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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN
Evaluación histológica del grado de limpieza
obtenido con dos sistemas reciprocantes en
raíces mesiales de primeros molares inferiores
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN ENDODONCIA P R E S E N T A:
C.D. IVAN OLIVARES ACOSTA
TUTOR: C.D.E.E. JOSÉ LUIS JACOME MUSULE
CUIDAD DE MÉXICO, CDMX. 2017
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
2
Índice
Introducción ..................................................................................................................... 3
Abstract ........................................................................................................................... 4
Antecedentes .................................................................................................................. 6
Marco teórico .................................................................................................................. 7
Planteamiento del problema ............................................................................................ 9
Justificación ................................................................................................................... 12
Objetivos ....................................................................................................................... 12
Hipótesis ....................................................................................................................... 13
Diseño metodológico ..................................................................................................... 13
Materiales y métodos ..................................................................................................... 14
Evaluación histológica ................................................................................................... 21
Análisis estadístico ........................................................................................................ 29
Resultados .................................................................................................................... 29
Discusión ....................................................................................................................... 30
Conclusión .................................................................................................................... 30
Definición de términos y conceptos ............................................................................... 31
Referencias bibliográficas ............................................................................................. 32
3
Introducción
La limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares es clave para el éxito
endodóncico (1), de ellos dependerá que se realice una adecuada obturación y
subsecuente restauración (2). Sin embargo la complejidad anatómica como los istmos y
conductos accesorios dificultan la remoción completa del detritus dentinario, tejido
pulpar, biofilm, bacterias y sus bioproductos (3,4). Aun cuando el uso de la
instrumentación mecánica e irrigación han demostrado ser efectivos, la limpieza
completa de esas áreas es muy difícil de lograr (5). La evidencia ha demostrado que una
inadecuada limpieza y conformación darán como resultado un fracaso en el tratamiento
endodóncico (6).
La instrumentación de los conductos es parte esencial de la preparación químico-
mecánica. Facilita la remoción del tejido pulpar y mejora la eliminación bacteriana (7).
Muchos sistemas de instrumentación están disponibles en el mercado para alcanzar
estas metas. A pesar de las variaciones de diseño de la lima, fabricación y técnica que
se emplea, algunas zonas de los conductos no pueden ser limpiadas (8). La evidencia
dicta que se obtiene una mejor limpieza con diámetros apicales amplios, aunque esto
también provoca debilitamiento de las paredes dentinarias (9). Muchos sistemas usan el
movimiento rotacional para la limpieza y otros usan el movimiento reciprocante o
adaptativo.
La irrigación permite una mayor limpieza de la que se obtendría solo con la
instrumentación (10,11). El irrigante ideal debería de poder alcanzar todos los objetivos
endodóncicos mencionados anteriormente (12), Sin embargo no existe ningún irrigante
único que cumpla con todos eso objetivos (13,14), aun cuando se usan métodos como:
disminuir el pH,aumentar la temperatura y adicionar surfactantes para mejorar la
humectación (15,16). Por lo tanto en la endodoncia contemporánea se usan
combinaciones de irrigantes con la finalidad de contrarrestar las deficiencias del uso de
un solo irrigante (17). Otra cuestión a considerar es el hecho de que el irrigante debe
entrar en contacto directo con las paredes del conducto para tener una acción efectiva,
particularmente en la parte apical de conductos pequeños (18).
El uso del ultrasonido en endodoncia ha mejorado considerablemente la efectividad de
la irrigación (19). Dos tipos de irrigación ultrasónica han sido descritas en la literatura: la
primera es (IU) irrigación ultrasónica,que consiste en la instrumentación e irrigación
simultaneas con ultrasonidoy la segunda es (IPU) la irrigación ultrasónica pasiva, la cual
se realiza sin instrumentación simultánea (20,21). Con la irrigación ultrasónica se
presenta gran dificultad de controlar el desgaste dentinario y por lo consiguiente la
preparación del conducto.Perforaciones y conductos conformados de forma irregular se
producen frecuentemente con IU. Los estudios demuestran que es más adecuado del
uso del ultrasonido después de que se ha realizado la conformación del SCR (22-24).
4
La penetración del irrigante en el conducto dependerá de la anatomía interna, volumen
de la solución, diámetro de la preparación apical, propiedades físicas y químicas y de la
presencia de burbuja de gas (25). Debido a que el sistema de conductos radiculares se
comporta como un tubo, y por el efecto de bloqueo de vapor, se producirán burbujas de
gas. Estas burbujas impedirán en la mayoría de los casos, que el irrigante alcance la
parte apical. Estas burbujas de gas pueden ser eliminadas usando una lima de pasaje e
irrigación ultrasónica Pasiva (26).
Palabras claves: Sistema de instrumentación reciprocante
Sistema de instrumentación adaptativa
Limpieza del tercio apical
Abstract
The cleaning and shaping of the root canals is the key of endodontic success (1), from
which will directly result in proper obturation and subsequent restoration (2). However,
the anatomic complexity like istmus and accesories canals make harder complete
removal of dentinal detritus, pulp tissue, biofilm, bacteria and bioproducts (3,4). Even
when the use of mechanical instrumentation and irrigation haven shown being effective,
the complete cleanliness of these areas is very difficult to achieve (5). Evidence has
shown that an improper cleanliness and conformation will have as a result, an endodontic
failure.
