, odno-szce si jednak zawsze indywidualnie do charakterystykipacjenta. Problem ten przedstawiono na rycinie 2.

J. Wgierko - nestor diabetologii - okrela cukrzyc

typu 2 mianem cukrzycy skojarzonej.

Ryc. 1. Konieczno wymiany myli, dziaa i uj midzydyscyplinarnych do skutecznoci profilaktyki i leczenia chorb serca i naczyw cukrzycy.

KARDIODIABETOLOGIA

opieka skupionana osobie pacjenta

integracja midzyspecjalistyczna

EPIDE

MIOLO

GIA,PRO

FILAK

TYKA

ETIOLOGIA,PATOGENEZA

EKONOMIA,SOCJOLOGIA

KLIN

KIA,TER

APIA

Ryc. 2. Cukrzyca jest bardzo czsto skojarzona z zespoami powodowanymi przez miadyc ttnic. Okrela si je mianemmakroangiopatii. Stanowi gwn przyczyn miertelnoci cukrzycy.

CUKRZYCA

Choroba niedokrwienia sercaKardiomiopatia cukrzycowa

Chorobaniedokrwienia

mzguMiadyca aorty,ttnic koczyndolnych (stopacukrzycowa)

Niewydolnoserca

RetinopatiaNefropatiaNauropatia

Nadkrzepliwo

Stresoksydacyjny

InfekcjeNadcinieniettnicze

Dyslipidemia

Aktywnoprozapalna

Stuszczenie wtrobyRak


3/23


Z powyszych powodw w praktyce kardiodiabetologiikonieczne jest stosowanie zasady opieki skupionej na oso-bie pacjenta (patient-centered care). Umoliwia ona wielo-specjalistyczne ujcie, nadanie priorytetu indywidualnym

potrzebom pacjentw, modykacjom ich osobistego styluycia i zachowa, poprawia wykonalno (adherence)za-lece lekarskich [5, 6].

IDENTYFIKACJA OSB ZE STANEMPRZEDCUKRZYCOWYM I CUKRZYC DO

CELW OPIEKI KARDIODIABETOLOGICZNEJ

Zaleca si, aby wstpne badania przesiewowe wyko-

nywa w oglnej populacji w sposb kliniczny, np. za po-moc, niewymagajcego badania laboratoryjnego, arkuszaOceny Ryzyka Cukrzycy (Finish Diabetes Risk Score

- www.diabetes./english). U osb z podwyszonym ry-zykiem cukrzycy (stan przedcukrzy-cowy) wykonuje

si nastpnie przedstawione poniej badania[5, 7, 8]:

okrelenie tolerancji glukozy za pomoc testu z doust-nym podaniem 75 g glukozy - ocena glikemii na czczo(FPG) i 2 godziny po obcieniu glukoz (2 hours plas-ma glucose- 2hPG);

badanie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbAlC

).Glukoz naley oznacza metod laboratoryjn, np.

z oksydaz glukozy w osoczu krwi ylnej - najlepiej

dwukrotnie.Hemoglobin glikowan naley oznacza metod cer-

tykowan przez NGSP i standaryzowan wg danychDia-betes Control and Complications Trial(DCCT).

Oznaczanie glikemii umoliwia rozpoznawanie stanu

przedcukrzycowego w sposb bardziej skuteczny anielibadanie HbA1C

. Z tego wzgldu u osb z HbA1C

> 5,7%

zaleca si badanie stenia glukozy w osoczu krwi ylnej- na czczo i po podaniu doustnym 75 g glukozy - w celuich werykacji.

Kryteria diagnostyczne

Osoby zdrowe- ocena wg zalece Polskiego Towarzy-stwa Diabetologicznego (PTD) z 2016 r. [6]:- FPG 70-90 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l),- 2hPG < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l),- HbA

1Cwg zalece ADA, 2016 [8]: < 5,7% (39 mmol/

mol), w niektrych badaniach < 5,5% (37 mmol/mol).

Stan przedcukrzycowy ocena wg zalece PTDz 2016 r. [6].Wyrnia si 2 rodzaje stanu przedcukrzycowego:- FPG w zakresie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) z pra-widow wartoci 2hPG;- IGT - glikemia 2hPG w zakresie 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l),- HbA

1Cwg zalece ADA, 2016 [8]: 5,7-6,4% (39-46

mmol/mol). Cukrzyca- ocena wg zalece PTD z 2016 r. [6]:

- FPG 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l)

- 2hPG 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l),- HbA

1Cwg zalece ADA, 2016 (8): 6,5% (48 mmol/mol),

- FPG - glikemia w osoczu krwi ylnej na czczo (fastingplasma glucose),- IGT (impaired glucose tolerance)- upoledzenie to-lerancji glukozy,- 2hPG - glikemia w osoczu krwi ylnej 2 godziny po

podaniu 75 g glukozy doustnie. Testowanie za pomoc FPG lub OGTT (oral glucose to-lerance test)powinno by stosowane u wszystkich osb

powyej 45. roku ycia - szczeglnie w przypadkach

z BMI > 25 kg/m2. Jeli wynik testu jest prawidowy,badanie powtarza si dalej co 3 lata [8].

Testowanie powinno by wykonywane czciej ni co 3lata u osb modszych ni 45 lat z BMI > 25 kg/m2, orazu osb w wieku powyej 45 lat, jeli istniej dodatkoweczynniki ryzyka kardiologicznego, takie jak[9, 10]:- nieprawidowy styl ycia i pracy z bezczynnociminiow,

- obecno cukrzycy u krewnego I stopnia,- wpyw etniczny - Afroamerykanie, Latynoameryka-nie, Azjatoamerykanie, mieszkacy wysp Pacyku,- kobiety, ktre urodziy pody o wadze > 4,0 kg lubktre miay cukrzyc ciow,- nadcinienie ttnicze > 140/90 mm Hg,- stenie cholesterolu HDL < 35 mg/dl i/lub stenietrjglicerydw > 250 mg/dl,- nieprawidowy FPG lub OGTT w wywiadach,- kliniczne zespoy skojarzone z insulinoopornoci, np.acanthosis nigricans, zesp policystycznych jajnikw,- obecno diabetogennych endokrynopatii,

- stosowanie lekw diabetogennych,- otyo brzuszna,- niealkoholowe stuszczenie wtroby,- obecno zespow nefropatycznych.

W stanie przedcukrzycowym i w cukrzycy z podejrzeniemchorb sercowo-naczyniowych - z jednej strony, oraz - z dru-giej strony - u osb z chorobami sercowo-naczyniowymii podejrzeniem cukrzycy prowadzi si planowe badania diag-nostyczne, np. wg poniszego schematu (ryc. 3.) [11, 12].

Planowa diagnostyka obejmuje take szereg innych

klinicznych objaww i metod, takich jak [2, 8]:

ocena wydolnoci serca (testy i objawy), obecno rnych form zaburze rytmu, rodzaj zmian w sylwetce serca (RTG, USG).

W przygotowaniu do zabiegu PCI lub CABG wskazanes take nastpujce badania: cewnikowanie lewego serca, kardio-NMR - sylwetka, kurczliwo serca, kardio-CT - obrazowanie naczy wiecowych (angio-

graa), ocena zwapnie.


4/23


ZESPOY MIKROANGIOPATII JAKO CZYNNIKRYZYKA I MARKERY MIADYCY TTNIC

Retinopatia cukrzycowajest najczciej wystpuj-

cym zespoem uszkodzenia naczy wosowatych i innycho rednicy < 100 m. Dotyczy ok. 40-50% ogu osb

z cukrzyc w Polsce. Wystpuje szczeglnie czsto w du-gotrwaej, niedostatecznie kontrolowanej cukrzycy. Zespten jest take wskanikiem ryzyka makroangiopatii cuk-

rzycowej, szczeglnie serca, mzgu i koczyn dolnych.

Prolaktyka i leczenie obejmuj intensykacj kontroli

cukrzycy, leki normalizujce funkcje rdbonka woni-czek, np. fenobraty, oraz postpowanie okulistyczne.

Nefropatia cukrzycowajest kolejnym zespoem mi-

kroangiopatii cukrzycowej o niezwykle wyspecjalizowanejpatogenezie. W formie jawnej wystpuje u ok. 10-20%osb z cukrzyc [13]. Jest szczeglnie silnie dziaajcym,niezalenym czynnikiem ryzyka miadycy ttnic. Jego

wpyw wzrasta od stadium mikroalbuminurii do jawnegobiakomoczu i obnienia GFR. Kojarzy si czsto z nad-cinieniem ttniczym. Dziaania prolaktyczne w odnie-

sieniu do nefropatii cukrzycowej powinny si rozpoczynawczenie - w okresie mikroalbuminurii. Obejmuj one: intensykacj kontroli glikemii, lipidemii, cinienia

ttniczego,

zaprzestanie palenia tytoniu, redukcj otyoci,

ograniczenie soli w diecie lub diet DASH (owoce, ja-rzyny, tuszcze < 25% kalorii), odpowiednie przystosowanie w wyborze i dawkowaniu

lekw hipoglikemizujcych oraz lekw wspomagajcych,np. linagliptyna (zamiast sitagliptyny) zmniejsza biako-mocz. W leczeniu nadcinienia ttniczego potrzebne jestczsto dziaanie skojarzone. W pierwszej kolejnoci zalecasi inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin con-verting enzyme- ACE) lub blokery receptora angiotensyny(angiotensin receptor bloker- ARB), w drugiej -leki blo-kujce ukad renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) plusdiuretyki. Pozytywny wpyw na wielko biakomoczu

i przebieg nefropatii wywieraj statyny i braty.Planowa wsppraca diabetologa, kardiologa i nefro-loga ma istotne znaczenie w ograniczaniu aterogennego

wpywu nefropatii cukrzycowej.

ATEROGENNA ENDOTELIOPATIA JAKO CELWCZESNEJ PROFILAKTYKI MIADYCY

Miadyca ttnic powstaje w zoony sposb. Pod

wzgldem patogenetycznym aterogeneza obejmuje nast-pujce gwne zmiany:

Ryc. 2. Schemat planowych bada diagnostycznych.

