Explorarea ecografica in obstetrica

Explorarea ecografică în obstetrică

Indicaţiile examenului ecografic în obstetrică1. Diagnosticul precoce al sarcinii2. Stabilirea evolutivităţii sarcinii3. Decelarea unor aspecte patologice ale sarcinii în trimestrul I4. Studiul ecoanatomiei normale a produsului de concepţie în diferite etape ale evoluţiei

sale5. Stabilirea vârstei gestaţionale pe baza unor date de biometrie sau elemente

morfologice6. Decelarea diferitelor malformaţii fetale precum şi a unor sindroame malformative7. Stabilirea numărului de feţi existenţi – diagnosticul sarcinii gemelare sau multiple8. Diagnosticul morţii fetale intrauterine9. Descrierea unor semne de apel sugestive pentru aberaţiile cromozomiale10. Realizarea unor metode ale ecografiei intervenţionale – amniocenteză, cordocenteză,

puncţia de vilozitate corială11. Aprecierea datelor legate de placentă12. Aprecierea datelor legate de lichidul amniotic13. Aprecierea stării fetale intrauterine – curbe de creştere, profil biofizic fetal, evaluarea

fluxurilor sangvine prin ecografie Doppler la nivelul situsurilor circulaţiei feto-materno-placentare

Sarcina normală în trimestrul IDiagnostic ecografic pozitiv

• Diagnosticul ecografic al sarcinii intrauterine - 5 SA• Sacul gestaţional

- transonică, rotund-ovalară de 1,5 – 2 mm diametru- halou hiperecogen de 1-1,5 mm - coroana trofoblastică

• În interiorul sacului ovular - vezicula vitelină rotundă, transonică cu un diametru de 2 - 4 mm

• De la aproximativ 6 SA - embrionul sub forma unei structuri ecogene cu o lungime de 2 mm Sintetizând aspectele ecografice decelate înainte de 6 SA pot fi codificate următoarele stadii:

• Stadiul 0 – reacţie deciduală izolată• Stadiul 1 – evidenţierea în endometru a unei zone punctiforme,

hiperecogene• Stadiul 2 – vizualizarea cavităţii blastocistului, care este goală• Stadiul 3 – vizulizarea unor fine ecouri care corespund veziculei

viteline primitive• Stadiul 4 – decelarea veziculei viteline secundare, fără a se evidenţia

embrionul• Stadiul 5 – evidenţierea ecoului embrionar• Stadiul 6 – evidenţierea ecoului embrionar şi activităţii cardiace

Ecoautonomie embrionară• Între 11 şi 13 SA prin ecografie endovaginală se vor identifica principalele structuri

embrionare: craniul, masivul facial, zona cefei, coloana vertebrală, abdomenul, membrele

Fiziologia embrionară

• Parametrii fiziologici sunt dependenţi de dimensiunile embrionului, deci de vârsta gestaţională morfologică

Activitatea cardiacă • activitate pulsatilă distinctă, localizată, cu o frecvenţă diferită de cea a cordului

matern• este prima funcţie a embrionului, şi permite aprecierea viabilităţii acestuia• iniţial frecvenţa este de 70-100 bătăi / min, pentru a creşte la 180-190 bătăi /min la 9

SA. Se stabilizează la 120-140 bătăi / min de la 12 SA

Mobilitatea • primele mişcări ale embrionului - 8 SA.

- Iniţial mişcări arhaice – mişcări saltatorii, vibraţii, flexiuni ventrale- De la 10 SA- mişcări complexe – mişcări independente ale corpului şi

membrelorMişcările oculare

• se pot evidenţia de la 13 SAFiziologia aparatului urinar

• de la 10 SA poate fi obiectivat un proces de umplere şi evacuare a vezicii urinareFiziologia aparatului digestiv

• vizualizarea stomacului după 10 SA este posibilă datorită repleţiei sale prin deglutiţia de lichid amniotic

Aspecte patologice ale sarcinii în trimestrul ISarcina intrauterină problematică

- sarcinile intrauterine evolutive în momentul examinării ecografice, dar a căror pronostic

poate fi rezervat Clinic pot exista metroragii sau dureri pelvineCele mai importante aspecte decelate ecografic în aceste condiţii sunt

Neregularităţile sacului gestaţionalAnomalii ale dimensiunilor cavităţii corionice

- cavitate corionică cu dimensiuni reduse sau crescuteAnomalii de formă ale cavităţii corionice - proeminenţe ale corionului, boselări, biloculăriHematoamele periovulare

• colecţiile hematice care pot surveni în cursul dezvoltării oului În cursul evoluţiei sarcinii structurile periovulare se acolează progresiv şi se unesc pentru a forma peretele cavităţii amniotice şi placenta. Joncţiunile între diferitele straturi concentrice vor constitui zone de clivaj în care se vor dezvolta hematoamele periovulare