The instrumentation of canals is an essential part in the chemical-mechanical preparation.
It will make easier the removal of the pulp tissue and it will increase the bacterial
elimination (7). A lot of instrumental systems are available in the market to achieve these
goals. Even with the variations of the design of the file, fabrication and technique used,
some zones of the canals cannot be cleaned (8). Evidence shows that a better cleanliness
will be achieved with large preparations, even when this triggers debilitation of the dentine
walls (9). A lot of systems use the rotational movement to clean and others use the
reciprocating or adaptive movement.
Irrigation allows a better cleanliness than the one getting from just instrumentation
(10,11). The ideal irritation should achieve all of the endodontic objectives already
mentioned (12). However, there is not a particular irrigant that achieves all of these
objectives (13,14), even when methods such as: decrease the PH, increase temperature,
and add surfantact, are used (15,16), For this reason, in contemporary endodontics, a
5
combination of irrigants are used, with the purpose of counteract the deficit of the use of
only one irrigant (17), Another reason to consider the fact that the irrigant should have
direct contact with the cannals wall to obtain an effective action, particularly, in the apical
part of the small canals (18).
The use of ultrasound in endodontics has considerably improved the effectiveness of the
irrigation (19). Two types of ultrasonic irrigation have been described in literature: the first
one is (IU) ultrasonic irrigation, which consists in the simultaneous instrumentation and
irrigation with ultrasound; and the second one, is (PIU) the passive ultrasonic irrigation,
which is performed without simultaneous instrumentation (20,21). With the ultrasonic
irrigation, a difficulty of controlling the dentine wear is shown, and as a result, the
preparation of the canal. Perforations and canals shaped irregularly are often produced
with IU. Studies show that it is more adequate the use of the ultrasound after the
confirmation of the SCR (22-24).
The penetration of the irrigant in the canal depends on the internal anatomy, volume of
solution, diameter of the apical preparation, physical and chemical properties, and the
presence of the gas bubble (25). Due to the fact that the root canals acts like a tube, and
therefore, vapor lock, it will create gas bubbles. These bubbles will impede, in the majority
of the cases, that the irrigant reaches the apical part. These gas bubbles could be
eliminated using a small files, as well as Passive ultrasonic irrigation (26).
Key Word: Reciprocant system
Adaptive system
Cleaning and shapping of the apical third
6
Antecedentes
En 1838 Maynard, creo el primer instrumento endodóncico, idealizado a partir de un
muelle de reloj y desarrolló otros, con el objetivo de limpiar y ensanchar los conductos
radiculares (27). Aun en la década de los 50s, no existía un consenso entre los
fabricantes sobre la forma, tipo y características de la parte activa de las limas, excepto
el aumento del diámetro de cada serie; siendo generalmente numerados del 1 al 6 y del
7 al 12 y su fabricación en acero-carbono (28).
En 1955 el Dr. Ingle propone la estandarización de los instrumentos endodóncicos (28).
En 1976 la Asociación Americana de Endodoncia, aprobó la estandarización y las
normas para la fabricación de limas y ensanchadores (29). La industria Keer
Manofacturing Co. fue la primera en construir estos nuevos instrumentos conocidos como
limas tipo K, la fabricación se originaba de la torsión de un asta piramidal de acero-
carbono, Siendo este metal sustituido en 1961 por acero inoxidable por sus mejores
propiedades, y dependiendo de la base del asta metálica usada en su fabricación (29).
En 1969 el Dr. Clem fue el primer autor en destacar la importancia de la preparación
escalonada en conductos atrésicos y curvos (30). En 1974 el Dr. Schilder recomienda un
nuevo concepto de preparación: Limpieza y Conformación, que incluye el uso de fresas
gates glidden, lo que da como resultado una mejor conicidad (2). En 1980 los doctores
Marshall y Papin describen la técnica Corono-apical con la cual se reducen de forma
importante las agudizaciones (31). En 1985 el Dr. Roane propone la técnica de Fuerzas
Balanceadas la cual se realiza con instrumentos de punta inactiva no cortante (32).
En 1988 aparecen los primeros instrumentos endodóncicos a base de Ni-Ti (33). En
1992, surgieron los primeros sistemas de pieza de mano automatizados, entre ellos:
dynatrac, giromatic de micro mega,endo cursor (1964),m4 de sybron/kerr,racer de w & h
(1975); Estos instrumentos no tuvieron mucho éxito ya que la sensación táctil que
brindaban era muy baja, debido a esto, se presentaban problemas como fractura del
instrumento y sobre instrumentación por su fabricación a base de acero inoxidable.
A principios de los noventas surgen los sistemas rotatorios con limas a base de Ni-Ti
(33). En 1994, el Dr. Buchanan afirma “No existe un único instrumento que pueda suplir
las necesidades del clínico en su totalidad, ya que todos tienen sus ventajas, así como
también presentan sus deficiencias particulares”. En 2010 Aparece una nueva
generación de instrumentos rotatorios fabricados a base de un tratamiento térmico
llamado M-Wire, el cual le brinda mayor flexibilidad y resistencia a la fractura (34). En el
2011, el Dr. Ghassan Yared introduce un nuevo concepto para la preparación del
conducto, con un cambio de paradigma. La preparación del conducto se realiza mediante
un solo instrumento de níquel-titanio, activado por motor y diseñado específicamente; se
utiliza con técnica recíproca y sin limado manual previo (35).