Gwne rozpoznanieDM + CVD

Gwne rozpoznanieCVD + DM

CVD nieznane:

EKGUSG serca

Testywysikowe

Bad. Holtera

DM nieznane:

test tolerancjiglukozy - HbA1C,

lipidy krwi,mikroalbuminuria

obecnoretinopatii

CVD znane:

EKGUSG serca

Bad. HolteraKonsultacja

kardiologa: innebadania

DM znane:

Obecnoretinopatii,

mikroalbuminuriaBad.

naurologicznekonsultacjadiabetologa

Wynikinieprawidowe

leczeniekardiodiabetologiczne,

zachowawczelub inwazyjne

(PCI, CABG)

Noworozpoznanacukrzyca:konsultacja

diabetologa, profilglikemii, lipidy

krwi,mikroalbuminuriaEKG, USG serca,

Holter,konsultacjakardiologa

CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe (coronary artery bypass graft surgery)PCI - przeskrna rewaskularyzacja wiecowa (percutaneous coronary interventions)

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) i obecno cukrzycy (DM)

Wynikiprawidowy

dalszaobserwacja

i monitoringtestw

Wynikiprawidowy

dalszaobserwacja

i monitoringtestw


5/23


endoteliopati miadycow, nacieki zapalne, nacieki lipidowe - formowanie blaszek, zwknienia i zmiany w strukturze tkanki rdkomrko-

wej ciany ttnic - mezangialne zwapnienia, powstawanie zakrzepw, zwaszcza w obrbie blaszek

miadycowych,

pkanie blaszek, obturacja ttnic.Najwczeniejszym przejawem procesu aterogenezys zaburzenia w obrbie rdbonka ttnic, czyli endote-liopatia. W duej mierze wynikaj one ze zmniejszenia

biosyntezy i dziaania tlenku azotu. rdbonek wywie-ra istotny regulujcy wpyw na czynno ttnic. S to

gwnie oddziaywania przyczyniajce si do rozkurcza-nia ttnic, ich relaksacji i obniania oporu obwodowegoza pomoc syntetyzowanej w rdbonku acetylocholiny(bdcej agonist receptora muskarynowego) oraz, prze-de wszystkim, syntetyzowanego przez rdbonek tlenkuazotu [14-16].

W cukrzycy typu 2 powstaje oporno ttnic na dziaa-nie tych zjologicznych regulatorw wytwarzanych przezrdbonek, a take miniwk ttnic. Pojawia si te

zwikszenie produkcji wolnych rodnikw tlenowych. Po-wstaje endoteliopatia cukrzycowa, ktra jest wstpem dozwikszenia oporu naczyniowego, nadcinienia ttnicze-go i dalszych zmian miadycowych. Jednoczenie rd-

bonek wydziela zwikszone iloci endoteliny 1 - bardzosilnego bodca skurczu ttnic, a take prostanoidw o po-dobnym wpywie.

Wykazano take, e metformina moe korygowa ate-rogenn dysfunkcj rdbonka.

Prolaktyka endoteliopatii moe obejmowa [9]: intensywn kontrol hiperglikemii i czynnikw ryzykawystpienia miadycy towarzyszcych hiperglikemii,

diet bogat w antyoksydanty, zakaz palenia tytoniu, farmakoterapi - stosuje si statyny, braty, inhibitory

ACE, sartany, antagonistw aldosteronu, kwas acety-

losalicylowy, leki uwraliwiajce na dziaanie insuliny- metformin, heparynoidy, sulodeksyd.Spord -adrenolitykw w endoteliopatii skuteczne

okazay si nebiwolol i karwedilol. Leki te wykazuj dzia-anie antyoksydacyjne, zwikszaj te wytwarzanie tlen-

ku azotu w ttnicach. Podobny wpyw maj antagoniciwolnego kanau wapniowego, inhibitory ACE, antagonicireceptora angiotensyny, statyny i pioglitazon.

Okazuje si te, e inkretyny mog dziaa jak hormonyna wiele procesw metabolicznych. Mog si przyczyniatake do normalizacji wskanikw endoteliopatii.

Kontrola stanu czynnociowego rdbonka i endotelio-patii staa si kryterium oceny skutecznoci leczenia jakosurrogate endpoints.

ROLA WOLNYCH RODNIKW TLENOWYCHW PATOGENEZIE MIADYCY

Szczeglnie wraliwe na bezporednie, uszkadzajce

dziaanie wolnych rodnikw s komrki rdbonka na-

czy. Rodniki hamuj wytwarzanie czynnika rozszerzaj-cego naczynia pochodzcego ze rdbonka (endothelium

derived relaxing factor- EDRF), ktrym jest tlenek azotu.Jest on syntetyzowany w komrkach rdbonka w zale-noci od aktywnoci syntetazy tlenku azotu (nalecej dorodziny oksydoreduktaz), katalizujcej reakcje przejcia

L-argininy do L-cytruliny. Synteza tlenku azotu wzmaga

si pod wpywem trombiny, fosforanu adenozyny i bra-

dykininy, a take w wyniku zwikszenia si oporu i na-

picia naczyniowego. Tlenek azotu hamuje m.in. adhezji agregacj pytek krwi, dziaa wic przeciwzakrzepowo.

Hamuje te proliferacj mini gadkich ttnic, migracj

monocytw i ich transformacj na makrofagi. Sprawne wy-twarzanie i wydzielanie tlenku azotu przez rdbonek ma

wic znaczenie przeciwmiadycowe. Tlenek azotu hamujetake wytwarzanie endoteliny [9].Wanym mechanizmem aterogennego dziaania wol-

nych rodnikw jest modykowanie przez te aktywne grupyczstek lipoproteidw, szczeglnie LDL.

ZALECENIA PROFILAKTYCZNEI TERAPEUTYCZNE W ZESPOACH

POWODOWANYCH PRZEZ MIADYC TTNIC(MAKROANGIOPATIA) U OSB Z CUKRZYC

1.Przeciwmiadycowy styl ycia - wpyw epigenetyczny?Zaburzenia skadnikw stylu ycia maj bardzo istotny

wpyw na powstawanie naczyniowych powika cukrzycy.Okazuje si, e modykuj one take czynno (ekspresj)genw - dziaaj epigenetycznie.

Z tego wzgldu podstaw wszystkich dziaa prolak-tycznych i terapeutycznych s przeciwmiadycowe

zmiany w stylu ycia pacjentw [17, 18]. Obejmuj one

nastpujce dziaania: plan codziennej indywidualizowanej diety - edukacja

dietetyczna i motywacyjna, monitorowanie spoycia wglowodanw (CHO) za po-

moc systemu wymiennikw wglowodanowych orazindeksu glikemicznego, redukcja nadmiernej masy ciaa - decyt kaloryczny

500-1000 kcal/dob powoduje ubytek masy ciaa ok.

0,5 kg/tydzie, zapewnienie spoycia wkna pokarmowego w iloci >

30 g/dob [19], zmniejszenie spoycia nasyconych kwasw tusz-

czowych < 10% cakowitej dobowej liczby kalorii,

zwaszcza ograniczenie spoycia kwasw tuszczowychtrans, a zwikszenie spoycia kwasw tuszczowych


6/23


jednonienasyconych (> 10% dobowej liczby kalorii), cho-lesterolu < 300 mg/dob, soli kuchennej 5,0-6,0 g/dob,

wysiek zyczny - 30-45 min umiarkowanej aktyw-

noci zycznej, co najmniej 6000 krokw codziennie

(150 min spaceru/tydzie); korzystnie jest stosowa

wysiki zyczne aerobowe (ruch) w skojarzeniu z wy-sikami statycznymi,

niepalenie tytoniu, eliminacja innych uywek, np. kofei-ny, efedryny, spoywanie alkoholu (w iloci nie wikszejni 20 g na dob), oraz unikanie jedzenia typufast food,

ograniczenie stresw spoecznych i emocjonalnych,

depresji, eliminacja korporacyjnego, niesystematycznego stylu

pracy [20], sposb praktykowania rekreacji powinien uwzgldnia

potrzeby prolaktyczne - odpoczynek czynny, wysiki

zyczne, zabiegi rehabilitacyjne, ulepszanie samokontroli biomarkerw ryzyka chorb

sercowo-naczyniowych.

2. Cele, metody i ocena skutecznoci kontroli hiperglikemiiw prolaktyce i leczeniu zespow miadycowych

Charakteryzujce cukrzyc upoledzenie tolerancji glu-kozy i przewleka hiperglikemia powstaj w wyniku r-nych zaburze patogenetycznych. Maj te rne znaczenie

jako czynnik ryzyka miadycy.Mona w tym zakresie wyrni np.: 1) sta hiperglike-

mi na czczo przy wzgldnie maej hiperglikemii w cigudnia - to zaburzenie zaley gwnie od insulinooporno-

ci, pojawia si w cukrzycy typu 2; 2) hiperglikemi wy-stpujc przede wszystkim po spoyciu posikw, czyli

hiperglikemi prandialn - to zaburzenie zaley gwnie

od niedoboru insuliny w cukrzycy typu 1; 3) hiperglikemina czczo, midzyposikow i prandialn cznie - to zabu-rzenie wynika z dziaania obydwu powyej wymienionychmechanizmw. Rne rodzaje patogenezy hiperglikemii

w cukrzycy nadaj im odmienne znaczenie jako czynnikomryzyka miadycy.

Drug odmiennoci jest rodzaj lekw hipoglikemizu-jcych stosowanych do kontroli cukrzycy. Wywieraj onerne wpywy nasilajce (np. niektre tiazolidinediony)

lub ochronne (np. metformina lub empagliozyna) w od-niesieniu do procesu aterogenezy.

Dalszym skadnikiem wpywu hiperglikemii na po-

wstawanie miadycy jest jej chwiejno, czyli wahanie

od znacznej hiperglikemii do epizodw hipoglikemii.Powysze wzgldy s zapewne przyczyn tego, e prze-

ciwmiadycowy wpyw penej kontroli glikemii jest r-

nie oceniany w kolejnych, duych badaniach klinicznych.

Mona tutaj wyrni badania wczeniejsze, ju klasyczne,

np. badanie DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial) [21] odnoszce si do moliwoci prolaktyki angio-patii w cukrzycy typu 1 i badanie UKPDS (United KingdomProspective Diabetes Study) [22] odnoszce si do cukrzycytypu 2 oraz badania pniejsze, jak ACCORD (7heActionto Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group),ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease -

Preterax and DiamicronModied Release Controlled Eva-

luation) czy VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)[23].Wyniki tych bada podsumowano w tabeli 1.

Na podstawie powyszych bada mona przedstawi

wybr rodzaju kontroli glikemii w cukrzycy o znaczeniu

Tab 1. Podsumowanie wynikw bada DCCT, UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT.

