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Evaluation des réseaux de santé en France : Exemple d’une mutation dans l’approche de
l’évaluation des politiques publiques en France
Elisabeth et François Noguès
Strasbourg - 03 juillet 2008 1
Met s
L’Evaluation des réseaux de santé en France
Qu’est ce qu’un réseau de santé ?L’évaluation réglementaire des réseaux de
santéLa situation actuelle en France ;Pourquoi la règle n’est-elle pas appliquée ?Quelles solutions à cette situation ?
Strasbourg - 03 juillet 2008 2
Met s
Qu’est ce qu’un réseau de santé ?
Une organisation transversale ville-hôpital et médical-social pour :
améliorer la coordination autour du patient; décloisonner les professionnels;
améliorer la qualité de la prise en charge Protocoles, formation, évaluation des pratiques professionnelles…
Financée par l’assurance maladie sur une base forfaitaire
Il y a 1000 réseaux en France pour un budget de 750M€Strasbourg - 03 juillet 2008 3
Met s
Des objectifs fixés par la loi
Article L.6321-1 du code de la santé publique : « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prise s en charge sanitaires ..(…) et assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins (…) »,
Strasbourg - 03 juillet 2008 4
Met s
L'évaluation réglementaire des réseaux
La loi prévoit (depuis 2002) un rapport d'activité annuel une évaluation interne annuelle une évaluation externe tous les 3 ans
Les réseaux choisissent leur évaluateur
L’assurance maladie pilote et contrôle le dispositif.
Une circulaire du 2 mars 2007 a changé les règles du jeu
Strasbourg - 03 juillet 2008 5
Met s
Les innovations de la circulaire de mars 2007
Un nouveau commanditaire : l’assurance maladie
L e financeur (l'assurance maladie) est désormais en charge de l'évaluation
Une méthode, un calendrier3 ans d'évaluation interne3 mois d'évaluation externe à l’échéance des 3 ans :
juillet, aout, septembre
Strasbourg - 03 juillet 2008 6
Met s
Les innovations de la circulaire de mars 2007
Des nouvelles règles Le recours à des référentiels "réseaux" nationaux par
pathologie
quatre champs à évaluer : organisation et fonctionnementparticipation et intégration des acteursqualité de prise en charge et impact sur les pratiquesévaluation médico-économique : efficacité efficience
Strasbourg - 03 juillet 2008 7
Met s
Les limites de la circulaire
Des champs non couverts ou mal définis L’évaluation est centrée sur le service (output) et pas
sur l’impact (outcome) notamment sur l’état de santé publique
pertinence du réseau : répond-il à une demande de santé publique ?
viabilité - pérennité : que se passe-t-il après la fin des financements externes
Définition de l’évaluation médico-économique
Strasbourg - 03 juillet 2008 8
Met s
Les limites de la circulaire
Une situation paradoxale
Pour améliorer la situation on confie l’évaluation à un commanditaire
Qui n’est pas neutre ( financeur ) Qui ne dispose pas des compétences (non formé) Qui n’est pas clairement identifié ( qui est responsable de
quoi ?) Qui n’a pas toujours la volonté d’évaluer Qui n’en a souvent pas les moyens
Strasbourg - 03 juillet 2008 9
Met s
L’application de la circulaire
Une application rendant la consolidation des résultats de l’évaluation impossible
Une application régionale de la circulaire très différente d’une région à l’autre
– pas d'évaluation du tout
– des audits qui tiennent lieu d'évaluation
– des pratiques diverses de choix des évaluateurs
– des pratiques diverses pour les appels d'offresdes périodes d’évaluation très variables
Strasbourg - 03 juillet 2008 10
Met s
L’application de la circulaire
Un manque de transparenceune absence de publicité sur les procédures,
les financements, les évaluations et la nomination des évaluateurs
des référentiels non publiés la plupart du temps
des financements attribués sans évaluation sur des critères non publiés
Strasbourg - 03 juillet 2008 11
Met s
L’application de la circulaire
Une non application des textes Peu ou pas d'évaluation médico- économique
malgré le fait qu’en France et depuis juin 2008, « trois institutions sont légitimes à faire du médico-économique : la HAS, la CNAMTS et le Comité économique des produits de santé. Ils vont se retrouver sinon en concurrence, au moins en porte-à-faux les uns par rapport des autres »
Aucune norme définissant le contenu d’une évaluation médico-économique
Strasbourg - 03 juillet 2008 12
Met s
Une règle non appliquée
Pour une raison structurelle: Le facteur culturel et affectifPas de culture de l’évaluation en France (peu de budget)Manque de transparence notamment dans les objectifs
poursuivis (individualiste/ intérêt collectif)Une superposition des structures ( Concept du « mille
feuille »)Une méfiance du secteur public, en position défensive
par rapport aux méthodes exportées de l’extérieur, notamment du secteur privé ou de l’étranger : résistance au changement
Strasbourg - 03 juillet 2008 13
Met s
Une règle non appliquée
A cause d’obstacles constatés
Le manque de formation Des commanditaires Des commandités (auto-évaluation) Des évaluateurs
L’indépendance des évaluateursL’absence de normes uniques, standardisées et
reconnues
Strasbourg - 03 juillet 2008 14
Met s
Quelles solutions à cette situation?
A court terme
Institutionnaliser et professionnaliser la pratique de l’évaluation en France en confiant les évaluations à
un organisme indépendant et reconnu dans ce domaine
Strasbourg - 03 juillet 2008 ?15
Met s
Quelles solutions à cette situation ( suite)
Confier les évaluations à un organisme d’évaluation indépendant dont les objectifs pourraient être de
Former Organiser des cycles de formation pour les évaluateurs qui seraient ainsi
habilités Former les équipes de l’assurance maladie à l’évaluation Organiser la formation et l’accompagnement local des réseaux à l'auto
évaluation et les financer au moyen de budgets fléchés. ( ceci fonctionne pour l’accréditation hospitalière)
Garantir la transparence Rendre publiques les règles applicables et les résultats des évaluations
Strasbourg - 03 juillet 2008 16
Met s
Quelles solutions à cette situation ( suite)
Définir des normes d’évaluation Conduire une recherche - action sur la mise en œuvre
de l'évaluation des réseaux de santé Réfléchir sur les méthodes d’évaluation et la possibilité
de les appliquer aux réseaux ( par ex : outils, taille des échantillons, constitution de groupes témoins etc.)
Définir des normes éthiques et les faire appliquer afin de garantir une démarche qualité (label/sanction)
Strasbourg - 03 juillet 2008 17
Met s
Quelles solutions à cette situation ( suite)
A long terme:
Définir le cadre de l’évaluation: Engager une réflexion politique sur le système de sante publique en France englobant l’aspect médical mais aussi
social
Mettre en œuvre cette politique et l’évaluer en donnant du temps au temps
Strasbourg - 03 juillet 2008 18
Met s
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