7
Marco teórico
El titanio ha sido sugerido como un biomaterial para uso médico desde 1960. Desde
entonces se han diseñado, desarrollado y probado aleaciones de níquel-titanio, para
aplicaciones médicas y dentales; debido a su biocompatibilidad, resistencia y
ductibilidad. Las limas manuales Ni-Ti fueron introducidas por Walia et al (36).Las
aleaciones de Ni-Ti presentan memoria de forma y un comportamiento superelástico,
debido a la fase de transición reversible única, entre la fase Martensítica y la fase
Austensítica (37). El cambio de Austenítica a Martensítica facilita la fractura de los
instrumentos rotatorios de níquel-titanio, la cual es dada por elevados niveles de estrés
(presión y calor). La fractura puede ocurrir en dos formas: por torsión y por fatiga cíclica
(38).
La fractura por torsión ocurre cuando la punta de la lima o cualquier parte del instrumento
se detienen en el conducto radicular, mientras su eje continúa en rotación. En esta
situación, se sobrepasa el límite de elasticidad del metal, llevando el mismo a una
deformación plástica como también a la fractura (39). La fractura por fatiga cíclica, es
provocada por los ciclos alternados de compresión y tensión, a los que se encuentra
sujeto el instrumento en rotación cuando se está flexionado en curvaturas; este factor,
aumentará con el grado de curvatura que el conducto presente (39).
En la actualidad la aleación de Ni-Ti es usada en la fabricación de instrumentos
endodóncicos, tomando como base su superelasticidad (37). Se ha descrito que los
instrumentos rotatorios de Ni-Ti tienen la capacidad de mantener la forma original del
conducto, sin crear transportaciones, escalones o perforaciones; principalmente en
conductos con curvatura pronunciada (35). Un número creciente de instrumentos
rotatorios de Ni-Ti se encuentran disponibles en el mercado, y cada uno de ellos posee
propiedades diferentes de acuerdo a su sección transversal, conicidad, el número y
ángulos de las espirales, entre otros. Además, estos instrumentos tienen como propósito,
reducir los pasos y el tiempo de trabajo (40).
Recientemente han salido al mercado las limas reciprocantes y adaptativas a base de
Ni-Ti. Estos instrumentos funcionan a partir de un motor que realiza los movimientos
reciprocantes a favor de las manecillas del reloj y contra las manecillas del reloj. A
grandes rasgos el movimiento reciprocante para la preparación y conformación de
conductos radiculares es una evolución del movimiento de Fuerzas Balanceadas descrita
por el Dr. Roane (32).
8
Waveone ® (Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa,OK).
Está disponible en tres medidas:
21 conicidad 06
25 conicidad 08
40 conicidad 08
De acuerdo al fabricante pueden realizar la limpieza y conformación con una sola lima,
estas están hechas a base de una aleación especial de Ni-Ti llamada M-Wire producido
a partir de un tratamiento térmico, esta característica le otorga al instrumento una mayor
flexibilidad y mayor resistencia a la fatiga cíclica (41). Funcionan a partir de un motor
(figura 1) que realiza los movimientos reciprocantes de 150 grados a favor de las
manecillas del reloj y de 30 grados en contra de las manecillas de reloj (figura 2). Este
instrumento tiene una conicidad que decrece de la punta del instrumento al mango del
mismo (0.8, 0.65, 06, 0.55) y se caracteriza por tener diferentes cortes transversales a lo
largo de su superficie de trabajo (figura3). En la punta el corte transversal tiene
superficies radiales, y en la parte media y cerca del mango del instrumento; el corte
transversal cambia de un corte transversal, triangular, convexo modificado en superficies
radiales (figura 4); a un corte transversal triangular convexo con un ángulo de corte neutro
(figura 5), análogo al instrumento F2 de Protaper (44).
Debido a que al ángulo de corte contrario a las manecillas del reloj es mayor que el
ángulo de corte en dirección a las manecillas del reloj, el instrumento tiene una progresión
continua en dirección apical, además reduce el estrés y la fatiga cíclica producida por la
compresión y tensión (42,43). El ángulo del movimiento reciprocante es específico para
el diseño en particular del instrumento y este se encuentra programado en el motor. Los
ángulos del movimiento reciprocante son menores que el limite elástico de la lima con un
solo movimiento reciprocante, pero no es así con múltiples movimientos reciprocantes y
cuando la punta del instrumento se atasca en el conducto (44).
9
Figura 1. Motor Xsmart Plus ® (Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa,OK).
Figura 2. Movimientos reciprocos de 150 Grados a favor de las manecillas del reloj y 30 en contra.
Figura 4. Corte transversal, triangular, convexo modificado con superficies radiales.
Figura 3. Limas Wav-One: Small, Primary, Large.
Figura 5. Corte transversal triangular convexo con un ángulo de corte neutro.
10
TF adaptative® (Sybron-Endo, Orange. CA.).