Badanie Charakterystyka leczenia hiperglikemii Wynik

DCCT cukrzyca typu 1, leczenie intensywne vskonwencjonalne

w podgrupie leczonej intensywnie uzyskanozmniejszenie zapadalnoci na powikanianaczyniowe - badanie przerwano ze wzgldu naznaczne zwikszenie ryzyka cikich hipoglikemii

UKPDS cukrzyca typu 2, leczenie zintensyfikowane vskonwencjonalne

zmniejszenie zapadalnoci na zawa sercaw stosunku do grupy kontrolnej na pograniczuistotnoci statystycznej, wikszy efektw podgrupie cukrzycy z otyoci leczonejmetformin

ACCORD cukrzyca typu 2, rednia wieku 62 lata, 35%z chorobami sercowo-naczyniowymi

HR miertelnoci 1,22 - podwyszenie z powoducikich hipoglikemii (16,2% vs 5,1%), badanieprzerwano po 3, 4 latach

ADVANCE cukrzyca typu 2, rednia wieku 62 lata, 32%z chorobami sercowo--naczyniowymi

zmniejszenie zapadalnoci na zespoymikroangiopatii, bez istotnego wpywu nazapadalno na choroby mikronaczyniowe,hipoglikemia 2,7% vs 1,5%

VADT cukrzyca typu 2, rednia wieku 60 lat, 40%z chorobami sercowo-naczyniowymi

w cigu 5,5 roku (mediana) w podgrupie leczonejintensywnie nie zmniejszya si zapadalno nachoroby naczyniowe


7/23


przeciwmiadycowym w rnych kategoriach pacjentw(tab. 2.) [24, 25].

3. Kontrola cinienia ttniczego w prolaktyce i leczeniuchorb sercowo-naczyniowych u osb z cukrzycNadcinienie ttnicze (RR > 140/90 mm Hg) u chorych

na cukrzyc naley do najsilniej dziaajcych mechani-

zmw patogenezy miadycy ttnic - makroangiopatii

cukrzycowej i jej sercowo-naczyniowych powika oraz

miertelnoci. Wystpuje u ok. 40% osb z cukrzyc typu1 i czsto czy si z mikroalbuminuri i nefropati cuk-rzycow. W cukrzycy typu 2 nadcinienie ttnicze cz-

sto skojarzone jest z otyoci i zespoem metabolicznymi dotyczy 70-80% tych chorych. Naley przyj, e jest tospecyczny rodzaj cukrzycowego nadcinienia powsta-

jcego w duej mierze wskutek insulinoopornoci.Do celw prolaktyki miadycy u osb z cukrzycprzydatne moe by wprowadzenie pojcia stanu przed-nadcinieniowego. Jest to poziom cinienia skurczowego120-130 mm Hg i rozkurczowego 85-89 mm Hg poczonyz nadmiernymi zwykami cinienia po zadziaaniu streswzycznych lub emocjonalnych, brakiem obniania si ci-nienia podczas snu oraz skojarzony z innymi czynnikamiryzyka miadycy [7, 8].

Do oceny poziomu cinienia ttniczego suy standardprawidowego mierzenia. Mona w tym zakresie przypo-mnie praktyczne zasady:

pacjent przed pomiarem odpoczywa 3-5 min, cinienie mierzy si 2-krotnie w pozycji siedzcej w od-stpie 1-2 min; trzeci pomiar wykonuje si, jeeli rni-ce midzy 1. i 2. pomiarem s znaczne; mona obliczyrednie wartoci cinienia,

w migotaniu przedsionkw powtarza si pomiar cinie-nia kilka razy,

standardowy mankiet aparatu jest szeroki na 12-13 cmi dugi na 35 cm; w przypadku grubego ramienia osobybadanej wskazane jest uycie duszego, a w przypadkuchudego ramienia osoby badanej krtszego mankietu,

mankiet naley umieci na poziomie serca, w metodzie osuchowej do okrelenia cinienia skur-

czowego i rozkurczowego uywa si fazy I i V tonw

Korotkowa, podczas pierwszej wizyty naley zbada cinienie naobydwu ramionach, za waciwe cinienie uznaje si

wysze wartoci, w celu oceny obecnoci niedocinienia ortostatycznego

(osoby starsze, chorzy na cukrzyc) pomiary powtarzasi po 1-3 min w pozycji stojcej [10].U osb z cukrzyc wskazany jest pomiar cinienia tak-

e w godzinach nocnych (24.00 i 3.00) w celu wykrycianadcinienia w pozycji lecej (noc) przy niskim cinieniuortostatycznym (dzie) lub wykonanie holtera cinienio-

wego. Niekiedy poyteczne jest mierzenie cinienia w r-

nych sytuacjach stresowych, a take okrelanie cinieniacentralnego i amplitudy cinie.Klinicznie przydatny sposb oceny nadcinienia ttni-

czego podano w tabeli 3. [7, 10].U osb z cukrzyc naley dy do utrzymywania

cinienia ttniczego w granicach podanych w tabeli jakoprawidowe. Przy wystpowaniu mikro-albuminurii lub

biakomoczu i innych objaww przewlekej choroby nerekwskazane jest denie do cinienia ttniczego okrelanegow powyszej tabeli jako optymalne.

Kliniczn podstaw leczenia nadcinienia ttniczego smodykacje stylu ycia. Obejmuj one regulacje ywienia,

takie jak warto kaloryczn zapewniajc uzyskanie pra-widowej masy ciaa, ograniczenie spoycia sodu poniej2300 mg/dob, zwikszenie spoywania jarzyn, ograni-

czenie spoywania tuszczw trans poniej 10% dobowejiloci kalorii, ograniczenie do 20 g/dob lub zupen eli-minacj alkoholu i produktw typufast food.

W leczeniu farmakologicznym wskazane jest uwzgld-nianie indywidualnych potrzeb pacjentw oraz patozjo-logicznej charakterystyki ich cukrzycy [7, 8].

Dy si do prolaktycznie skutecznych poziomw ci-nienia ttniczego, jak podano w tabeli 4.

Tab 2. Wybr rodzaju kontroli glikemii.

ParametrKontrola glikemii

intensywna umiarkowana tolerancyjna

HbA1c < 6,5% < 7,0% < 7,0%

okres trwania cukrzycy < 2-3 lata 3-6 lat > 6 lat

niedokrwienna choroba serca + +

choroby dodatkowe +

wiek pacjentw < 40 lat 40-70 lat > 70 lat

HbA1C

- hemoglobina glikowana


8/23


Do niepodanych skutkw obniania cinienia ttni-

czego poniej podanych kryteriw nale epizody hipo-

tonii, zawroty gowy, a nawet omdlenia. Z tych powodwwskazane jest praktykowanie indywidualnej taktyki wy-

boru i stosowania lekw. Jej zasady podano w tabeli 5.[26, 27].

Diabetogenny wpyw niektrych lekw hipotensyjnych

W reanalizie bada klinicznych oceniajcych skutecz-no terapii przeciwnadcinieniowej u chorych na cukrzycwykazano istotnie wiksz czsto wystpowania nowychprzypadkw cukrzycy u pacjentw leczonych diuretykiemw monoterapii lub w skojarzeniu z B-adrenolitykiem niu osb otrzymujcych inhibitor ACE lub antagonist re-

ceptora angiotensyny.

4. Kontrola metabolizmu lipidw w prolaktyce i leczeniumiadycy u osb z cukrzyc

W cukrzycy, zwaszcza typu 2, pojawia si tendencja dopowstawania zaburze w metabolizmie lipidw. Mog one

mie charakter pierwotny - przypadki z utrzymujc si dys-lipidemi przy penej kontroli glikemii (HbA1C

< 6,5%), lubwtrny - skorelowany ze stopniem niewyrwnania zaburze

przemiany glukozy (HbA1C

> 8%). Pierwotny typ dyslipi-demii ma zdeniowane podoe genetyczne, wspistniejez hiperglikemi, wystpuje rzadko. Dyslipidemia u osb

z niedostatecznie kontrolowan cukrzyc, czyli wtrna,

obejmuje zwikszenie cholesterolu w lipoproteinach LDL

(ktre wystpuj w postaci maych, bardziej gstych cz-

stek), zmniejszenie cholesterolu w lipoproteinach HDL

oraz zwikszenie stenia trjglicerydw. Tego rodzaju

Tab 3. Sposb oceny nadcinienia ttniczego.

Kategoria Cinienie skurczowe (mm Hg) Cinienie rozkurczowe (mm Hg)

cinienie optymalne < 120 i < 80

cinienie prawidowe 120-129 i/lub 80-84

cinienie wysokie prawidowe 130-139 i/lub 85-89

nadcinienie 1. stopnia 140-159 i/lub 90-99

nadcinienie 2. stopnia 160-179 i/lub 100-109

nadcinienie 3. stopnia 180 i/lub > 110

izolowane nadcinienieskurczowe

140 i < 90

Tab 4. Zalecane poziomy cinienia ttniczego i leki u osb z cukrzyc w rnych grupach wieku.

Wiek (lata) Zaburzenia funkcji nerek

(GFR < 60 ml/min lubalbuminuria > 300 mg/dob)

Niedokrwienna choroba serca

lub niewydolno serca< 40 > 75

Cinienie skurczowe(mm Hg)

< 130 < 150 < 140 < 140

Cinienie rozkurczowe(mm Hg)

< 80 < 85 < 85 < 85

Leki z preferencjwyboru

inhibitoryACE ARBDRI

diuretykiCCBBB

inhibitory ACEARBDRI

inhibitory ACEARBDRIBBdiuretyki

Uwagi monitorowaniecinienia idealny cel < 140 monitorowanie kreatyninyw surowicy, unikaniekombinacji z blokerami RAAS

idealny cel130-140

ACE - konwertaza angiotensyny (angiotensin converting enzyme); ARB - bloker receptora angiotensyny (angiotensin receptor

blocker); DRI - bezporedni inhibitor reniny (direct renin inhibitor); CCB - antagonista kanaw wapniowych (calcium channel blocker);

B - adrenolityk; RAAS - ukad renina-angiotensyna-aldosteron


9/23


Tab 5. Zasady indywidualnego sposobu wyboru i stosowania lekw.

Sytuacja kliniczna Leki

bezobjawowe (subkliniczne) uszkodzenia narzdowe

przerost lewej komorymiadyca bezobjawowamikroalbuminuria

dysfunkcja nerek

inhibitor ACE, CCB, ARBCCB inhibitor ACEinhibitor ACE, ARB

inhibitor ACE, ARBzdarzenie kliniczne

przebyty udar mzguprzebyty zawa sercadawica piersiowaniewydolno serca

ttniak aorty

dowolny lek obniajcy cinienie ttniczeBB, inhibitor ACE, ARBBB, CCBdiuretyk, BB, inhibitor ACE, ARB, antagonista receptoramineralokortykoidowegoBB

migotanie przedsionkw

zapobieganie

kontrola czstotliwoci rytmu komrschykowa niewydolno nerek lub biakomoczchoroba ttnic obwodowych

rozway ARB, inhibitor ACE, BB lub antagonist receptoramineralokortykoidowego

BB, CCB niedihydropirydynowyinhibitor ACE, ARBinhibitor ACE, CCB

inne sytuacje

izolowane nadcinienie ttnicze skurczowe (u osb w podeszymwieku)zesp metabolicznycukrzycaciarasa czarna

diuretyk, CCB

inhibitor ACE, ARB, CCBinhibitor ACE, ARBmetyldopa, BB, CCBdiuretyk, CCB

ACE - konwertaza angiotensyny (angiotensin converting enzyme); ARB - bloker receptora angiotensyny (angiotensin receptor

blocker); DRI - bezporedni inhibitor reniny (direct renin inhibitor); CCB - antagonista kanaw wapniowych (calcium channel blocker);BB - fi-adrenolityk; RAAS - ukad renina-angiotensyna-aldosteron

Tab 6. Docelowe stenia parametrw lipidowych.

