Evaluación*del*adulto*mayor* frágil* - SMS CHILE · • Situar el paciente en el nivel...

Evaluación*del*adulto*mayor*

frágil*Dr.*Homero*Gac*

Evaluación*Funcional*del*adulto*mayor*frágil*

Dr.*Homero*Gac*E.*

Geriatría*UC*

Chile*en*1970*Tasa*de*natalidad*28/1000*hab*

Tasa*de*mortalidad*10/1000*hab*

Tasa*de*nupcialidad*9/1000*hab*

Chile*en*2011*Tasa*de*natalidad*14.3/1000*hab*

Tasa*de*mortalidad*5.4/1000*hab*

Tasa*de*nupcialidad*3/1000*hab*

Cambios*Tasa*de*crecimiento**

*

1992* *1.60*

2002 *1.27*

2012 *0.97*

Cuba*H0.05,*Uruguay*0.35,*Brasil*0.85*

*

*

*

*

Población Mundial •  Entre*1950*y*2025**•  Población*>*60* *x*6*(AM)*

•  Población*>*80* *x*10**

•  Los*mayores*60*años*aumentan*1*millón*por*mes*

•  El*80%*de*los*AM*vive*en*países*en*vías*de*desarrollo*

UNESCO 1995

Ageing&popula,ons:&the&challenges&ahead.&Lancet.&2009&October&3;&374(9696):&1196–1208.*

8*

22*

Esperanza de vida a los 60 años = 22 añosy a los 80 años = 8 años,

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

1919-22 1929-32 1939-42 1952-53 1960-61 1969-70 1980-85 1991-92 2001-2

Fuente: INE. La mortalidad Chile según tablas de mortalidad por sexo. 1919-2002

E(60) E(80)

22*

Esperanza*de*Vida**a*los*60*años*=*22*años*

y*a*los*80*años*=*9*años*

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

4.500.000

5.000.000

5.500.000

6.000.000

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Fuente: INE-CELADE. Proyecciones de poblacion 1950-2050

Chile: Poblacion de diferentes grupos de edades, 1950-2050

60 y más

5-14 años

0-4 años

>80

Encuesta*SERNATUR*Centro*de*Geriatría*y*Gerontología*

PUC,*Chile*

TEMORES

• Perder la SALUD

•  la SOLEDAD

•  la POBREZA

Estado*Civil*

¿Soledad?*

La*mayoría*_ene*casa*propia*

Bueno…*a*su*edad*¿qué*más*puede*

pedir?*

• La*teoría*del*“viejismo*o*

Ageismo”.*

Enfermedades*

Funcionalidad*

Dependencia*

Cuidadores*

Profesionales*y*personal*de*Salud**

50%*no*_ene*formación*en*geriatría.*

Todos*los*hombres*son*iguales...*

Son*cortados*con*la*misma*Tijera.*

Todos*los*viejos*están*para*la*historia.*

No*hay*Cojo*bueno.*

A*esta*edad*ya*nadie*maneja.*

Todos*los*hombres*son*iguales...*

Son*cortados*con*la*misma*Tijera.*

Todos*los*viejos*están*para*la*historia.*

No*hay*Cojo*bueno.*

A*esta*edad*ya*nadie*maneja.*

Envejecimiento*

No*todos*los*adultos*mayores*son*iguales**

*El*Adulto*Mayor*es*cualita_vamente*dis_nto*

del*Adulto*Joven*

Homeoestenosis*por*envejecimiento*

Fragilidad*

Discapacidad*

El*elemento*sobre*el*cual*debemos*enfocar*la*atención*es*la*

*

*FUNCIONALIDAD**

*

del*paciente.*

Marcadores**

•  Pérdida*de*peso*no*intencionada*

•  Sarcopenia*•  Baja*acTvidad*•  Resistencia**

–  Agotamiento*

–  LenTtud*

•  Pérdida*de*10*%*peso*en*el*úlTmo*año*

•  Fuerza*mano:*CenTl*20*(sexo*y*BMI)*

•  Agotamiento*(CES`D)*

•  Velocidad*de*marcha:*cenTl*20*(sexo*y*altura)*

•  Kcals/semana.CenTl*20*

–  Hombres:*<383Kcal/sem*

– Mujeres:**<270*Kcal/sem*•  Fragilidad:*–  Frágil*≥*de*3*criterios*–  Prefrágil*1*o*2*criterios*