Está disponible en dos blisters: SM y ML
SM ML
20 conicidad 04 25 conicidad 08
25 conicidad 06 30 conicidad 06
35 conicidad 04 50 conicidad 04
Instrumento adaptativo hecho a base de Ni-Ti con R-phase (figura 6). Con un corte
transversal triangular (figura 7). Está diseñado con la finalidad de maximizar las ventajas
y minimizar las desventajas del movimiento reciprocante. La tecnología de movimiento
adaptativo, está basada en un algoritmo diseñado para trabajar con el sistema de
instrumentación Twisted file Adaptive. Se basa en una técnica de limpieza y
conformación con los diámetros y conicidades siguientes: (20/04, 25/06, 35/04, 25/08,
30/06, 50/04).
La tecnología de movimiento adaptativo le permite adaptarse a las fuerzas torsionales
intraconducto. Cuando el instrumento no se encuentra en un estado de estrés (o éste es
muy ligero) realizará un movimiento de rotación continuo en sentido de las manecillas
del reloj. Su corte transversal y sus espirales están diseñadas para tener un mejor
rendimiento cuando se usa en este sentido. De acuerdo al fabricante es más preciso
describirlo como un movimiento a favor y en contra de las manecillas del reloj en un
ángulo de 600° a 0 grados respectivamente, este movimiento es tan efectivo como la
rotación continua, además de reducir la tendencia de “atornillamiento” que es muy común
en los instrumentos de Ni-Ti con grandes conicidades.
Una vez que el instrumento entra en un estado de fatiga cíclica por el estrés, el
movimiento del instrumento cambiará a reciprocante, en ángulos que van a favor de las
manecillas del reloj y en contra de las manecillas del reloj, estos pueden variar de (600°-
0°) a (370°-50°) (figura 8); la variación dependerá de la complejidad anatómica y del
estrés que el instrumento sufra dentro del conducto. De acuerdo al fabricante, el clínico
no percibirá el cambio de movimiento rotatorio a reciprocante.
11
Figura 6. Limas TF Adaptive: ML1, ML2, SM3.
Figura 7. Con un corte transversal triangular. Figura 8. Movimiento Adaptativo, en ángulos que van a favor de las manecillas del reloj y en contra de las manecillas del reloj, estos pueden variar de (600°-0°) a (370°-50°).
Figura 9. Motor Elements TF ADAPTIVE® (Sybron-Endo, Orange. CA.).
12
Planteamiento del problema
Con ningún sistema rotatorio de NiTi se obtienen conductos radiculares totalmente
limpios en el tercio apical, con los nuevos sistemas reciprocantes, se observará con cuál
se obtiene una mejor limpieza:
¿Con que sistema reciprocante: ¿Waveone ® y TF Adaptative® se obtiene mayor
limpieza en el tercio apical, de las raíces mesiales de primeros molares mandibulares
extraídos de humanos?.
Justificación
La relevancia de este estudio radica en la necesidad de establecer con qué sistema
reciprocante Waveone ® y TF Adaptative® se obtiene una mejor limpieza en el tercio
apical. Es responsabilidad del especialista en endodoncia, conocer cuáles son los
instrumentos que ofrecen una mejor limpieza y conformación del sistema de conductos
radiculares, principalmente en el tercio apical, con el fin de brindar un mejor tratamiento
al paciente, tener un mayor control de la enfermedad pulpar y periapical, así como un
mayor índice de éxito en el tratamiento a largo plazo.
Objetivos
Objetivo General:
Observar la limpieza que se obtiene, en el tercio apical de las raíces mesiales de molares
mandibulares extraídos de humanos; instrumentados con los sistemas reciprocantes
Waveone ® y TF Adaptative® y determinar si existe diferencia significativa entre los dos
sistemas de instrumentación de conductos radiculares.
Objetivos específicos:
Observar la limpieza que se obtiene, en el tercio apical de las raíces mesiales de molares
mandibulares extraídos de humano, mediante el uso del sistema reciprocante
Waveone®.
Observar la limpieza que se obtiene, en el tercio apical de las raíces mesiales de molares
mandibulares extraídos de humano, mediante el uso del sistema reciprocante TF
adaptative®.
Comparar la observación entre los dos grupos de estudio.
13
Hipótesis
Hipótesis nula H0: Con el sistema reciprocante TF adaptative®, se obtiene mayor
limpieza en tercio apical que con el sistema Waveone®.
Hipótesis alternativa H1: Con el sistema reciprocante Waveone® se obtiene mayor
limpieza en tercio apical que con el sistema TF adaptative®.
Diseño metodológico
Tipo de estudio: Experimental, In vitro (exvivo).
Población de estudio
30 primeros molares mandibulares de humanos, de reciente extracción y fijados
inmediatamente en formol.
Selección y tamaño de la muestra
30 primeros molares mandibulares de humanos, de reciente extracción y fijados
inmediatamente en formol. Estandarizados a 20 mm de longitud. El tamaño de la muestra
está basado en la revisión de estudios previos que es de 15 a 20 dientes por grupo, y de
acuerdo a los resultados poder establecer si existe diferencia estadísticamente
significativa.
Criterios de inclusión
1) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con ápices maduros.
2) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con diámetro apical del conducto
.compatible con una lima tipo K #10®.
3) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con curvatura menor a 25 grados.
4) Primeros molares inferiores extraídos recientemente.
Criterios de exclusión
1) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con ápices inmaduros o
alterados.
2) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con diámetros apicales del
conducto menores a una lima tipo K #10® (Dentsply-Maillerfer ,Tulsa Dental,
Tulsa,OK).
14
3) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con curvatura mayor a 25 grados.