Cukrzyca - zwaszcza typu 2

LDL-C

HDL-C

Nie-HDL-C

ApoB

Trjglicerydy

< 70 mg/dl (lub 40% redukcji w stosunku do wartoci wyjciowej)

kobiety > 50 mg/dl, mczyni > 40 mg/dl

< 100 mg/dl

< 80 mg/dl

< 150 mg/dl

dyslipidemia zwiksza ryzyko miadycy i chorb serco-

wo-naczyniowych 3-6-krotnie. Jest ona czsto skojarzona

z otyoci brzuszn i znaczn insulinoopornoci [28].Pojawia si wtedy take nadprodukcja VLDL (nadmiar

apolipoproteiny B (apoB), ich zmniejszony katabolizm

oraz zwikszenie degradacji HDL-apoA1 i zwikszenie

poziomu wolnych kwasw tuszczowych we krwi. Cz-

steczki LDL, przenikajc do rdbonka ttnic, powodu-

j odczyn zapalny i zmiany miadycowe [28]. Badania

FIELD, ACCORD, ILLUMINATE, Dal-OUT-COMES

i wiele innych udowodniy, e normalizacja metabolizmulipidw w bardzo istotny sposb zmniejsza ryzyko mia-dycy u osb z cukrzyc [7, 28, 29].

Leczenie dyslipidemii cukrzycowej ma na celu uzyska-nie okrelonych ste parametrw lipidowych (tab. 6.).

W leczeniu cukrzycowej dyslipidemii stosuje si odpo-wiednie zmiany w stylu ycia. Dieta ukierunkowana jestna normalizacj masy ciaa; zmniejsza si udzia tuszczwnasyconych trans- poniej 10% dobowej wartoci kalo-

rycznej diety. Wany jest codzienny wysiek zyczny, np. >


10/23


6000 krokw dziennie (mierzone krokomierzem), oraz peneosignicie kryteriw wyrwnania glikemii w cukrzycy [30].

Leczenie farmakologiczne wybiera si i stosuje wedug

nastpujcych zasad [29, 31]:

Lekami pierwszego wyboru stosowanymi w celu norma-lizacji stenia frakcji LDL i HDL cholesterolu we krwis statyny. Stosuje si je u wszystkich osb z cukrzyc

typu 2, u ktrych wystpuj jakiekolwiek objawy lub nie-prawidowe wyniki testw diagnostycznych w kierunkuchorb sercowo-naczyniowych zalenych od miadycy.

U chorych na cukrzyc typu 1 lub 2 w wieku powyej40. roku ycia wskazane jest podawanie statyn take

przy braku objaww klinicznych lub laboratoryjnych

chorb sercowo-naczyniowych. Statyny podaje si take wszystkim osobom z cukrzyc,

w wieku poniej 39 lat bez wspistnienia chorb serco-wo-naczyniowych, ale majcych stenie cholesterolu

frakcji LDL > 100 mg/dl, lub jeli obecne s nefropatiacukrzycowa, nadcinienie ttnicze, otyo brzuszna,

dodatnie wywiady rodzinne dotyczce wystpowaniachorb sercowo-naczyniowych. Statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka wystpienia

zdarze sercowo-naczyniowych, cznie z redukcj ry-zyka zgonu, uzyskuje si w duych wieloorodkowych,kontrolowanych (placebo) badaniach z uyciem statynw cigu 3-5 lat; dlatego statyny powinno si stosowau wszystkich osb z cukrzyc i nieprawidowym ste-niem cholesterolu we krwi.

Fibraty - agonici PPAR- - wykazuj istotne, pozy-

tywne dziaanie normalizujce metabolizm i stenie

lipidw. Stenie trjglicerydw zmniejszaj silniej ni

statyny, normalizuj stenie cholesterolu nie-HDL. Sto-suje si je zwaszcza u osb, u ktrych mimo normaliza-cji stenia frakcji LDL i HDL cholesterolu utrzymujesi stenie trjglicerydw > 177 mg/dl (> 2,0 mmol/l).Fibraty wykazuj take korzystne dziaanie przeciwzak-rze-powe, zmniejszaj stenie frakcji LDL cholesterolui zwikszaj stenie frakcji HDL cholesterolu.

W aterogennej, mieszanej hiperlipidemii u osb z zespo-em metabolicznym preferuje si podawanie bratw.

Wpyw leczenia bratami na miertelno z powodu

chorb sercowo-naczyniowych moe trwa wiele lat -pami lub dziedzictwo terapii.

Leczenie skojarzone statynami i bratami stosuje siu osb z cukrzyc typu 2 i steniem trjglicerydw

> 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l) oraz steniem frakcji HDLcholesterolu < 34 mg/dl (< 0,88 mmol/l).

Lekiem wspomagajcym dziaanie statyn jest ezetymib.Terapia skojarzona tymi lekami powoduje wiksze ob-nienie stenia frakcji LDL cholesterolu oraz dalsz

redukcj liczby incydentw sercowo-naczyniowych

w porwnaniu z monoterapi za pomoc statyny. Pomimo skutecznej redukcji stenia frakcji LDL cho-

lesterolu za pomoc statyn, u osb z dyslipidemi nadal

moe istnie ryzyko wystpienia chorb sercowo-naczy-niowych - jest to tzw. ryzyko rezydualne.

Leczenie hipolipemizujce z zastosowaniem lekw

o rnych mechanizmach dziaania, osobno lub w sko-jarzeniu, istotnie zwalnia lub zatrzymuje rozwj blaszekmiadycowych.

5.Kontrola aktywnoci pytek krwi w prolaktyce i lecze-niu miadycy u osb z cukrzyc

Zwikszenie reaktywnoci pytek krwi i nadkrzepliwo-ci istotnie zwiksza ryzyko niedokrwiennej choroby ser-ca i zapadalno na zawa serca oraz miertelno u osbz cukrzyc. Insulinooporno pobudza aktywno pytek,

powodujc zwikszenie dziaania Ca2+, stymulacj pytekzalen od trombi-ny, interakcj z czynnikiem von Wille-

branda za porednictwem receptorw GpIIb/IIIa, zmiany

w ksztacie i uwalnianiu ziarnistoci oraz agregacj pytek.Szczeglnie dotyczy to osb z cukrzyc skojarzon z oty-oci [30].

Z powyszych wzgldw zaleca si u tych osb od-powiednie leczenie prolaktyczne. Obejmuje ono szereg

moliwoci [32, 33]:1. Podawanie kwasu acetylosalicylowego u osb z cuk-

rzyc powoduje podobne zmniejszanie ryzyka miadycyjak u osb bez cukrzycy. W badaniuAntiplatelet TrialistsCollaboration(45 000 osb z cukrzyc) wykazano, e po-dawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-150 mgna dob zmniejszyo ryzyko zalenych od miadycy

zespow naczyniowych o 25%. Istnieje jednak wiele in-nych klinicznych bada z randomizacj, ktre wskazuj, ewpyw prolaktyczny kwasu acetylosalicylowego na wy-

stpowanie zawau serca lub udaru mzgu i niedokrwiennejchoroby koczyn dolnych w cukrzycy jest mniejszy, np.o 9% (RR 0,91; 95% CI: 0,79-1,05) [12].

Tego rodzaju badania wykazay take, e leczenie kwa-sem acetylosalicylowym zwikszao o 55% ryzyko krwa-wie - gwnie z przewodu pokarmowego. Na podstawietych obserwacji ustalono, e stosowanie maych dawek

kwasu acetylosalicylowego u osb z cukrzyc naley ogra-niczy do pacjentw, ktrzy wykazuj ryzyko sercowo-

-naczyniowe > 10% na 10 lat (UKPDS Risk Engine). S toprzewanie mczyni w wieku > 50 lat i kobiety w wieku> 60 lat, ktrzy obok cukrzycy maj co najmniej 1 do-

datkowy czynnik ryzyka chorb sercowo-naczyniowych- nadcinienie ttnicze, palenie tytoniu, dyslipidemia, al-

buminuria [33].2. W prolaktyce zespow sercowo-naczyniowych

u osb z cukrzyc istniej take inne moliwoci zmniejsza-nia nadaktywnoci pytek [33]. W powstawaniu zakrzepwwewntrzttniczych znaczc rol odgrywa ADP (adenozy-nodwufosforan). Uwolniony z ziarnistoci pytek i uszko-dzonych komrek, ADP czy si z dwoma, zalenymi od

biaka G, receptorami P2Y1i P2Y

12, powodujc agregacj

pytek. Klopidogrel jest inhibitorem (nieodwracalnym)


11/23


receptora P2Y12

. Z tego powodu w dawkach pocztkowo300 mg, pniej 75 mg na dob ogranicza ryzyko ostrychzespow wiecowych i udaru mzgu; take w przeduo-nym okresie obserwacji. U osb z cukrzyc jest to zmniej-szenie ryzyka o 2,1% rocznie [9]. Jego podawanie moe

by kojarzone z kwasem acetylosalicylowym.3. Moliwoci redukcji nadaktywnoci pytek zwik-

szyo wprowadzenie innych lekw. Endogenny metabolit

prasugrelu nieodwracalnie hamuje receptor P2Y12pytek.Wykazano, e jego stosowanie w dawkach pocztkowo60 mg, pniej 10 mg na dob zmniejsza wydatniej ni

klopidogrel ryzyko zawau serca lub udaru mzgu z 12,1%do 9,9% oraz ryzyko zakrzepw na stentach. Szczeglniewyranie ten efekt dotyczy osb z cukrzyc. Inny inhibi-tor receptora P2Y

12pytek - tikagrelor - take wykazuje

wiksz aktywno anieli klopidogrel u osb z ostrymi

zespoami wiecowymi. Jednoczenie nie powodowa

zwikszenia ryzyka krwawie. Obecnie zaleca si stoso-wanie inhibitorw receptora pytek P2Y

12u osb z cukrzy-

c i zespoami wiecowymi przez rok.

U osb z cukrzyc, u ktrych wykonuje si PCI, prefe-ruje si prasugrel i tikagrelor [34].

6. Kontrola mao nasilonego zapalenia w celu prolaktykimiadycy u osb z cukrzyc

Specyczny typ zapalenia o niewielkim nasileniu sta-nowi stay patogenetyczny skadnik powodowanego przezcukrzyc procesu aterogenezy i ryzyka sercowo-naczynio-wego. U osb z cukrzyc wystpuje wiele wskanikw

tych zaburze (tab. 7.) [35, 36].Efekt prolaktyczny uzyskuje si przede wszyst-

kim za pomoc wielu dziaa o charakterze porednim.