CaracterísTcas*de*fragilidad* Medidas*en*el*CVHS*

Fried,L.*Frailty*in*older*adults:*Evidence*for*a*phenotype.*J*Gerontol*Med*Sci*2001;**56A:*M156*(modificado)*

Sedentarismo*

Obesidad*central*

Sarcopenia*

Atrofia*Ms*

Inflamación*

Arteriosclerosis*

Alteración*CogniTva*(función*ejecuTva)*

Resitencia*insulínica*

Envejecimiento*

VO2max*

Malnutrición*crónica*

Gasto**energéTco*

total*

Metabolismo*basal*

Fuerza*Y*

Resistencia*

Balance**energéTco**negaTvo*

Balance*Nitrogenado**negaTvo*

Velocidad*de*la*marcha*

AcTvidad*CorTsol/DHEA*

Hormonas*sexuales*

Inflamacion*

Balance**energéTco**posiTvo*

EsTlos*de*vida*

Factores*sociales*

Boyd*CM,*The*American*Journal*of*medicine*(2005)*118:1225*

50403020100

Supe

rviv

enci

a

1.0

.9

.8

.7

.6

función jerárquica

nivel 5

nivel 4

nivel 3

nivel 2

nivel 1

Tiempo hasta hospitalización (meses) Estudio Toledo

Hospitalización ajustada por edad nivel educativo, sexo, deterioro cognitivo y comorbilidad

* *

* P < 0,05

0102030405060708090

100

Mue

rte1ª

hos

pit

1ª c

aída

Det D

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d

No frágilIntermedioFrágil

Fried,L.*Frailty*in*older*adults:*Evidence*for*a*phenotype.*J*Gerontol*Med*Sci*2001;**56A:*M156*

Incidencia*de*resultados*adversos**(*seguimiento*7*años)*

Todas*<*0,001*

Estudio*Toledo*

no*frágil*prefrágil*frágil*

Curva*de*supervivencia*de*fragilidad*ajustada*por*edad*y*sexo*

Parece*que*el*geriatra*está*

haciendo*sus*escalas…*

¡Debe*ser*una*

lata!*

Historia de la geriatría • En 1946 la Dra. Marjory

Warren publicó en The Lancet: “Care of the chronic aged sick” •  Hace el primer llamado a hacerse cargo de los pacientes mayores descubriendo las particularidades de su tratamiento.

ES*UN*METODO*DE*TRABAJO**CARACTERISTICO*DE*LA*GERIATRIA*

Demostró*que*una**

“correcta*valoración”*

*

terapéu_ca**

rehabilitación*

*ac_vas*conseguían**

recuperaciones*impensables.**

*

VGI*

*

El*foco*de*atención*de*la*geriatría*ha*ido*cambiando.*

‘50*se*inician*las*unidades*de*agudos.*

‘60*Iden_ficar*y*tratar*los*problemas*propios*de*los*adultos*mayores.*

Setentas:*como*evaluar*la*funcionalidad.*

Ochentas:*Demostración*de*la*importancia*de*la*

VGI.*Primeras*

intervenciones*en*subagudos*frágiles.*

‘90: - Evaluación de la FRAGILIDAD. - MBE - Costo-efectividad de las intervenciones. - Aumento de la curva de envejecimiento.