4) Primeros molares inferiores con raíces mesiales que presentan fracturas
observables al microscopio.
5) Primeros molares inferiores con raíces mesiales con conductos calcificados.
Criterios de eliminación
1) Dientes que se fracturen durante el procedimiento.
2) Dientes que presenten algún instrumento fracturado durante el procedimiento.
3) Dientes que no puedan ser patentizados (paso de una lima a través del foramen).
Variable independiente
Sistema reciprocante empleado.
Variable dependiente
Limpieza que se obtiene en el tercio apical.
Materiales y métodos
Materiales
30 primeros molares mandibulares extraídos, de humano.
Limas Wave One (25/08) (Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa, OK) ®.
Limas TF Adaptive SM (20/04,25/06) (Sybron-Endo, Orange .CA) ®.
Limas TF Adaptive ML (25/08) (Sybron-Endo, Orange .CA) ®.
Motor X Smart Plus (Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa, OK) ®.
Motor ELEMENTS (Sybron-Endo, Orange .CA) ®.
Limas #10 tipo K (Dentsply-Maillefer, Tulsa Dental, Tulsa, OK) ®.
Limas #8 tipo K (Dentsply-Maillefer, Tulsa Dental, Tulsa, OK) ®.
Limas Pathfile (Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa, OK) ®.
Puntas irrigadoras Endo Eze (Ultradent) ®.
Ultrasonido Varios (NSK) ®.
Limas U (NSK) ®.
15
Puntas Capillary (Ultradent)®.
Puntas de papel (Hygienic) ®.
Fresas de carburo # 3 (SS White)®.
Fresas de Diamante #441 (SS White) ®.
Jeringas hipodérmicas.
Hipoclorito de sodio 5.25 %.
Métodos
Preparación de las muestras
Todas las muestras fueron preparadas y conformadas por el mismo operador.
1) 30 molares mandibulares DE HUMANOS extraídos (Figura 9), con una curvatura
menor a 25 grados medidos con la técnica de Schneider(39) y el uso de
tomografía, fueron seleccionados limpiados y colocados en formol con un
amortiguador al 10%.
Figura 10. molares mandibulares DE HUMANOS extraídos.
16
2) Las cúspides vestibular y lingual se desgastan hasta dejar una medida
estandarizada de 20 mm de longitud de trabajo, en todos los molares.
3) Se realiza un acceso con una fresa de carburo esférica del número 3, se localizan
los conductos ML, MV y D.
4) Se secciona la raíz distal a 3 mm de la unión amelo- cementaría y se coloca en el
orificio Opaldam.® (Ultradent).
5) Se determina la longitud de trabajo introduciendo una lima #8 tipo K® hasta que
la punta de la lima se observa a través del foramen y se retrae 1 mm.
6) Los molares se dividen en 2 grupos: 1. WAVE ONE®, 2. TF ADAPTIVE®, de 20
especímenes cada uno (figura 11).
7) los molares se van a cada uno de los grupos con una moneda, sol para un grupo
e inmediatamente el siguiente se va al otro grupo.
Figura 11. Los molares se dividen en 2 grupo iguales: 1. WAVE ONE°, 2. TF
ADAPTATIVE.
8) Dos raíces mesiales fijadas inmediatamente después de la extracción son los
controles negativos (Figura 12).
9) Dos cubos de dentina de 3 mm de raíces distales del mismo molar usado en los
controles negativos serán los positivos, en estos se pasa una fresa PEESO por el
conducto y luego se meten esos cubos en baños de ultrasonido con hipoclorito y
luego de EDTA (Figura 13).
17
Figura 12. Control negativo Figura 13. Control positivo
Instrumentación de las muestras
10) El grupo numero 1 será instrumentado con el sistema reciprocante WAVE ONE,
® de acuerdo a la descripción del fabricante:
a. Se establece un acceso en línea recta a la entrada del conducto.
b. Se crea un glide path con una lima tipo K #10 usando Hipoclorito de sodio
al 5.25% como irrigante, se instrumenta hasta que la lima se siente suelta.
c. Se elige la lima primaria WAVE ONE® y se seleccionan los ajustes pre
programados en el motor X Smart Plus®.
d. Se Inicia la limpieza y conformación con la lima primaria WAVE ONE® ,en
presencia de irrigante.
e. Se realiza un movimiento de picoteo apicalmente, con movimientos cortos
de 2 a 3 mm, para avanzar pasivamente hasta que la lima no progresa
fácilmente.
f. Se retira la lima WAVE ONE®, se le retira todo el debri y se inspeccionan
sus ángulos de corte, se irriga y se repiten los pasos C y F hasta que se
limpia y conforma el tercio cervical y medio.
g. Se negocia el tercio apical con una lima tipo K # 10® en presencia de
hipoclorito de sodio, se instrumenta muy gentilmente con esta lima hasta
que se alcanza la longitud de trabajo real, se establece la longitud de
trabajo final, se confirma patenticidad, se verifica el glide path y se irriga
con hipoclorito de sodio.
h. Se usa la lima WAVE ONE® primaria a la longitud de trabajo final, la
conformación apical final es confirmada si las espirales de la parte apical
del instrumento están cargadas con dentina, se irriga, se recapitula y se
vuelve a irrigar.
i. Se usa irrigación activa con ultrasonido Varios (NSK)® y limas U (NSK) ®.