Wskaniki zapalne zmniejszaj si szczeglnie w wynikuintensywnego leczenia hiperglikemii, dyslipidemii, nad-cinienia ttniczego, otyoci, zwaszcza brzusznej, oraz

insulinoopornoci.Jednym z gwnych markerw nasilenia aterogennego

stanu zapalnego jest stenie CRP w surowicy. Zwiksze-nie stenia CRP u osb z cukrzyc jest: predyktorem niewydolnoci wiecowej, take u osb

bez objaww klinicznych choroby wiecowej, wskanikiem prognozy w przebiegu zawau serca, markerem miadycy ttnic szyjnych i koczyn dolnych,

czynnikiem ryzyka wystpienia nadcinienia ttniczego [36].Pomocne w zmniejszeniu stenia biaka C-reaktywne-

go (C-reactive protein - CRP) mog by zmiany w styluycia - codzienny wysiek zyczny oraz spoywanie pro-duktw zawierajcych duo skadnikw antyoksydacyj-

nych - warzyw i ryb.Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza st-

enie CRP, co powoduje redukcj ryzyka wystpienia za-

wau serca. Statyny zmniejszaj stenie CRP we krwi,podawanie tych lekw obejmuje wic take ten mechanizmprolaktyki miadycy. Podobnie dziaaj braty i blokeryukadu RAAS [37].

7. Kontrola insulinoopornoci w prolaktyce i leczeniu

miadycy u osb z cukrzyc

Insulinooporno to zmniejszenie reaktywnoci tkanekobwodowych, szczeglnie wtroby, mini szkieletowychi tkanki tuszczowej, ale take innych narzdw i tkanek nainsulin. Wystpuje u ok. 50% dorosych osb w krajacho wysokim stopniu industrializacji. Wywiera wpyw diabe-

togenny i aterogenny. Insulinooporno powstaje zazwy-czaj w wyniku ujawnienia si predyspozycji genetycznej,najczciej na skutek otyoci i bezczynnoci miniowej,lub wpywu innych czynnikw, np. lekw, toksyn lub

stresw metabolicznych o rnym charakterze. Wpywy

te zwizane s z niepodanymi zmianami w stylu ycia,narzucanymi przez cywilizacj industrialn [2, 4, 38].

Mechanizmy patogenetycznego wpywu insulinoopor-noci mona podzieli na dwa poziomy oddziaywa: wewntrzkomrkowy, molekularny - obejmuje on cz-

steczki przekazujce informacje regulacyjne od recepto-ra insuliny do genw; pod wpywem insuliny zmieniaj

si ekspresja genw i stenia enzymw regulujcychrne efekty metaboliczne; modykacji ulegaj rwniedziaania genw i odpowiednio kinaz mitotycznych;

narzdowy i tkankowy - pod wpywem insulinoopor-

noci powstaje wiele regulacyjnych zaburze zmienia-jcych funkcj oraz struktur narzdw, np. rozwija siendoteliopatia aterogenna i proces powstawania blaszekmiadycowych.W celu ograniczenia aterogennego wpywu insulino-

opornoci u osb z cukrzyc, zwaszcza typu 2, zaleca

si [39] przede wszystkim waciwie ukierunkowane,

Tab 7. Wskaniki procesu aterogenezy i ryzyka sercowo-naczyniowego.

interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6)

czynnik martwicy nowotworow (tumor necrosis factor TNF-)

biako C-reaktywne (C-reactive protein CRP)

fibrynogen

jdrowy czynnik kB (nuclear factor kB NF kB)

metaloproteazy komrki natural killers


12/23


prozdrowotne ujcie stylu ycia - odpowiednie odywia-nie, niepalenie tytoniu i niespoywanie alkoholu.

Modykacja stylu ycia oraz stosowanie metforminy

ograniczaj insulinooporno i hiperglikemi, a take

zmniejszaj nasilenie innych skadnikw zespou meta-

bolicznego, takich jak dyslipidemia i zaburzenia ukadu

hemostazy, oraz ryzyko chorb sercowo-naczyniowych

w cukrzycy typu 2 [40, 41].Kliniczne metody prolaktyki i leczenia insulinoopor-

noci oraz kontroli nasilonych przez insulinooporno

czynnikw ryzyka wystpienia miadycy podsumowanow tabeli 8.W zakresie prolaktyki zaburze zalenych od insuli-

noopornoci i otyoci brzusznej - zespou metabolicznegolub zespou ryzyka angiometabolicznego, mona wymieninastpujce dziaania: prowadzenie przez pacjentw samokontroli BMI, ob-

wodu brzucha, glikemii i cinienia ttniczego na pod-stawie odpowiedniej edukacji terapeutycznej,

praktykowanie kontrolowanego stylu ywienia,

dbanie o codzienn aktywno zyczn (np. 1 km spa-ceru dziennie lub 30-45 min innego wysiku z przyspie-szeniem ttna do 100/min).

W ramach farmakoterapii stosowanej w celach pro-

laktycznych lub leczniczych w odniesieniu do objaww

zespou metabolicznego naley wymieni podawanie: metforminy - zmniejszenie insulinoopornoci, tiazolidinedionw (pioglitazon) - redukcja insulinoopornoci, akarbozy - hamowanie trawienia oligocukrw, zmniej-

szenie hiperglikemii poposikowej i insulinoopornoci, orlistatu - hamowanie trawienia trjglicerydw, zmniej-szenie otyoci.Wpyw metforminy na czynniki ryzyka miadycy przed-

stawiono w tabeli 9. Istnieje pogld, e wszystkie osoby

z zespoem metabolicznym powinny otrzymywa statyny.

Niektre nowo opracowane leki inkretynomimetyczne, takiejak analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (glukagon-likepeptide-1- GLP-1) lub inhibitory peptydazy dipeptydylo-

wej 4 (gliptyny), mog si okaza przydatne w leczeniu

Tab 8. Kliniczne metody profilaktyki i leczenia insulinoodpornoci oraz kontroli nasilonych przez insulinoodporno czynnikw ryzykawystpienia miadycy.

otyo brzuszna w pierwszym roku leczenia zmniejszenie o 10% BMI oraz W/H, kontynuacja w kierunku normalizacji

aktywno fizyczna codzienny, umiarkowany trening leczniczy, minimum 30-60 min aktywnoci fizycznej o rednim nasileniu dziennie

palenie tytoniu zakaz, leczenie odwykowe

naduywanie alkoholu zakaz, leczenie odwykowe

frakcja LDL cholesterolu < 1,9 mmol/l; metody: modyfikacje stylu ycia, statyny, inne leki zmniejszajce stenie cholesterolu trjglicerydy < 150 mg/dl; fenofibraty, inne leki zmniejszajce stenie trjglicerydw

nadcinienie ttnicze < 130/80 mm Hg; metody: modyfikacja stylu ycia, leki przeciwnadcinieniowe z efektem obniajcyminsulinooporno

hiperglikemia na czczo: 70-100 mg/dl, poposikowa < 140 mg/dl, HbA1C < 6,5% (7,0%), eliminacja waha glikemii

stan prozakrzepowy kwas acetylosalicylowy 75, 150 mg dziennie, klopidogrel w wybranych przypadkach

zaburzenia rdbonka(glikokaliks rdbonka)

heparynoidy, sulodeksyd

stan zapalny kwas acetylosalicylowy

stres oksydacyjny kwas a-liponowy

BMI - wskanik masy ciaa (body mass index) W/H - wskanik talia/biodro (waist to hip ratio)

Tab 9. Wpyw metforminy na czynniki ryzyka miadycy.

Czynnik Metforminaoporno na insulinhiperinsulinemiaotyo brzusznahiperglikemiadyslipidemianadcinienie ttniczeryzyko zakrzepowemarkery zapalenia

zmniejsza si poprzez rne mechanizmyredukcja stenia insuliny i proinsuliny na czczo redukcjatuszczu trzewnego i cakowitej masy ciaazmniejszenie wtrobowej produkcji glukozy zmniejszeniestenia trjglicerydw i frakcji LDL cholesterolu, mae zwikszenie stenia frakcji HDL cholesterolubez wyranego wpywuzmniejszenie stenia PAI-1, fibrynogenu i agregacji pytekredukcja stenia CRP

CRP - biako C-reaktywne (C-reactive protein), PAI-1 - inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1


13/23


insulinoopornoci. U osb dorosych z BMI > 35 kg/m2

naley rozway leczenie bariatryczne, szczeglnie u tychz rozpoznan cukrzyc typu 2 - sia zalece B.

8. Niektre uszkodzenia narzdowe powodowane przez

cukrzyc (przewleke powikania) jako czynnik ryzyka

rozwoju miadycy

Cukrzyca powoduje wiele uszkodze narzdowych,ktre z kolei s przyczyn powstawania dodatkowego ry-zyka miadycy. Do stanw takich nale [42, 43]: przewleke choroby nerek, mikroalbuminuria, biakomocz, niedoczynno tarczycy, niealkoholowe stuszczenie wtroby, inne zaburzenia.

Mikroalbuminuria i nefropatia cukrzycowa jako

czynniki ryzyka wystpienia miadycy i chorb

sercowo-naczyniowych

Mikroalbuminuria jest najwczeniejszym przejawem

cukrzycowej choroby nerek, a take markerem makroa-ngiopatii - miadycy i jej powika. Wykazuje siln do-datni korelacj z zapadalnoci na powikania sercowo--naczyniowe w cukrzycy [44].

Cukrzycowa choroba nerek we wszystkich stadiach roz-woju klinicznego jest silnym mechanizmem aterogennym.Wpyw taki wywiera przez zwikszanie cinienia ttni-

czego, indukcj dyslipidemii aterogennej oraz toksyczneuszkadzanie rdbonka.

Zmniejszenie biakomoczu redukuje ryzyko wystpie-nia chorb sercowo-naczyniowych. Wykazano to m.in.

w badaniu RENAAL (Effects of Losartan on Renal and

Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetesand Nephropathy) [44].Stosujc intensywne leczenie cukrzycy zapobiegajce

powstawaniu biakomoczu i cukrzycowej chorobie nerek(nefroprotekcyjne), mona w istotny sposb zmniejszy

ryzyko wystpienia chorb sercowo-naczyniowych. Po-

dobny wpyw wywiera odpowiednie leczenie nadcinieniattniczego u osb z nefropati i cukrzyc.

W prolaktyce mikroalbuminurii oraz jawnej albumi-

nurii zasadnicze znaczenie maj: dieta z niewielkim ograniczeniem biaka (np. do 0,8 g/1 kg

nalenej m.c.), zwaszcza zwierzcego,

optymalna kontrola metaboliczna cukrzycy, normalizacja cinienia ttniczego, stosowanie lekw nefroprotekcyjnych - inhibitorw

konwertazy angiotensyny, sartanw, statyn.Stwierdzono, e tego rodzaju aktywne postpowanie

moe spowodowa ustpienie mikroalbuminurii.

