Evidensbaserad medicin ” Bästa tillgängliga evidens” för sjukvård av bästa möjliga...

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Professionell EBMEn kritisk granskning

Nasim FarrokhniaInternmedicinare, med dr

projektledareSBU

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Evidensbaserad medicin”Bästa tillgängliga evidens”

för sjukvård av bästa möjliga standard

Patientens unika Situation och

upplevelse

Läkarens kliniska

erfarenhet

Evidensbaserad medicin

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

• Bästa tillgängliga evidens

• Avvägning mellan nytta och skada– Är nyttan med metoden större än dess risker?

– Är nyttan större än någon annan metods?

• Så mycket bra sjukvård som möjligt för varje satsad skattekrona!

Vad krävs för att ändra klinisk praxis?

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Vi måste kunna lita på information!

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Systematiska kunskapssammanställningar, behövs de?

• Över 15 miljoner publikationer

• Över 16000 medicinska tidskrifter

• Över 1,4 miljoner nya publikationer per år

• 10-15 % av det som publiceras kommer att ha bestående vetenskapligt värde!

Hur ska vi som jobbar i vården hinna följa utvecklingen?Hur ska vi som jobbar i vården hinna följa utvecklingen?

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

SBUStatens beredning för medicinsk utvärdering

- Inrättad 1987 (del av regeringskansliet)

- Sedan 1992 en fristående myndighet

Granskar vårdens metoder för diagnostik och behandling av sjukdomar ur ett medicinskt, socialt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv!

Sprider systematiskt sammanställd kunskap samt följer upp praxisändring!

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Kriterier för nya SBU-projekt

• Stor betydelse för liv och hälsa• Berör många – vanligt hälsoproblem• Stora praxisvariationer• Oklara evidens• Stora ekonomiska konsekvenser• Etisk problematik• Stor betydelse för organisation eller personal• Kontroversiellt eller uppmärksammat

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Vad är nyttan?

• Förbättra hälsa och livskvalitet hos patienterna!

– Rensa bort metoder som inte är vetenskapligt underbyggda.

– Snabbare införa metoder som är kostnadseffektiva och har gott vetenskapligt stöd.

• Theofyllin bör inte ges vid akut astmaanfall! (Astmarapporten, 2000)• Sängläge vid ryggont är skadligt! (Ont i ryggen-rapporten, 2000)

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Staplarna avser andel friska patienter!

010203040506070

Lung-RTG EKG S-kalium Andelintagna påop-dagen

1989, före rapporten 1994, efter rapporten

Läkartidningen 2002;99(46):4628-9, 4632-4

35

49

%

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

SBU- rapport: Preoperativa rutiner

• Hjärt- och lungröntgen bör inte göras rutinmässigt.

• EKG bör inte tas utan särskild indikation.

• Blodprover bör endast tas på särskild indikation.

• Fler patienter kan tas in på operationsdagen.

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Evidensbaserad medicinhistorik

• Begreppet myntat av paret Fletcher (1982)Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology - the Essentials. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982 (redaktörer för Annals of Internal Medicine)

• Clinical epidemiology, David Sackett och medarbetare (1991)Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1991.

• Redan på 1970-talet kritiserade Archie Cochrane bristen på evidens i vården

• Under 80-talet kom den första systematiska litteratursammanställningen inom obstetrik (Oxford)

• Ett politiskt beslut från brittiska regeringen ledde till grundandet av The Cochrane Center i Oxford1992

• David Sackett till Oxford och Cochrane Collaboration• Artikelserier i JAMA, Lancet, (NEJM)

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Evidens är

systematiskt insamlad, granskad och sammanställd

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Var finns risk för bias?

• Vilka studier skickas in för publikation?

• Vilka studier publiceras?

• Är studiens metod tillförlitlig?

• Hur sammanfattas resultatet?

• Hur tolkas och presenteras resultatet?

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

God vetenskaplig metodik i en systematisk översikt

• Inriktad på en fokuserad fråga

• Metod för litteratursökning beskriven

• Explicita inklusions- och exklusionskriterier

• Ingående studiernas metodik kvalitetsbedömd

• Reproducerbar granskning och bedömning av studier

Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Vad kännetecknar SBU projekt?