18
j. Se secan los conductos con puntas Capillari (Ultradent)®.
11) El grupo número 2 fue instrumentado con el sistema reciprocante TF ADAPTIVE
® de acuerdo a la descripción del fabricante con una modificación, como lima final
se usa ML 1 (25/08) en lugar de SM 2 (35/04) para que los calibres de ensanchado
sean igual en los dos grupos experimentales.
a. Se establece un acceso en línea recta a la entrada del conducto.
b. Se obtiene patenticidad y se establece un glide path hasta el tercio apical
con una lima #8 (Dentsply-Maillefer, Tulsa Dental, Tulsa, OK)®, se
instrumenta hasta la lima #15 (Dentsply-Maillefer, Tulsa Dental, Tulsa, OK)
®. Se irriga con hipoclorito de sodio al 5.25%.
c. Se usa el blíster SM TF ADAPTIVE®.
d. Se elige la configuración de TF ADAPTIVE en el motor Elements®.
e. Se llena la cámara pulpar con hipoclorito de sodio al 5.25%, se coloca la
lima SM1, TF ADAPTIVE se verifica que la lima esté rotando cuando entre
al conducto.
f. Se avanza lentamente con la lima verde SM1, TF ADAPTIVE® hasta que
ajuste con la dentina, inmediatamente se retira completamente la lima del
conducto. No se aplica presión apical y no se realiza movimientos de
picoteo.
g. Se limpian las espirales, se lleva más irrigante a la cámara pulpar y se
verifica la patenticidad con una lima #15®.
h. Se repiten los pasos f y g hasta llegar a longitud de trabajo.
i. Se repiten los pasos f y g con la lima SM2, TF ADAPTIVE® hasta longitud
de trabajo.
j. Se repiten los pasos f y g con la lima ML, 1 TF ADAPTIVE® hasta longitud
de trabajo.
k. Se usa irrigación activa con el ultrasonido Varios(NSK)® y limas U®.
l. Se secan los conductos con puntas Capillari (Ultradent) ®.
19
Protocolo de irrigación
Todas las muestras fueron irrigadas con el mismo protocolo.
12) Se irrigó con hipoclorito de sodio al 5.25% de una botella nueva con un pH de 12
entre cada uno de los instrumentos (en el caso de WAVE-ONE® se irrigó cada
vez que el instrumento era llevado al conducto).
13) Entre instrumento e instrumento se usó una lima de pasaje #10 tipo K®.
14) Se realizó irrigación final ultrasónica pasiva(PIU) usando limas U, (NSK) entrando
y saliendo con movimientos gentiles a un máximo de 3 mm de longitud de trabajo
activadas con el ultrasonido Varios., (NSK) tres ciclos durante 20 segundos cada
una de las veces.
15) Como irrigación final se usa EDTA al 17 %.
16) Se secan los conductos con puntas Capillary® y una punta de papel #25
(Higienic).
Procesamiento histológico
17) Las muestras se sumergen en formol con amortiguador al 10 %, hasta que se
procesen histológicamente.
Formol con amortiguador al 10 %
I) 100 ml de formaldehido al 37%-40% en 900 ml de agua destilada.
II) 4 gr de fosfato de sodio monobásico.
III) 6.5 gr de fosfato sódico dibásico.
18) Se descalcifican las muestras.
I) solución de ácido hidroclorhídrico.
a) 80 ml. ácido hidroclorhídrico concentrado.
b) 920 ml. de agua destilada.
II) solución de ácido fórmico.
a) 80 ml de ácido fórmico.
b) 920 ml de agua destilada .
III) solución de ácido hidroclorhídrico/fórmico.
Se combina en partes iguales el ácido hidroclorhídrico al 8% y el ácido fórmico
al 8 %.
Los especímenes se descalcifican en la solución de ácido hidroclorhídrico/fórmico
en una solución 20 veces su volumen, se cambia la solución todos los días hasta
que la descalcificación es completa, se lavan los especímenes por una hora con
agua corriente. Los especímenes se colocan con una distribución dispersa para
20
evitar que estén en contacto unos con otros y que la descalcificación sea
incompleta. Se determina la descalcificación completa mediante una radiografía
periapical.
19) Se aplica una serie gradual de soluciones acuosas de menor a mayor de alcohol
etílico.
I) Alcohol isopropílico 70% por 1 hora.
II) Alcohol isopropílico 80% por 1 hora.
III) Alcohol isopropílico 95% por 2 horas.
IV) Alcohol isopropílico 95% por 2 horas.
V) Alcohol isopropílico 95% por 2 horas.
VI) Alcohol isopropílico 100% por 2 horas.
VII) Alcohol isopropílico 100% por 2 horas.
VIII) Alcohol isopropílico 100% por 2 horas.
IX) Xileno por 2 horas.
X) Xileno por 2 horas.
20) El tercio apical de cada una de las raíces mesiales se seccionan con un disco de
carburo.
21) Se coloca la muestra de tejido en un recipiente y se le agrega la parafina fundida
de 55° a 57º C.
22) Se realizan cortes transversales seriados de 6 micras de diámetro con el
micrótomo.
23) Se colocan los cortes sobre los portaobjetos
24) Se elimina la parafina y se hidrata la muestra con agua destilada, dos recambios
de xileno, alcohol etílico absoluto y de alcohol etílico al 95%, tres minutos cada
uno.