Niealkoholowe stuszczenie wtroby jako ryzyko wyst-

pienia miadycy

Jednym z zaburze, ktre powoduje insulinoopor-

no u osb z cukrzyc typu 2 i skadnikami zespou

metabolicznego, jest niealkoholowe stuszczenie wtroby.Jego obecno dodatnio koreluje z wieloma zaburzeniamio charakterze aterogennym, szczeglnie z dyslipidemi

cukrzycow, stanem prozakrzepo-wym, zwikszonym

steniem CRP i miernikw stresu oksydacyjnego. W tensposb oddziauje na powstawanie zmian miadycowych.Zalenoci te s przedmiotem bada. Obecnie naley zale-

ca rutynow ocen stuszczenia wtroby u osb z cukrzy-c typu 2 oraz uznawa ten stan za dodatkowe wskazaniedo intensykacji leczenia cukrzycy, redukcji masy ciaa

i stosowania lekw hipolipemizujcych [43].

9. Nowe biomarkery ryzyka miadycy w cukrzycyW pimiennictwie wiatowym opisuje si cigle nowe

objawy, zaburzenia, substancje, patogenetyczne mechani-zmy, ktre wystpuj czciej u osb, u ktrych stwierdzasi zespoy kliniczne powodowane przez miadyc. Ichznaczenie praktyczne wymaga jednak z reguy wielu du-gotrwaych bada i ocen.

Niektre z nich s akceptowane w praktyce prolaktykii leczenia miadycy take w populacji osb z cukrzyc.Poniej przedstawiono ich list [45-47].

1. Nowe kliniczne czynniki ryzyka makroangiopatii:

bezdech senny, podwyszenie RR w cigu nocy (brak obnienia RR

w nocy), brak systematycznego umiarkowanego ruchu, przynaj-

mniej 6000 krokw dziennie, zwikszone stenie kwasw tuszczowych trans we

krwi (spoywanie tuszczu zwierzcego zamiast ro-

linnego i rybiego),

hipoglikemia polekowa, zwikszona ilo tuszczu w jamie brzusznej, lekizwikszajce ilo tuszczu brzusznego,

nieprawidowy, indukujcy odczyn zapalny,

mikrobiotom, systematyczne zmniejszanie si GFR, depresja, emocjonalne stresy, dua chwiejno polekowa glikemii, wysokie glikemie

prandialne, retinopatia cukrzycowa, niealkoholowe stuszczenie wtroby, zaburzenia meta-

bolizmu tuszczw w wtrobie,

zespoy insulinoopornoci - zesp wielotorbielowatocijajnikw (polycystic ovary syndrome- PCOS), niektreendokrynopatie, leki powodujce insulinooporno,

toksyczne substancje uszkadzajce czynno rdbon-ka i zwikszajce stres oksydacyjny.

2. Nowe laboratoryjne czynniki ryzyka makroangiopatiiw cukrzycy:

CRP, apoB, stenie kwasw tuszczowych transwe krwi, metylacja DNA - epigenetyka,


14/23


mikro-RNA - epigenetyka, cytokiny zapalne IL-1, IL-6, inne, markery zwapnienia ttnic, AGE, grubo bony wewntrznej i rodkowej ttnicy szyjnej

(IMT) > 0,9 mm lub obecno blaszki miadycowej, wskanik stosunku cinienia skurczowego kostka-rami < 0,9, stosunek stenia albumin do kreatyniny (w mg/g lub

mg/mmol) - 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol), rnica midzy cinieniem skurczowym i cinieniemrozkurczowym 60 mg,

przewleka choroba nerek (CDK) z eGFR 30-60 ml/

min/ 1,73 m2, EKG - LVH wskanik Sokoowa-Lyana wikszy od 3,5 mV, USG - wskanik LVH-LVM - mczyni > 115 g/m2,

kobiety > 95 g/m2, CT skanowanie, pozytonowa tomograa emisyjna

(zwapnienie w ttnicach wiecowych).Skuteczno diagnostyczn ustalonych i nowych bio-

markerw ryzyka sercowo-naczyniowego u osb z cuk-

rzyc mona oceni jak w tabeli 10.Rne czynniki ryzyka zmian patologicznych w naczy-niach u osb z cukrzyc odmiennie wpywaj na powstawa-nie zespow mikro- i makroangiopatii (miadycy) u osbz cukrzyc. Zalenoci te przedstawiono w tabeli 11.

Konieczno realizowania wieloskadnikowych pla-

nw w praktyce ograniczania ryzyka zespow miady-

cowych w cukrzycy

Do osigania efektw prolaktycznych i terapeu-

tycznych w zespoach angiopatii cukrzycowej, w tym

take powodowanych przez miadyc, konieczne jest

rozpoznawanie dotyczce caego ich zakresu oraz odpo-wiednie wieloskadnikowe, zintegrowane dziaanie [48].Udowodnio to badanie STENO-2, ktre jest wanym

przykadem skutecznego postpowania kardio-diabeto-

logicznego [49, 50].

STENO Type 2 Diabetes Study

Prospektywne badanie z randomizacj - 7,8 roku obser-wacji w czasie stosowania leczenia i 5,5 roku obserwacjipo zaprzestaniu intensywnego leczenia (pami wyrw-nania zaburze).

Cel: porwnanie wpywu wieloczynnikowego inten-

sywnego leczenia pacjentw z cukrzyc typu 2 i mikroal-buminuri (n = 80) na powikania naczyniowe vs leczeniestandardowe (n = 80).

Leczenie intensywne byo ukierunkowane na uzyskanie:HbA

1C< 6,5, cinienie ttnicze < 130/80 mm Hg, choleste-

rol cakowity < 4,5 mmol/l, trjgli-cerydy < 1,7 mmol/l.

Leczenie w grupie porwnawczej byo konwencjonalne

- zgodne z lokalnymi (Dania) standardami.W leczeniu intensywnym stosowano prozdrowotnregulacj stylu ycia (odrzucenie palenia papierosw,

terapeutyczna dieta i ruch zyczny) oraz leki hipoglike-

mizujce w celu bezpiecznego uzyskania HbA1C

< 6,5%,w leczeniu nadcinienia ttniczego - inhibitory ACE

i ARB, w dyslipidemii - statyny, do obnienia aktywnocipytek - kwas acetylosalicylowy.

Tab 10. Ocena skutecznoci biomarkerw w diagnostyce chorb sercowo-naczyniowych u osb z cukrzyc.

Biomarkery ustalone Skuteczno diagnostycznamikroalbuminuria (30-300 mg/dob lub iloraz albumin do kreatyniny 30-300 mg/g (3,4-34 mg/mmol) +++

pogrubienie ciany ttnicy szyjnej (IMT > 0,9 mm) lub blaszka miadycowa +++

szybko fali ttna - ttnice szyjne, udowe > 10 m/s ++

wskanik kostka-rami < 0,9 ++

cinienie ttna 60 mm Hg ++przewleka choroba nerek z eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2powierzchni ciaa (BSA) +++

elektrokardiogram z LVH (wskanik Sokoow-Lyan > 3,5 mV, RAVL > 1,1 mV) +++elektrokardiogram z LVH ze wskanikiem LVMass - mczyni > 115 g/m2, kobiety > 95 g/m2powierzchni ciaa (BSA)

+++

Nowe biomarkery Skuteczno diagnostycznaskanowanie (komputerowa tomografia) zogw wapnia w ttnicach wiecowych (CAC) ++

biako C-reaktywne +

kocowe produkty zaawansowanej glikacji - AGE ++

metylacja DNA +

cytokiny zapalne, IL-1 , IL-6 +

mikro-RNA we krwi (miR-126) +komrki mieloidowe wapniejce (zapalne monocyty) +

LVH - left ventricular hypertrophy; CAC - computer arterial calcification


15/23


Tab 11. Wpyw rnych czynnikw ryzyka zmian patologicznych w naczyniach u osb z cukrzyc na powstawanie zespow mikro-i makroangiopatii (miadycy).

Czynniki ryzyka Ryzyko angiopatii (miadycy)

niskie mikroangiopatiii niskie makro-angiopatii(miadycy)

niskie mikro-angiopatiii wysokie makro-angiopatii(miadycy)

wysokie mikro-angiopatiii wysokie makro-angiopatii(miadycy)

1. Substraty metaboliczne

HbA1c(standard DCCT) odsetek hemoglobinycakowitej

< 6,0 (< 6,5) > 6,0 (> 6,5) > 7,5

wiek pacjentw < 40 lat 40-70 lat > 70 latglikemia w osoczu krwi ylnej na czczo:- przed posikiem (mg/dl)- po posiku - warto szczytowa* (mg/dl)

< 110< 135

110135

> 125> 160

cholesterol frakcji HDL - kobietycholesterol frakcji HDL - mczynicholesterol frakcji LDL (mg/dl)cholesterol cakowity (mg/dl)

> 50> 40< 70< 175

40-50*30-40*> 100> 175

< 40*< 30*> 100> 175

trjglicerydy (mg/dl) < 150 150 150kwas moczowy (mg/dl) < 6 6 6homocysteina w surowicy (umol/l) < 15 15 302. Objawy kliniczneBMI (kg/m2)W - obwd talii w cm

< 25W: kobiety < 80,mczyni < 94

25W: kobiety 80,mczyni 94

> 25W: kobiety 80,mczyni 94

mikroalbuminuria > 30 mg/dob + +stuszczenie wtroby + +torbielowato jajnikw + +androgenizacja - kobiety + +acanthosis nigricans + +3. Hormony

insulina w surowicy na czczo (uj./ml) < 12 12 12adiponektyna w surowicy na czczo (ug/dl) > 7 < 5 < 4Czynniki ryzyka Ryzyko angiopatii (miadycy)

niskiemikroangiopatiiiniskiemakroangiopatii(miadycy)

niskiemikroangiopatiii wysokiemakroangiopatii(miadycy)

wysokiemikroangiopatiii wysokiemakroangiopatii(miadycy)

4. Markery zapalnebiako C-reaktywne (mg/l*) < 1,0 1-3 > 3,0IL-6, surowica na czczo (pg/ml) < 3 > 4 > 5IL-18, surowica na czczo (pg/ml) < 215 215 2155. Markery hemostatyczne

inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1- antygen (ng/ml) < 45

45

45fibrynogen (mg/dl) < 300 300 3006. Zaburzenia hemodynamicznecinienie ttnicze (mm Hg) (przy mikroalbuminurii) < 130/80 (< 120/80) 130/80 (120/80) 130/80 (120/80)7. Styl ycianaogi eliminacja picia alkoholu,

niepalenie tytoniupicie alkoholu, palenietytoniu

picie alkoholu, palenietytoniu

* Taka sama warto dla krwi woniczkowej

** Biako CRP - wysokoczua metoda (Immulite)


16/23


Po 7, 8 roku wieloskadnikowego, intensywnego le-

czenia uzyskano redukcj - w porwnaniu z wynikami

w grupie porwnawczej:

zapadalnoci na retinopati cukrzycow - 58%, powstawania duego biakomoczu i objaww kocowej

fazy nefropatii - 60%, obnienie zapadalnoci na zespoy sercowo-naczyniowe

- ok. 50%, zapadalnoci na autonomiczn neuropati cukrzycow- znaczca pozytywna rnica.Badanie potwierdzio korzyci z wieloczynnikowego

intensywnego leczenia pacjentw z cukrzyc typu 2 i mi-kroalbuminuri za pomoc modykacji stylu ycia, die-

ty, leczenia hiperglikemii (gliklazyd lub metformina lub

terapia skojarzona z insulin) oraz leczenia nadcinienia,dyslipidemii, tendencji prozakrzepowych.