• Allsidigt sammansatt projektgrupp med hög kompetens

• Förespråkare – motståndare, intressekonflikter

• Systematiskt och oberoende arbete

• Öppet, transparant och reproducerbart arbete

• Oberoende granskning av flera experter

• Tydliga jävsdeklarationer

• Externa granskare (externa granskare, råd, styrelse)

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

God vetenskaplig metodik i en systematisk översikt

• Framtida forskningsbehov utpekade

• Heterogenicitet identifierad och tolkad

• Kvantitativ syntes utförd där så är lämpligt och möjligt

• Viktiga patientrelaterade effektmått studerade

• Fyndens generaliserbarhet diskuterad

Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Steg 1 Formulera fråga

• Population

• Intervention

• Control

• Outcome

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Patientrelaterade effektmått

• Vad är målet med behandlingen/nya metoden?• Vilket lidande avses att minskas?• Hur kan detta mätas på bästa sätt?

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

En fokuserad frågeställning ger bättre precision i litteratursökningen!

Patienteller problem

Interventionoch kontroll

Outcome

Studier som har störst sannolikhetAtt besvara frågeställningen.

”Studie-filter”

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Viktigt att mäta studiekvalitet!

• För att bedöma skillnader i studieresultat

• För att ge större tyngd till högkvalitativa studier

• För att kunna tolka evidensstyrka

• För att identifiera behov av ytterligare forskning

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Intern och extern validitet

• Hur väl avspeglar resultatet det sanna förhållandet i den undersökta populationen?

• Hur väl avspeglar resultatet förhållandena i andra populationer än den undersökta?

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Gradera slutsatser!

• Vilka effektmått är relevanta?• Vilka studier är bra?• Hur starka är evidensen?

• Kvalitet- Det samlade bevisvärdet från inkluderade primärstudier

• Kvantitet- Effektstorlek, antal studier, studiernas storlek

• Konsistensöverensstämmelse- Stöd från andra typer av studier

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Systematisk litteratursammanställning,arbetsmetod

Steg 2: Litteratursökning

Steg 1: Fråga/frågor: PICO: population, intervention, control och outcome

Steg 6: Evidensgradering av slutsatser och sammanställning av rapporten

Steg 3: Urval av studier efter fastställda kriterier

Steg 4: Kvalitetsgranskning av inkluderade studier

Steg 5: Dataextraktion och tabellering

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Evidensens hierarki

Systematisk översikt av stora RCT Välgjord metaanalys av stora RCT

Enskilda RCT

Observationsstudier

Grundläggande forskningProvrörs-, djur- och humanfysiologi

Klinisk erfarenhetOsystematisk klinisk observation

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Vad är metaanalys?

• För att kunna dra slutsatser från små, i sig inkonklusiva studier

• Finns stora välgjorda RCT minskar behovet av MA

• Poolning av data

– Olika studiers resultat läggs samman och genomsnittlig effektstorlek beräknas

• Ofta komponent i en systematisk översikt

– MA kräver SÖ, men SÖ går bra utan MA!

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

• Grafisk presentation av enskilda studier

– Effektstorlek och spridning i form av konfidensintervall

– Samstämmighet/heterogenitet: Visar om studierna pekar i samma riktning eller spretar

– Incidens

• Beräkning av genomsnittlig effektstorlek med konfidensintervall

• Skattning av heterogenitet

Vad är metaanalys?

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Kunskap kan vara färskvara!

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Vårdcentral

Telefonrådgivning

Ambulans

Akutmottagning

Triage

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

In- och genomflöde, akutmottagningen

symtom/sökorsak

Vital-parametrar

Triagekod

Flödes-Flödes-processerprocesser

relaterade tillrelaterade tillPatienten!Patienten!•Puls

•Blodtryck•Andningsfrekvens•Kroppstemperatur•Medvetandegrad

23

1

Inflöde

På plats

SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården www.sbu.se

Nyligen avslutade SBU-projekt

• Metoder för tidig fosterdiagnostik• Metoder för att främja fysisk aktivitet• Nyttan av att berika mjöl med folsyra för att förebygga

ryggmärgsbråck • Ljusterapi vid depression• Sömnapné• Uppdatering av ont i magen (dyspepsi och reflux)• Datorstödd kognitiv beteendeterapi vid ångest och depression• Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta p.g.a

kotkompression• Benartärsjukdom• Diagnostik och riskbedömning av karies samt non-invasiv

behandling av tidiga kariesskador