Proceso Interdisciplinario que permite individualizar: Las necesidades de atención del anciano y Un plan de intervención personalizado

VGI*

ES*UN*METODO*DE*TRABAJO**CARACTERISTICO*DE*LA*GERIATRIA*

Y*para*que*Sirve*?*

Disminuye*

Muerte/dependencia*

Focaliza*y**

Evita*problemas*

PronósTco*Hace*que**

otros*profesionales*

De*la*salud**

Vivan*más*

tranquilos*

ObjeTvos*de*la**

VGI*•  Estudiar la situación basal (previa o habitual) •  Descubrir problemas tratables no diagnosticados

•  Planificar cuidados y tratamientos individualizados

•  Situar el paciente en el nivel asistencial adecuado

•  Documentar la mejoría (o no) del paciente en el tiempo

•  Facilitar la transmisión de información entre los distintos profesionales.

Beneficios*de*

la*VGI*•  ****La mortalidad •  El consumo de medicamentos •  Institucionalización •  Necesidad de hospitalización y •  Reingresos •  Mejora la capacidad funcional •  Mejora el estado mental

•  La utilización de recursos comunitarios

¿QUÉ ELEMENTOS COMPONEN LA VGI?

1-VALORACIÓN CLÍNICA

2-VALORACIÓN FUNCIONAL

3-VALORACIÓN MENTAL

4-VALORACIÓN SOCIAL

*

IH**Antecedentes*Personales*

**Es*frecuente*que*diga*que*nunca*ha*estado*enfermo...*

**No*olvidar*preguntar*sistemá_camente:*HTA,*DM,*FRCV,*TBC*

Indirectamente),*Estancias*hospitalarias*y*_empo*(fechas,*informes,si_o...),Intervenciones*quirúrgicas*(todas),*Alergias*(fármacos,*alimentos,*etc),*Hábitos*tóxicos*(fumador*ac_vo,*e_lismo*crónico...),*

Vacunaciones*(*tétanos,*gripe,*neumococo),*Transfusiones*(fecha),*toma*de*fármacos*(todos...),*caídas,*fracturas*(>*50)*y*accidentes.*

Sd*Geriátricos:*Polifarmacia.*Evaluación*farmacológica*•  Es*muy*inusual*contar*con*QF*o*un*

farmacólogo*clínico*por*cuanto*debemos*vigilar*los*tratamientos*y*eventuales*interacciones.*

•  Criterios*de*Beers.*(AMT*nocturnas,*clorfenaminas*para*delirium,*relajantes*musculares,*clorpromazina,*an_psicó_cos*de*vida*media*larga*(neulep_l),*benzodiacepinas*de*vida*media*larga*como*diazepam*o*clordiazepóxido)*

•  Tesis*de*QF*análisis*de*fármacos*inapropiados*en*ENS*2010:*9.8%*clase*1*y*25.5%*clase*2.*

*

Una*joyita...*

*

Enfermedad Actual

¿Qué le pasa?

¿Desde cuándo?

¿A qué lo atribuye/EN?

Motivo de Consulta

*

Exploración Clínica: aspecto gral. * Higiene, Estado de la ropa, olor * Coloración, colaboración * Delgadez / obesidad: talla y peso (IMC) * Hidratación /nutrición. Tª * TA en decúbito y bipedestación (HTO) * Lesiones de la piel ( tróficas, MT,UPP) * Situación funcional y anímica aparente * Consciente, orientado (T, E,P)

•  Elaborado en 1958 por Sidney Katz.

•  Publicado en 1963.

•  Contenido:

1.   Baño

2.   Vestirse y Desvestirse

3.   Uso del retrete

4.   Movilidad

5.   Continencia

6.   Alimentación

•  Puntuación: •  En 7 grupos con letras de A a G.

•  Puntuación dicotómica de cada ítem (0 / 1), con resultado global de 0 a 6 puntos ó de A a G

•  G máx dpd; A máx indpd

ÍNDICE de KATZ

ÍNDICE de BARTHEL •  Elaborado*en*1955*por*Mahoney*y*Barthel.*

•  Publicado*en*1965.*

•  Contenido:*

1.   Alimentación*2.   Bañarse*o*Ducharse*3.   Ves_rse*y*Desves_rse*4.   Asearse*o*Arreglarse*5.   Con_nencia*de*heces*

6.   Continencia de orina 7.   Ir al baño 8.   Acostarse y Levantarse 9.   Andar 10.  Subir y Bajar escaleras

•  Puntuación: •  Cada ítem puntúa de forma ponderada

(0-5-10-15).