WPYW OBECNOCI CUKRZYCY NA LECZENIEW OSTRYM ZESPOLE WIECOWYM (ACS)

Osoby z cukrzyc charakteryzuj si wiksz zapadal-noci i miertelnoci z powodu ostrego zespou wieco-wego (acute coronary syndrome- ACS) anieli pacjenci

bez cukrzycy. miertelno w cigu 30 dni od wystpieniaACS wynosi 10%, po upywie roku 13% i po 5 latach 30%[1]. Naley stwierdzi, e pacjenci z cukrzyc wykazuj

wiksz liczb czynnikw ryzyka miadycy, wikszy od-setek niemych klinicznie zawaw serca oraz zbyt pno[51] zgaszaj si z problemami wiecowymi do lekarza.Ich leczenie zachowawcze w tym zakresie jest take cz-ciej niedostateczne ni u osb bez cukrzycy [4].

W ostrych zespoach wiecowych istotne jest dopenie-nie wielu szczeglnych wskaza terapeutycznych, ktreopieraj si na wynikach wielu kontrolowanych bada

z randomizacj (EBM). Nale do nich szczeglnie nast-pujce zalenoci:1. W odniesieniu do kontroli glikemii w ostrej fazie nie-

dokrwienia serca i zawau odbya si dua dyskusja.

W niektrych badaniach, np. DIGAMI 1, wykazano,

e doylna infuzja insuliny z potasem zmniejsza ryzy-ko zgonu po roku o 30%. Pniejsze badanie DIGAMI2 nie wykazao rnic w miertelnoci osb z cuk-

rzyc i ACS otrzymujcych doyln infuzj insuliny

z potasem lub konwencjonalne leczenie podskrnymiwstrzykniciami insuliny [52]. W dalszych badaniach

tego rodzaju take uzyskiwano sprzeczne wyniki.W podsumowaniu naley stwierdzi [53, 54], e osoby

z cukrzyc i ACS oraz hiperglikemi > 190 mg/dl powinnyby leczone infuzj insuliny z potasem i glukoz (GIK) -poprawa metabolizmu w niedokrwionej stree serca, obni-enie oksydacji wolnych kwasw tuszczowych, obnienienadczynnoci pytek. U osb z mniejsz hiperglikemi orazniektrymi dodatkowymi chorobami mona stosowa kon-wencjonaln terapi insulin. W obydwu typach leczenia

konieczne jest precyzyjne kontrolowanie glikemii i pro-laktyki hipoglikemii.2. Leczenie przeciwpytkowe u osb z cukrzyc i ACS sto-

suje si podobnie jak u osb bez cukrzycy. Stosowanieprasugrelu jest bardziej bezpieczne anieli klopidogrelu(badanie TRITO-TIMI), jego stosowanie jest preferen-cyjne [34]. U chorych na cukrzyc i z bardzo wysokim

ryzykiem ACS mona preferowa - na zasadzie oce-ny indywidualnego stosunku korzyci do ubocznych

dziaa - inhibitory GpIIb/IIIa - eptibatyd, abciksi-

mab. Ich stosowanie kojarzy si z wikszym ryzykiemkrwawienia.

3. Leczenie przeciwzakrzepowe u osb z cukrzyc i ACSprzynosi korzystne efekty zwaszcza przy skojarzeniuz lekami przeciwpytkowymi [22]. Lekiem z wyboru

w tym zakresie jest obecnie poredni inhibitor czynni-ka Xa-fondaparinuks, ze wzgldu na mniejsze ryzykokrwawie w porwnaniu z heparyn drobnoczstecz-

kow (badanie OASIS-5). Podobnie bezporedni inhi-

bitor trombiny - biwalirudyna - w mniejszym stopniuwykazuje krwotoczne powikania anieli heparyna [10].

Wybr optymalnej terapii zachowawczej, a take PCI

i CABG w leczeniu ostrych zespow niedokrwiennej cho-

roby serca u osb z cukrzyc

U osb z cukrzyc zmiany miadycowe w ttnicach

wiecowych s zazwyczaj mnogie i bardziej nasilone.

Czciej take pojawia si restenoza po podskrnych

interwencjach wiecowych (percutaneous coronary in-

terventions - PCI) i niedrono w przeszczepionej yle

odpiszczelowej po zabiegu wytworzenia bajpasu ttnic

wiecowych (CABG). Tendencje powysze s wynikiemsilniejszego dziaania wielu czynnikw ryzyka miadycyu osb z cukrzyc w porwnaniu z osobami bez cukrzycy.

W zakresie prolaktyki i leczenia powyszych patologiiistniej 3 opcje. Porwnanie ich skutecznoci przedstawio-no poniej na podstawie badania BARI-2D (Bypass Angio-

plasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) [55].

W tym badaniu 2368 osb z cukrzyc typu 2 oraz chorobniedokrwienn serca otrzymao leczenie za pomoc tzw.

optymalnej terapii zachowawczej lub chirurgicznej rewa-skularyzacji. W cigu 5 lat nie stwierdzono istotnej rnicyw ich przeyciu. W dodatkowej ocenie pacjenci leczeni

CABG wykazywali mniejsz zapadalno na zesp -czony - zgony, zawa serca lub udar mzgu - anieli osobyz cukrzyc otrzymujcy optymaln terapi zachowawcz(kwas acetylosalicylowy, statyny, -adrenolityki). Wynikastd, e u osb z cukrzyc i bardziej zaawansowanymi

zmianami miadycowymi (zmiany rozsiane, wiksze stre-fy niedokrwienia minia sercowego) i obnieniem LVEFnaley wskaza na przewag CABG nad PCI i optymal-

n terapi zachowawcz. W ocenach dokonanych po 5

latach obserwacji mniejsz zapadalno na punkt kocowy- zgony, zawa serca i udar mzgu cznie - wykazywaa


17/23


podgrupa leczona kardiochirurgicznie anieli optymaln

terapi zachowawcz (24,8% vs 36,8%).Podobne wyniki uzyskano w innych tego rodzaju bada-

niach, np. COURAGE, MASS-II i innych [10].Stosowanie stentw DES przyczynio si do redukcji

objaww klinicznych i przypadkw restenozy, nie zmie-

nio jednak ryzyka zgonu i zawau serca bez zgonu [13].

W podsumowaniu mona przedstawi wnioski dotycz-ce wyboru leczenia - przedstawiono je na rycinie 4.

ZESP KARDIOMIOPATII CUKRZYCOWEJ

U osb z cukrzyc powstaj 5-6 razy czciej obja-

wy zaburze czynnoci lewej komory serca poczone

z niewydolnoci. W badaniach SOLVD (Studies of Left

Ventricular Dysfunction) 15-26% osb z niezalenymi odchoroby wiecowej nieprawidowymi parametrami funkcjilewej komory wykazywao obecno cukrzycy [56]. Po-

dobne wyniki odnosiy si do stanu przedcukrzycowego

oraz do osb z insulinoopornoci (zesp metaboliczny).Skadniki patogenetyczne kardiomiopatii cukrzycowejobejmuj nastpujce zmiany [10]: tkanka rdmiszowa - zwikszenie, rozstrze serca - czsto znaczna, zaburzenia metabolizmu Ca2+, nieprawidowoci w strukturze miobrylli, odczyn zapalny okoonaczyniowy, apoptoza kardiomiocytw, mikroangiopatia serca.

Do gwnych objaww cukrzycowej kardiomiopatii

naley zaliczy [57, 58]: nisk frakcj wyrzutow (45-50%), powikszenie objtoci przedsionkw, przerost odrod-

kowy (rozstrze) komr, zwikszenie rednicy yy

gwnej dolnej, umiarkowane, rozsiane zmiany w tt-nicach wiecowych,

niewydolno rozkurczow serca.Pacjenci z tego rodzaju zaburzeniami charakteryzujsi czsto dugotrwaymi okresami znacznej hiperglikemii,HbA

1C> 8% (glukotoksyczno) i hi-pertrjglicerydemi

(lipotoksyczno), ktre powoduj apoptoz kardiomio-

-cytw. Prolaktyka i leczenie obejmuje intensykacj

leczenia hiperglikemii z celem dla HbA1C

< 6,5% i unika-nie hipoglikemii, normalizacj lipidogramu (fenobraty),cinienia ttniczego oraz leczenie objawowe.

Niewydolno serca u osb z cukrzyc

Epidemiologiczne oceny wskazuj, e pomidzy obec-

noci cukrzycy, zwaszcza typu 2, a powstawaniem ob-jaww przewlekej niewydolnoci serca istnieje istotny

zwizek, niezaleny od innych czynnikw. Okoo 20%

osb z przewlek niewydolnoci serca ma cukrzyc [3,4]. Odznaczaj si umieralnoci rzdu 50-60% po 5 latachtrwania objaww [5, 6] i duo wiksz czstoci hospi-talizacji. Jest to istotnie gorsze rokowanie anieli w prze-wlekej niewydolnoci serca u osb bez cukrzycy [59].

Leczenie utrudniaj zazwyczaj inne, wspistniejce z cuk-rzyc i niewydolnoci serca zespoy chorobowe, np. nad-cinienie ttnicze i choroby nerek [60]. Leczenie obejmuje

Ryc. 4. Wybr postpowania kardiologicznego

CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe (coronary artery bypass graft surgery); CVD -choroby sercowo-naczyniowe (cardiovasculardiseases); DM - cukrzyca (diabetes mellitus); EKG - badanie elektrokardiograficzne; HBA

1c- hemoglobina glikowana; PCI - przezskrna

rewaskularyzacja wiecowa (percutaneous coronary interventions); USG - ultrasonografia


18/23


intensykacj kontroli hiperglikemii z diet cukrzycow

maosoln oraz stosowanie lekw w sposb podobny jaku osb bez cukrzycy.