• ecografic - ecogenă dacă hematomul - recent - transonică dacă hematomul – vechi

Înainte de 8 – 9 SA cele mai frecvente forme sunt - hematomul intracavitar - hematomul intracorial După 8-9 SA cele mai frecvente forme - defectul de acolare - hematomul subamniotic - hematomul subcorial - hematomul cariodecidual

- hematomul subdecidualConcomitenţa unui ou clar

• prezenţa unui ou neevolutiv într-o sarcină gemelară bicorialăDecalajul între vârsta gestaţională clinică şi vârsta ecografică a sarcinii

• decalajul cu peste 7 zile în minus confirmă o întârziere de creştere a embrionului

Modificări în activitatea cardiacă a embrionuluiAnomalii de implantare

• sarcina joncţională, sarcina cervicală, implantarea pe un miomAnomalii ale veziculei ombilicale

• absenţa acesteia, colabarea, dimensiuni scăzute sau mult crescute

Sarcina intrauterină oprită în evoluţie • Evoluţia este în mod inevitabil spre avort. Clinic se decelează

următoarele semne şi simptome: metroragie, dispariţia semnelor neurovegetative de sarcină, dureri pelvi-abdominale.

• Diagnosticul se stabileşte prin absenţa activităţii cardiace a embrionului. Se poate afirma că dacă un embrion cu o lungime de cel puţin 3 mm nu are activitate cardiacă este un embrion mort. Ulterior se poate produce liza structurilor embrionare.

Boala trofoblastică gestaţională • Sub acest termen se regrupează proliferarea anormală a trofoblastului gestaţional

Se disting următoarele forme• Mola hidatiformă• Mola invazivă• Cariocarcinomul

• Diferenţierea acestor forme se realizează doar prin examen histopatologic

Mola hidatiformăDefiniţie:

• Reprezintă o proliferare trofoblastică asociată unei degenerescenţe edematoase şi chistice a vilozităţilor coriale

Forme anatomo-clinice • sunt descrise două forme anatomo-clinice:

– Mola completă – caracterizată prin degenerescenţa ansamblului de vilozităţi coriale şi absenţa structurilor embrionare

– Mola parţială – caracterizată prin vilozităţi degenerate alături de vilozităţi normale, precum şi prezenţa unor structuri embrionare

Frecvenţa • este estimată la 1 caz la 1200-2000 naşteri

Semnele ecografice• Mola hidatiformă dobândeşte aspectul vezicular caracteristic doar la

începutul trimestrului II de sarcină• Cavitatea uterină este ocupată de o structură hiperecogenă, heterogenă,

conţinând multiple plaje transonice sau hipoecogene care corespund veziculelor molare sau hematoamelor care dezorganizează structura multi-veziculară. Limita faţă de miometru este slab evidenţiabilă.

• Aspectul ecografic poate fi şi sub forma unui ou clar cu o îngroşare mai mult sau mai puţin evidentă a coroanei trofoblastice. Frecvent există

chiste funcţionale ovariene care se constituie datorită hiperproducţiei de HCG. Aceste chiste au caracterul chistelor luteiniene sau a chistelor foliculare luteinizate.

Mola invazivă• Reprezintă o molă hidatiformă cu potenţial invaziv spre miometru şi structurile

vasculare, cu metastaze extrauterine în 30% din cazuri, mai ales pulmonarCariocarcinomulDefiniţie:

• Reprezintă o tumoră epitelială malignă dezvoltată de la nivelul trofoblastului unei sarcini, mai ales al unei sarcini molare.

• Intervalul de timp între sfârşitul perioadei de graviditate şi manifestările clinice ale cariocarcinomului este de obicei de 2-3 luni, în mod excepţional mai mulţi ani.

• Prezintă un potenţial invaziv local foarte crescut precum şi un risc metastatic (pulmonar, hepatic, cerebral). Deseori metastazele se decelează înainte ca tumora uterină să fie identificabilă.

