Exploration neurophysiologique du diaphragme Yann Péréon Laboratoire d'Explorations...

Exploration neurophysiologiquedu diaphragme

Yann Péréon

Laboratoire d'Explorations Fonctionnelles, Hôtel-Dieu, Nantes

Moelle C4-C5 / Nerf phrénique / Muscles respiratoires

Hypothalamus

Cortex

Groupe respiratoire dorsal

(inspiration)Groupe respiratoire ventral(inspiration + expiration)

Centre pneumotaxique

Nerfs pneumogastrique & glossopharyngien

Centre bulbaire

Centres respiratoires

Stimulation bipolaire au bord postérieur du SCM, au dessus de la clavicule

Stimulation monopolaire avec anode distante

Largeur : 0.5-1.0 ms; intensité : 30-50 mA

Attention : ne pas stimuler le plexus brachial

Stimulation

1. Stimulodétection du nerf phrénique

Recueil

1. Stimulodétection du nerf phrénique

7ème et 8ème espaces intercostaux

Aiguille sous cutanée PE

latence : 6.5 ± 0.8 ms amplitude : 0.6 ± 0.2 mV

différence droite / gauche 50%

Attention : surcharge pondérale, hypertrophie musculaire…

Résultats

1. Stimulodétection du nerf phrénique

Conduction nerveuse motrice centrale

Sonde circulaire à plat sur le vertex

Sonde papillon, 3 cm latéralement à Cz

Au repos ou avec facilitation (début inspiration)

Stimulation cervicale : bord supérieur de la sonde en regard de C2

2. Potentiels évoqués moteurs

Stimulation magnétique

Détection à l'aiguille :

Insertion : ligne médioclaviculaire, 7ème espace intercostal (bord supérieur de la 8ème côte)

Enregistrements

- au repos : activité spontanée

- en inspiration modérée : recrutement

- en inspiration bloquée : analyse des PUM

Risque de pneumothorax faible

Risque hémorragique ?

Limitations : exploration partielle

3. Electromyogramme

Electromyogramme du diaphragme

Détection en surface :

Electrodes de surface sur la ligne médioclaviculaire (cf conduction motrice)

Contamination par les muscles intercostaux, pas d'analyse morphologique

Enregistrements de longue durée : fatigabilité, sportifs…

Sonde oesophagienne : diaphragme crural

Mesure simultanée de la pression transdiaphragmatique

3. Electromyogramme

Stimulation bipolaire au bord postérieur du SCM, au dessus de la clavicule

cathode vers le haut

Largeur : 0.2 ms; intensité : 10-15 mA

Fréquence 2.1 Hz

Recueil : active CP3/CP4, référence Fz

P1 : 12 ± 0.8 ms

Amplitude : environ 0.3 µV

4. Potentiels évoqués somesthésiques

Le patient de réanimation : difficultés de sevrage du respirateur

Réanimation médicale

Polyneuropathie axonale ?

Atteinte iatrogène : curares, corticoïdes ?

Réanimation chirurgicale

Traumatisme médullaire C4-C5, radiculoplexique ?

Paralysies post-chirurgicales ?

4. Principales indications

Le patient de réanimation : difficultés de sevrage du respirateur

Femme, 45 ans

TS (immolation) : réanimation / brûlés : février à avril 04

impossibilité de sevrage, mais fibrose pulmonaire

EMG :

VCNMn. péroniers D/G : 0 mVn. tibial G : 0.5 mV , 37 m/sn. médian D : 0.4 mV, 41 m/s

VCNSn. médian G : 40 m/s, 12 µV

EMGExt comm orteils, Court ext orteils, Ext comm doigts,Abd V : fibrillationsDiaphragme D : absence d'activité spontanée; PUM +

4. Principales indications

2. La surélévation de coupole

Bilan d’une dyspnée ou découverte « systématique » : ENMG

Homme, 62 ans

dyspnée d'apparition progressive

douleurs thoraciques brèves

surélévation de la coupole droite

G

D

Confirmer ou infirmer l’atteinte diaphragmatique ?

Lésion tronculaire, radiculaire, médullaire ? Atteinte myogène ?

Neuropathie périphérique ?

4. Principales indications

2. La surélévation de coupole

Paralysies diaphragmatiques

Lésions bulbaires

Lésions médullaires cervicales hautes (traumatismes…)

Lésions motoneuronales (SLA, poliomyélite)

Lésions radiculaires C5

Atteinte du nerf phrénique (virale, iatrogène post-chirurgicale, neuropathies : diabétique, dysimmunitaire…)

Atteinte de la jonction neuromusculaire (myasthénie, botulisme)

Atteinte myogène (dystrophies musculaires, myopathies congénitales…)

4. Principales indications

3. Autres indications

Guillain Barré

Maladies neuromusculaires

Sclérose en plaques

Insuffisance respiratoire chronique sur asthme sévère ?

4. Principales indications

3. Autres indications

4. Principales indications

Homme, 42 ans

sclérose en plaques

dyspnée de décubitus

EFR : syndrome restrictif 60%

Stimulodétection : réponses normales et symétriques

PEM : pas de réponse à droite

G

D