W wielu badaniach klinicznych udowodniono pozytyw-ny wpyw nastpujcych grup lekw [61]: blokery RAAS - hamowanie neprolizyny, np. podawa-

nie sacubitrilu osobno lub w skojarzeniu z inhibitorami

RAAS; lek ten hamuje dziaanie neprilizyny - endopep-tydazy, ktra powoduje nadczynno neurohormonal-nych czynnikw powodujcych skurcz naczy, retencjsodu i nieprawidowy remodeling lewej komory (bada-niePARADIGM),

leki diuretyczne, zwaszcza ptlowe, przy obecnoci

nadcinienia ttniczego, -blokery (NYHA I-IV), glikozydy nasercowe, zwaszcza przy migotaniu przed-

sionkw z tachykardi.Nie ma przeciwwskaza do stosowania antagonistw

witaminy K przy utrwalonym lub napadowym migotaniu

przedsionkw.

UDZIA DIABETOLOGA W PROFILAKTYCEI LECZENIU UDARU MZGU

Osoby z cukrzyc, zwaszcza typu 2, wykazuj 2-3-krot-nie zwikszone ryzyko zachorowania na niedokrwienny

udar mzgu w porwnaniu z osobami bez cukrzycy [1, 5].Z danych statystycznych zebranych w Stanach Zjednoczo-nych wynika, e czsto wystpowania udarw mzgu

u chorych na cukrzyc jest ok. 2-4 razy wiksza ni u osbbez cukrzycy [62]. Udar niedokrwienny powstaje wskutek

zamknicia ttnicy przez materia zatorowy lub miejscoworozwijajcy si zakrzep. Czsto trudno jest rozpozna, czyprzyczyn udaru by zakrzep czy zator, dlatego te obokterminu udar niedokrwienny uywa si okrelenia udarzakrzepowo-zatorowy. Wielu autorw uwaa, e cukrzy-ca stanowi samodzielny czynnik ryzyka wystpienia udaruniedokrwiennego. Jest ono wiksze u kobiet.

W subpopulacjach osb z chorob niedokrwienn mz-gu, zweniem ttnic szyjnych (pogrubienie ciany ttnicoraz blaszki miadycowe z zakrzepem), przemijajcyminapadami ogniskowego niedokrwienia mzgu oraz udaremmzgu stwierdza si a w 24% przypadkw upoledzenie

tolerancji glukozy lub cukrzyc. Pod wzgldem patoge-netycznym zwikszone ryzyko udaru mzgu w cukrzycyczy si z podwyszeniem ryzyka rozwoju chorb powo-dowanych przez miadyc (makroangiopati) w obrbieserca, koczyn dolnych, innych ttnic.

Zgodnie z wynikami bada do niezalenych diabetolo-

gicznych czynnikw ryzyka udaru zaliczono: czas trwaniacukrzycy, nefropati cukrzycow, poziom HbA

1C, podwy-

szone skurczowe cinienie ttnicze, nadmierne leczenie hi-potensyjne, palenie tytoniu, BMI, otyo brzuszn.

Wspdziaajcymi czynnikami ryzyka byy: pe, wiek,wystpienie objaww cukrzycy, dawka insuliny na kilo-

gram masy ciaa, choroba niedokrwienna serca, rozkur-

czowe cinienie krwi, obwd talii (W), CRP, zwikszeniestenia frakcji LDL cholesterolu, zmniejszenie stenia

frakcji HDL cholesterolu, zwikszenie stenia trjglice-rydw, nadkrzepliwo.

Wczesne rozpoznanie i ukierunkowana prolaktyczniekontrola gwnych angiometabolicznych czynnikw ryzy-ka wystpienia miadycy zmniejsza to ryzyko. Prolak-tyka tego rodzaju u osb z cukrzyc ma zazwyczaj wielo-skadnikowy charakter i odnosi si jednoczenie do innychzespow naczyniowych. W zakresie leczenia w ostrym

okresie zintensykowano postpowanie diagnostyczne

i terapeutyczne, przyjto zasady intensywnego nadzoru.Wynika std konieczno planowej integracji postpo-

wania neurologicznego i diabetologicznego [63].

Udzia diabetologa w intensywnej opiece neurologicznej

Osoby z cukrzyc i udarem mzgu powinny by ho-spitalizowane na oddziaach intensywnej opieki neuro-

logicznej. Stosuje si u nich wieloskadnikowe zasady

postpowania w poczeniu z intensywnym leczeniem

cukrzycowych zaburze metabolicznych [64]. Naley ci-le i intensywnie monitorowa parametry metaboliczne,

w tym wartoci glikemii - konieczne jest pewna redukcjaryzyka hipoglikemii.

Hiperglikemia w pierwszej dobie po udarze przekracza-jca 200 mg/dl jest niezalenym czynnikiem zwikszaj-cym obszar udaru i pogarszajcym rokowanie. Dlatego teinsulinoterapia stanowi wany skadnik leczenia chorych

z udarem mzgu. Dotychczas jednak nie ustalono dokad-nie, jaki poziom glikemii wymaga interwencji. Przyjmujesi zasad, e u chorych w ostrej fazie udaru poziom glike-mii nie powinien przekracza 140 mg/dl. Za granic ryzykawystpienia hipoglikemii uznaje si poziom 100 mg/dl.

Ten poziom glikemii uznano za optymalny w przebiegu

leczenia udaru mzgu.W przebiegu udaru mzgu lub TIA (transient ischemic

attack) szczeglne znaczenie ma intensywna, planowanakontrola cinienia ttniczego oraz leczenie przeciwzakrze-

powe [65, 66].

Kontrola cinienia ttniczego w ramach prolaktykii leczenia udaru mzgu

Cinienie ttnicze u osb w wieku do 60 lat powinno

by nisze ni 130/80 mm Hg. U osb starszych zaleca

si stosowanie odrbnych zasad. Cinienie ttnicze redu-kuje si do wartoci wysokich prawidowych, tj. poni-ej 140/90 mm Hg i powyej 130/80 mm Hg. Nadmierneobnienie cinienia ttniczego, zwaszcza u osb powyej75. roku ycia, zwiksza ryzyko powika wskutek po-

wstawania dodatkowych ognisk niedokrwiennych.


19/23


Obnianie cinienia ttniczego poniej 150/80 mm Hgu osb powyej 80. roku ycia czy si ze zwikszeniemryzyka rozszerzenia si strefy udaru lub powstania drugie-go udaru niedokrwiennego.

Wybr lekw hipotensyjnych

Spord lekw hipotensyjnych zalecane s inhibitory

konwertazy angiotensyny, sartany, antagonici wapnia,-adrenolityki (np. nebiwolol) oraz karwedilol. Jeli powysze leki (take w skojarzeniu) nie normali-

zuj cinienia ttniczego, docza si diuretyki o powol-nym dziaaniu, np. indapamid, lub mae dawki tiazydwskojarzone z suplementacj solami potasu.

Korzystne jest kojarzenie maych dawek lekw z kilkugrup o odmiennym mechanizmie dziaania, np. inhibi-tora ACE i indapamidu, lub stosowanie innych modelifarmakoterapii skojarzonej.

Hamowanie aktywnoci RAAS (spironolakton i inne)

nie tylko obnia cinienie ttnicze, lecz take wywouje

plejotropowy efekt angioprotekcyjny.Osoby z cukrzyc i nadcinieniem ttniczym powinnyby poddawane wczesnej i planowej diagnostyce w zakre-sie wydolnoci ttnic krenia mzgowego. Umoliwia tozastosowanie prolaktyki.

Zaleca si monitorowane obnianie cinienia ttnicze-go. Naley pamita, aby nie obniy cinienia ttnicze-

go do wartoci, ktre mog doprowadzi do zwikszeniaobszaru niedokrwienia, czyli w pierwszym dniu leczeniaw wikszoci przypadkw nie wicej ni o 25% poziomuwyjciowego.

Korzystne dziaanie inhibitorw ACE stwierdzono w ba-

daniach HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Stu-dy), PROGRESS (Perindopril Protection Against RecurrentStroke Study) i LIFE (Losartan Intervention for Endpoint

Reduction). Zaleca si kojarzenie maych dawek lekw o a-godnym dziaaniu diuretycznym (np. indapamid) z inhibi-torem ACE (np. perindopryl) (badanie ADVANCE) [10].

W metaanalizach wykazano, e -adrenolityki s mniejefektywne w zapobieganiu udarowi mzgu ni inne leki,dlatego naley stosowa je w dalszej kolejnoci, chyba eistniej inne wskazania do ich podawania.

Osoby z cukrzyc powinny bezwzgldnie wyelimino-wa palenie tytoniu -wany czynnik ryzyka wystpienia

miadycy. Jeli nie s w stanie pozby si tego naogu,naley zaleci specjalistyczne leczenie odwykowe.

Leczenie hiperglikemii w ostrym okresie udaru mzgu

Zalecenia w zakresie leczenia hiperglikemii naley po-dzieli na 2 grupy, a mianowicie: wskazwki dotyczce postpowania w ostrym okresie udaru, wskazwki po przebyciu tego okresu, a wic obejmu-

jce prolaktyk drugorzdow.W odniesieniu do kontroli glikemii w ostrym okre-

sie udaru zalecenia PTD (2016) zgodnie z innymi,

midzynarodowymi rekomendacjami przewiduj nastpu-

jce zasady: intensywnie kontrolowan insulinoterapi naley wdro-

y przy glikemii > 180 mg/dl, zalecany bezpieczny poziom glikemii w zakresie

l40-180 mg/dl, najlepiej ok. 140 mg/dl,

przy glikemii < 110 mg/dl znacznie zwiksza si ryzykowystpienia hipoglikemii, stenie glikemii < 70 mg/dl uruchamia zjologiczne me-

chanizmy kontr-regulacyjne istotne dla przeciwdziaaniadalszemu spadkowi ste glukozy (wzrost sekrecji glu-kagonu, amin katecholowych, aktywnoci ukadu wsp-czulnego) - zwiksza si ryzyko rozszerzenia udaru.Leczenie hipoglikemizujce stosuje si cznie z te-

rapi kontrolujc inne prognostycznie istotne czynniki

patogenetyczne.Po okresie ostrym udaru wskazane jest wdroenie zasad

prolaktyki drugorzdowej:

terapia hipoglikemizujca:- HbA1C

< 7,0%, prolaktyka hipoglikemii i chwiejno-ci glikemii;

nadcinienie ttnicze:- cel - 140/85 mm Hg,-preferowane leki: inhibitory ACE, ARB, czsto w sko-jarzeniu z innymi lekami;

hiperlipidemia:- cele: LDL-C < 70 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl, TG

Documents

[MM2016-2-50] Jan Tatoń, Anna Czech, Danuta Pupek-Musialik, Małgorzata Bernas: Monitor profilaktyki i leczenia powikłań sercowych i naczyniowych w cukrzycy