•  Resultado final: 0-100 puntos.

•  O máx dpd; 100 máx indpd

Marcha y equilibrio

•  Test*de*estación*Unipodal.*•  *Get*up*and*go.*•  Tinev.*

Sarcopenia

•  Criterios*para*el*diagnósTco*de*la*sarcopenia*

•  El*diagnósTco*se*basa*en*la*confirmación*del*criterio*1*

más*(el*criterio*2*

•  *o*el*criterio*3)*

•  1.*Masa*muscular*baja*

•  2.*Menor*fuerza*muscular*

•  3.*Menor*rendimiento*wsico*

Síndromes geriátricos Inmovilidad

•  MúlTples*causas*neurológicas,*

metabólicas,*reumatológicas,*

traumáTcas.*Hospital*1%*por*día*de*

pérdida*de*masa*muscular.**

Complicaciones*infecciosas,*

trombóTcas,*fecaloma,*inconTnencia.*

Inmovilidad**

•  Rehabilitación*y*controles:*

•  ¿Quien*y*cuando*lo*va*a*ver?*

•  Ges_ón*de*casos.*Hospital*de*

Día,*Unidades*de*recuperación*funcional.*

•  Apoyo*kinésico*y*de*T.O.*

•  Apoyo*a*cuidadores,*

evaluación*de*sobrecarga*e*intervenciones.*

•  Detección*de*abuso*o*

maltrato.*

*

Sd.*Geriátricos:*Incon_nencia**

•  Pérdida*involuntaria*de*orina.*

•  Muy*discapacitante*y*afecta*autoes_ma.*

•  Promueve*depresión*y*

aislamiento*social.*

•  Causas:*Rebalse,*Urgencia*y*

Esfuerzo.*

•  Ejercicios*de*Kegel.*

*

ESCALAS de LAWTON y BRODY •  Diseñadas por Lawton y Brody. •  Publicadas en 1969. •  Contenido:

AVDI 1.  Uso del teléfono 2.  Compras 3.  Hacer la comida 4.  Cuidar la habitación

5.  Lavar la ropa 6.  Uso de transportes 7.  Medicación 8.  Manejar el dinero

•  Puntuación: •  Guttman

•  Puntuación por ítem dicotómica con respuesta (0 / 1). •  Puntuación global de 0 a 8 puntos.

•  Likert •  Puntuación por ítem en escala lineal (1-2-3-4-5). •  Puntuación global de 8 a 31 puntos. •  8: máxima DPD; 0 inDPD para AIVD •  8-20 precisa ayuda para AIVD; > 20 DPD para AIVD

MENTAL

•  MMSE*

•  Reloj*•  MIS*

•  GDS*

MENTAL *

•  Reloj*•  Sensibilidad*regular*y*alta*

especificidad.*

Diagnós_co:*MMSE*

•  Test*validado*en*Chile*por*equipo*U.*de*Concepción,*pero*en*conjunto*con*Pfeffer.*

•  30*puntos*y*con*23*o*menos*el*screening*es*posi_vo*para*demencia.*

•  Baja*sensibilidad*en*Demencia*leve.*

• Muy*dependiente*de*alfabe_smo*y*parcialmente*de*la*edad.*

MIS*

*

************Animal***************Tigre*

*

************Ciudad*************Iquique***

**

*******************Vegetal***************Lechuga**

*************

***

****Instrumento*Musical*

****************Violín**

Diagnós_co:*MIS*

• MIS:*Memory*Impairment*Screen.*Bushke*Neurology*1999,*JAGS*2002*

•  Test*de*4*items*recuerdo*espontáneo*y*con*clave*por*categoría.*

•  Corto.*Puntaje*de*0H8*(2*puntos*por*recuerdo*espontáneo*y*1*con*clave)*

•  Punto*de*corte*4*puntos:*sensibilidad*demencia*80%*y*especificidad*96%.*

•  Enfermedad*de*Alzheimer*sensibilidad*87%*y*especificidad*71%.*

Síndromes*geriátricos*

Demencia:**

•  Causa*más*frecuente*Alzheimer,*vascular,*mixta,*parkinson,*Cuerpos*de*Lewy,*etc.*