25) Se realiza la tinción muestra con hematoxilina de Harris por 10 minutos.
26)Se lava en agua corriente por 3 minutos.
27)Se sumerge, una vez rápidamente, en solución de alcohol al 1%.
28)Se lava en agua corriente por 5 minutos.
29)Se coloca en carbonato de litio saturado por aproximadamente 5 segundos.
30)Se lava en agua corriente por 4 min.
31) Se realiza contratinción con eosina-floxina por 2 minutos.
32) Se deshidrata y se aclara mediante 2 cambios de alcohol etílico al 95%, alcohol
etílico absoluto y xileno, dos minutos cada uno.
33) Se realiza montaje con resina.
34) Se observa al microscopio óptico los cortes transversales con una magnificación
de 40X (Figura 14 y 15), 100X(figura 16 y 17)
21
Figura 14. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior instrumentado con TF
Adaptive, a una magnificación de 100X, Tinción
Hematoxilina y Eosina.
Figura 15. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior instrumentado con TF
adaptive, a una magnificación de 40X, Tinción
Hematoxilina y Eosina.
Figura 15. Conducto ML de raíz mesial del primer
molar inferior instrumentado con TF Adaptive, a
una magnificación de 100X, Tinción
Hematoxilina y Eosina.
Figura 16. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior instrumentado con TF
Adaptive, a una magnificación de 40X, Tinción
Hematoxilina y Eosina.
35) Los cortes se examinan bajo el microscopio por dos evaluadores: El Dr Jorge Vera
Rojas y el Dr Armando Lara Rosano. Las evaluaciones se llevaron a cabo de forma
separada, calibrados, ajenos al estudio y ciego. Cuando se presentó un
desacuerdo fue resuelto discutiéndolo conjuntamente.(tabla 1, 2)
Se realizó el siguiente esquema para hacer las evaluaciones.
Calificación 1: Conductos limpios, pequeñas partículas de detritus dentinario.
Calificación 2: Pocos y pequeños conglomerados de detritus dentinario.
Calificación 3: Muchos conglomerados de detritus dentinario, menos del 50 % del
conducto presenta detritus dentinario.
Calificación 4: Más del 50% del conducto cubierto de detritus dentinario.
Calificación 5: El conducto se encuentra totalmente o casi totalmente cubierto por
detritus dentinario.
22
Wave One 3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Muestras
TF Adaptive 3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Muestras
Tabla 1. Limpieza observada con el sistema reciprocante Waveone.
Tabla 2. Limpieza observada con el sistema reciprocante TF adaptive.
Cal
ific
ació
n
Cal
iifca
ció
n
23
Grupo 1 Wave-one (figura 17-25).
Figura 17. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 18. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior,a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 19. Raíz mesial del primer molar inferior
instrumentado con TF Adaptive, a una
magnificación de 40X, Tinción Hematoxilina y
Eosina.
24
Figura 20.Conducto MV de raíz mesial del primer
molar inferior a una magnificación de 100X,
Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 21. Conducto ML de raíz mesial del primer
molar inferior a una magnificación de 100X,
Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 22. Raíz mesial del primer molar inferior
a una magnificación de 40X, Tinción
Hematoxilina y Eosina.
25
Figura 23. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 24. Conducto ML de raíz mesial del primer
molar inferior a una magnificación de 100X,
Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 25. raíz mesial del primer molar inferior a
una magnificación de 40X, Tinción Hematoxilina
y Eosina.
26
Grupo 2 TF Adaptive(figura 26-34)
Figura 26. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 27. Conducto ML de raíz mesial del primer
molar inferior a una magnificación de 100X,
Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 28. raíz mesial del primer molar inferior a
una magnificación de 40X, Tinción Hematoxilina
y Eosina.
27
Figura 29. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 30. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 31. raíz mesial del primer molar inferior a
una magnificación de 40X, Tinción Hematoxilina
y Eosina.
28
Figura 32. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 33. Conducto MV de raíz mesial del
primer molar inferior a una magnificación de
100X, Tinción Hematoxilina y Eosina.
Figura 34. Raíz mesial del primer molar inferior
a una magnificación de 40X, Tinción
Hematoxilina y Eosina.
29
Análisis estadístico
El nivel de concordancia mediante Kappa ponderado (Weighted kappa) se calculó tanto
para la muestra global como para ambas magnificaciones de forma separada, ya que a
distinta magnificación puede haber nivel de acuerdo diferente.
También se calculó el nivel de acuerdo intraoperador entre ambas magnificaciones, para
así comparar grupos mediante la prueba de tendencia lineal basada en el coeficiente de
correlación con los datos del observador en el que mayor nivel de acuerdo
intraobservador hubiera.
Resultados
En la muestra global el nivel de acuerdo entre los dos observadores es del 94,83%. El
índice de Kappa ponderado es de 0.62 (IC 95% 0.43 - 0.81).Para magnificación de 100x
el nivel de acuerdo) entre los dos observadores es del 99.17%. El índice de Kappa
ponderado es de 0.95 IC 95% 0.89 - 1). Para magnificación de 40x el nivel de acuerdo
entre los dos observadores es del 90.83%. El índice de Kappa ponderado es de 0.47 (IC
95% 0.18 - 0.75).Existe mayor acuerdo a 100x, lo que es normal ya que a mayor
magnificación mejor se ve .En cuanto al el nivel de acuerdo intraoperador entre ambas
magnificaciones:
El nivel de acuerdo para el observador número 1 es del 93.3%. El índice de Kappa
ponderado es de 0.64 (IC 95% 0.40 - 0.87).