Frecvenţa este estimată la 1 caz la 20.000 – 40.000 sarcini.Semne ecografice

• Uterul - dimensiuni crescute - în interiorul cavităţii uterine şi a miometrului se decelează o masă cu ecogenitate medie, omogenă, care conţine structuri liniare de 10-20 mm lungime şi câţiva mm grosime, hiperecogene, dar fără con de umbră posterioară

• Acest aspect apere şi în cancerul de endometru penetrat în miometru, fără să fie specific cariocarcinomului

• Tumora poate apare şi sub forma unei structuri polipoide în cavitatea uterină

• Se pot decela de asemenea chiste ovariene funcţionale• Contextul clinic şi dozarea HCG-ului vor contribui la stabilirea

diagnosticuluiAprecierea ecografică a vârstei gestaţionale

• Estimarea ecografică a vârstei gestaţionale se realizează prin aprecierea a două categorii de criterii:

• Criterii de biometrie• Criterii morfologice

Biometria embrio-fetală • Evoluţia acestor parametrii se realizează conform unor diagrame de creştere. Cei mai

importanţi parametrii de biometrie utilizaţi sunt:– În trimestrul I

• volumul sacului gestaţional, lungimea cranio-caudală a embrionului (LCC)

• În trimestrul II şi III– diametrul biparietal (DBP), circumferinţa craniană (CC), diametrul toracic

transvers (DTT), circumferinţa toracică (CT), diametrul abdominal transvers (DAT), circumferinţa abdominală (CA), lungimea femurului (LF).

• Vârsta gestaţională se apreciază cel mai exact la 8-12 SA prin măsurarea LCC. Ulterior vârsta gestaţională se apreciază prin măsurarea DBP şi LF la 16-20 SA. Erorile de măsurare sunt mai evidente cu cât vârsta de gestaţie este mai mare, ajungând la ± 3 săptămâni după 32 SA.

Criterii morfologice

• Evidenţierea nucleilor de osificare - metatarsul după 20 SA- calcaneul după 25 SA- punctul de osificare femural inferior după 32 SA - punctul de osificare tibial

superior după 37 SA• Aspectul tubului digestiv

- ansele intestinului subţire sunt evidenţiabile de la 28 SA- colonul după 30 SA

• Evidenţierea glandelor suprarenale – după 30 SA Aprecierea ecografică a creşterii fetale intrauterine

• Creşterea fetală intrauterină este influenţată de - factori genetici - factori nutriţionali

• Cei mai importanţi parametrii de biometrie - DBP, CC, LF, DAT, CA.• Pe lângă aceşti parametrii de biometrie se impune - evaluarea ecografică a

cantităţii de LA- aprecierea maturităţii placentare

Macrosomia fetală• Definiţie. Feţii a căror greutate estimată se situează peste percentila 90

• În cele mai multe cazuri macrosomia este armonioasă, cu o creştere proporţională a tuturor datelor de biometrie fetală

• Macrosomia fetală poate apare în - diabet zaharat matern- sindroame malformative fetale

Hipotrofia fetală• Definiţie - greutatea estimată este insuficientă pentru vârsta gestaţional• Pentru aprecierea tulburărilor de creştere fetală se utilizează indicele ponderal (IP):

• IP= [greutatea în grame / (talia în cm )3] x 100

• Termenii utilizaţi sunt:• RCIU – „retard de croissance intrauterine”• IUGR – „intrauterine growth retardation”• SGA – „small for gestational age”• ICIU – întârziere de creştere intrauterină

• Un făt este hipotrofic dacă IP - sub percentila 10• Nu se poate afirma prezenţa ICIU, doar pe baza unei singure evaluări ecografice a

biometriei fetale. Aprecierea ritmului de creştere prin cel puţin două determinări succesive la un interval de 2 săptămâni este mult mai sugestivă.

• ICIU reprezintă modalitatea cea mai frecventă de manifestare a suferinţei fetale cronice

Clasificare • Există două tipuri de ICIU

• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scăzuţi• Reprezintă 70% din totalul ICIU• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină

• Cauzele cele mai frecvente sunt– patologia vasculară– insuficienţa placentară

• Prognosticul fetal pe termen lung este bunClasificare

• Există două tipuri de ICIU• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scăzuţi• Reprezintă 70% din totalul ICIU• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină• Cauzele cele mai frecvente sunt

– patologia vasculară– insuficienţa placentară

• Prognosticul fetal pe termen lung este bun• ICIU armonioasă (simetrică) sau precoce • Talia şi greutatea nou născutului sunt sub limita normalului• Parametrii cranieni şi cei abdominali sunt scăzuţi proporţional• Se constituie în trimestrul II de sarcină• Cauze

– anomalii cromozomiale– infecţii feto-materne– malformaţii fetale

• Prognosticul fetal este mai rezervatExtremitatea cefalică – aspecte normale

• În cursul sarcinii sunt necesare cel puţin două examinări ecografice pentru depistarea anomaliilor extremităţii cefalice:

• Prima realizată între 13-22 SA decelează majoritatea malformaţiilor SNC – anencefalia, spina bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.

• Cea de a doua între 28-32 SA permite confirmarea unei eventuale microcefalii sau diagnosticul hidrocefaliilor moderate sau tardive