•  Implica*al*paciente*y*su*familia.*

•  Pérdida*de*memoria*y*una*más*de*las*funciones*superiores.*

Evaluación*depresión*

•  Pregunta*única:*¿Se*siente*usted*frecuentemente*triste*o*deprimido?*

•  Si*sensibilidad*80%*especificidad*50%*•  No*sensibilidad*78%*especificidad*90%*

Evaluación*depresión*

•  Test*de*Yesavage:*originalmente*30*preguntas,*que*se*han*reducido*a*5*con*sensibilidad*90%*y*especificidad*80%:*

•  Se*siente*desvalido?*•  Se*siente*frecuentemente*aburrido?*•  Se*siente*la*mayor*parte*del*_empo*de*buen*humor?*•  Siente*que*su*vida*está*vacía?*•  Se*siente*lleno*de*energía?*

Síndromes*Geriátricos:*Depresión*

•  No*es*más*frecuente*que*en*jóvenes.*•  Manifestaciones*diferentes.*•  Síntomas*somá_cos.*

•  Pseudodemencia.*•  Descartar*otras*patologías:*Tiroides*déficit*de*vitaminas,*demencia.*

•  Tratamientos*efec_vos*pero*con*más*efectos*colaterales.*

Síndromes*Geriátricos:*Delirium*

•  No*es*exclusivamente*de*AM*

•  Factores*de*riesgo.*•  Trastorno*de*la*atención*y*contenido*del*pensamiento,*fluctuante*y*puede*

rever_r*ad*integrum.*(CAM)*

Síndromes*Geriátricos:*Delirium*

•  No*es*exclusivamente*de*AM*

•  Factores*de*riesgo.*•  Trastorno*de*la*atención*y*contenido*del*pensamiento,*fluctuante*y*puede*

rever_r*ad*integrum.*(CAM)*

CAM*�confusion*assessment*method�**(1*y*2)*+*(3*ó*4)**

1.  Comienzo*agudo*y*fluctuante*

•  ¿cambió*el*estado*mental*del*paciente*respecto*a*su*basal?*¿fluctuante?*

2.  Inatención**•  ¿dificultad*para*mantener*la*

atención?***

3.  Alteración*del*pensamiento*

•  ¿es*incoherente,*ilógico?*

4.  Nivel*de*conciencia*•  ¿hiperalerta,*letárgico,*sopor*

o*coma?*

Sensibilidad*94%*(IC=91H97%)*y*especificidad**89%*(IC=85H94%)*

Validado*para*ser*usado*por*varios*profesionales*de*salud*entrenados*********J&Am&Geriatr&Soc.*2008*May;56(5):823H30**

Inicio*Agudo*curso*fluctuante*

Inatención

Alteración nivel

conciencia

Pensamiento**desorganizado*

Delirium*

Evaluación*social*

•  Se*debe*evaluar*entorno.*•  Situación*socio*económica.*

•  Saber*con*quien*vive*y*quien*podría*asis_rlo*en*caso*de*enfermedad.*

•  Sobrecarga*del*cuidador.*

*En*resumen*con*la*VGI*se*puede*predecir*quien*se*complica,*quién*se*muere*y*quien*logrará*volver*a*su*status*anterior.*Ayudará*a*focalizar*recursos*y*a*entregar*mayor*sa_sfacción*a*los*pacientes*

Parece*que*el*geriatra*está*

haciendo*sus*escalas…*

¡Excelente!*nos*ayudará*

mucho!*