El nivel de acuerdo para el observador número 2 es del 93.22%. El índice de Kappa
ponderado es de 0.61 (IC 95% 0.35 - 0.87).
Al ser mayor el del observador número 1, esos son los datos con los que se calculó la
prueba de tendencia lineal basada en el coeficiente de correlación. No observándose
diferencias significativas entre los grupos ni a una magnificación de 40x (p=0.52), ni a
100x (p= 0.29).
30
Discusión
Se ha comprobado que la limpieza del SCR no es fácil de lograr, especialmente en su
segmento apical (59). Se decidió tomar como muestras raíces mesiales de molares
inferiores por la configuración anatómica compleja que presentan(60). Los resultados de
este estudio concuerdan con estudios previos que demuestran que ninguna técnica de
instrumentación limpia por completo los residuos dentinarios (61). Esto es importante a
nivel clínico porque se considera que los residuos dentinarios podrían albergar bacterias
y no eliminarlos de forma adecuada podría llevar a un fracaso (62). La conformación con
sistemas rotatorios reduce considerablemente la cantidad de residuos orgánicos e
inorgánicos (63). La evidencia indica que los sistemas reciprocantes no son tan efectivos
en la eliminación de residuos como los rotatorios (62). Sin embargo por la cantidad de
residuos dentinarios que se logró eliminar en este estudio, se considera que los sistemas
reciprocantes se comportan de una forma muy similar a los rotatorios en lo que respecta
a la limpieza de detritus en el segmento apical.
En este estudio comparativo no se pudo observar diferencia significativa entre las
técnicas de instrumentación. Todas las muestras fueron instrumentadas con el mismo
diámetro apical (25/04) con la finalidad estandarizar , sin embargo, el sistema TF
adaptive fue diseñado para finalizar con un instrumento 35/04. El uso de este instrumento
final podría mejorar la limpieza apical, mayores diámetros no solo proporcionan mayor
limpieza (64), también otorga la posibilidad de una mejor irrigación (64), Otro factor que
no se consideró en la instrumentación es el movimiento de cepillado del ultimo
instrumento al usar TF adaptive, el cual proporciona mayor limpieza al ser comparado
con la técnica convencional (65).
Conclusión
La preparación biomecánica es fundamental para el éxito del tratamiento endodóncico,
su objetivo es limpiar adecuadamente el SCR, eliminando la mayor cantidad posible de
bacterias, con la finalidad de crear las condiciones ideales para preservar la integridad
de las estructuras periapicales y en caso de estas no existir, dar los medios propicios
para que regresen a su estado de salud.
Las variaciones en la limpieza de los diferentes especímenes, parece depender más de
la anatomía topográfica, que del sistema reciprocante que se usó.
Ninguno de los sistemas reciprocantes resulta ser superior en la limpieza y conformación
del sistema de conductos radiculares.
31
Definición de términos y conceptos
Ni-Ti: aleación de níquel y titanio en una proporción de 56% y 44% respectivamente, que
presenta gran resistencia a la fatiga y mayor flexibilidad que las limas de acero inoxidable
Instrumentos rotatorios: limas hechas a base de ni-ti. funcionan a partir de un motor
eléctrico en movimiento de rotación, a baja velocidad (rpm) y con un torque determinado
(ncm)
Instrumentos reciprocantes: limas hechas a base de una aleación especial de ni-ti.
funcionan a partir de un motor eléctrico que realiza los movimientos reciprocantes a favor
de las manecillas del reloj y contra las manecillas
Austenítica: fase cristalográfica estable del ni-ti, presente a altas temperaturas (100°c).
tiene una configuración cubica centrada. esta fase se presenta cuando a la aleación no
se le aplica carga.
Martensítica: fase cristalográfica del ni-ti que se logra cuando se disminuye la
temperatura de la fase austenítica. tiene una configuración hexagonal compacta. en esta
fase la aleación es más dúctil. esta fase se presenta cuando a la aleación se le aplica
carga.
Fase R: fase cristalográfica del ni-ti presente entre las fases austenítica y martensítica,
que presenta un módulo elástico menor que martensítica, y por lo tanto un instrumento
en fase r presenta mayor flexibilidad y mayor resistencia a la fractura
M-wire: aleación especial de níquel-titanio producido a partir de un tratamiento térmico,
el cual consiste en templar la aleación a 400°c en baños de sal por 10 minutos, después
a 600°c por 15 minutos y para finalizar se enfría con agua.
Fatiga cíclica: se refiere a los cambios dimensiónales que el instrumento presenta,
debido al movimiento de flexión y deflexión, o explícitamente al número de rotaciones a
la cual ha sido expuesto dentro del sistema de conductos radiculares. este factor por
regla general, aumentará con el grado de curvatura que el conducto presente.
Detritus celular: restos de células muertas, residuos provenientes de la descomposición
pulpar.
Glide path: vía lisa de inserción de instrumentos endodóncicos, que va desde la entrada
del conducto hasta el foramen fisiológico.
32
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