Expo de Hernias 2013

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular Para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Área Ciencias la Salud-Programa de MedicinaEscuela “Dr. José Francisco Torrealba”

Centro de Rotación Hospitalaria Hospital General“Dr. Pablo Acosta Ortíz”

BACHILLERES:BACHILLERES:

ISABEL BOLIVAR. LUIS CASTILLO.

5TO MEDICINA.5TO MEDICINA.

Factores Predisponentes

–Edad

–Sexo

–Herencia

–Obesidad

• Factores Desencadenantes• Disnea

• Tos

• Constipación

• Trabajo forzado

• Embarazo

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 4 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 4 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

Musc oblicuo externo

Musc Oblicuo interno

MuscTransverso delAbdomen

Fascia superficial(Campers)

HERNIA DE PARED ABDOMINAL

Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de defectos, bien sean natural o adquirido.

de la pared abdominal. El contenido herniado siempre se acompaña del peritoneo

parietal que constituye el saco herniario. Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas

intestinales, epiplón y colon.

• Envoltura

• Saco Herniario–Cuello–Cuerpo–Fondo

• Contenido.–Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad.

Componentes de las Hernias

• Hernia Epigástrica. • Hernia Umbilical.• Hernia Incisional. • Hernia de Spiegel. • Hernia Inguinal directa o indirecta.• Hernia Crural o Femoral

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

CongénitaAdquiridaRecidivadaTraumática

Reducibles

Irreducibles

espontánea

manual

Crónicas

Agudas encarceladas

Estranguladas

Deslizadas

HERNIA INGUINAL

Hernia inguinal

• Es la hernia más frecuente de la pared abdominal.

• Ocurre en adultos o en adolescentes

• Directas: mediales a los vasos epigástricos, pasan a través del triángulo de Hasselbach

• Indirectas: laterales a los vasos epigástricos.

1. Aponeurosis del músculo oblicuo externo

2. Músculo oblicuo interno

3. Músculo transverso y fascia transversal

4. Orificio inguinal profundo

5. Ligamento inguinal

6. Vasos epigástricos

7. Músculo iliopsoas

8. Tracto iliopúbico

9. Vena ilíaca

10. Ligamento de Cooper.

Fascia transversal al nivel de la región inguinal (lado derecho).

TRIANGULO DE HESSELBACH

Este triángulo es muy importante pues es de referencia para identificar a las hernias, sean estas directas o indirectas. Las primeras protruyen por dentro del triángulo y las otras por fuera.

Limites:

Lateral: arteria epigástrica inferiorMedial: músculo recto del abdomenInferior: ligamento inguinal

• Canal Inguinal

Nervio Ilioinguinal.

• H. Inguinales: Las más frecuentes.

• El saco herniario se encuentra en el conducto inguinal.

H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA

Acceso al

Conducto inguinal

Orificio inguinal profundo

Pared post. Del conducto

( T. Hasselbach)

Salida del

conducto inguinal

Orificio inguinal superficial

Enfermedad inguinal superficial

Llegada

al escroto

Fácilmente Raramente

Estrangulación Más frecuente Raramente ,pero recidiva

Situación con

respecto a vasos

epigástricos

Lateral Medial

Patogenia Congénito Debilidad de la pared muscular

-Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.

Aumento de Volumen

Asociado al aumento de Volumen

• Hernia Femoral• Adenitis Inguinal • Testículos Ectópicos • Lipoma• Varicocele• Hematoma• Absceso del Psoas• Adenitis Femoral• Hidrocele

• Linfoma• Tuberculosis• Neoplasia Metastasica• Epididimitis• Torsión Testicular• Aneurisma o

pseudoaneurisma Femoral• Quiste Sebáceo• Hidradenitis de glándulas

apocrinas inguinales

Clasificación de Nyhus

Tipo I: Hernia inguinal indirecta. Anillo inguinal interno normal.

Tipo II:Hernia inguinal indirecta. Anillo inguinal interno dilatado y piso inguinal intacto.

Tipo III: Defectos de la pared posterior.

Hernia inguinal directa. Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado y piso inguinal abierto. Hernia femoral.

Tipo IV: Hernia recurrente.

CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)

• Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio

• Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

• Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

• Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.

• Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

• Limites del anillo herniario umbilical son:– Superior e inferior: línea alba y el recto mayor

del abdomen– Derecha e izquierda: laminas del músculo

recto mayor del abdomen

• Hernia UmbilicalHernia Umbilical• Protruyen a través del anillo umbilical.• Frecuencia 2 al 18%.• Predominio femenino.• Segunda década.• Factores relacionados:

• Embarazo• Obesidad• Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Aumento de la presión intraabdominal

• Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque distienden el anillo umbilical

• La hernia umbilical en el adulto no tiene tendencia espontánea reductible y, por tanto, debe ser de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el gran riesgo de estrangulamiento.

• Características:– Saco fuertemente adherido al anillo umbilical

que impide el deslizamiento.

• Clínica– Anillo umbilical agrandado. – Náuseas.– Vómitos. – Epigastrálgias.

• Tratamiento– Cirugia: Técnica de Mayo

Por tracción del epiplon.

• Son más frecuentes en mujeres. En la exploración clínica, a veces, no son fáciles de distinguir de las hernias inguinales.

• A diferencia de éstas protuyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del triángulo de Scarpa.

• Estas hernias son las que más frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es más rígido.

Triángulo de scarpa o triángulo femoral:limite ext: músculo sartoriolímite int: aductor medianolimite superior: arcada cruraltecho: fascia cribiformispiso: m psoasilíaco y pectíneo

14 TRIÁNGULO DE SCARPA(videoscop.com).mp4

anillo crural(videoscop.com).mp4

ANILLO CRURAL: • Superior → ligamento inguinal • Inferior → ligamento Cooper • Medial → ligamento Gimbernat• Lateral → Vasos femorales (vena) EPIDEMIOLOGÍA Mujer > hombre (9/1). Entre los 30 – 60 años

Orificio miopectíneo de Fruchaud1. Músculo oblicuo interno2. Músculo recto3. Tracto iliopúbico4. Ligamento de Cooper5. Fascia ilíaca

Asintomático

Historia clínica

Encarcelada: molestia

Estrangulada: dolor en aumento o obstrucción intestinal

EF: masa blanda inguinal que aumenta al pujar o de pie, puede ser dolorosa, se puede palpar el defecto en la fascia

Meter dedo en canal femoral + valsalva

2/3 de las femorales: emergencias quirúrgicas, cuello mas pequeños.

Nombre Descripcion

Epigástrica línea alba, generalmente por arriba de cicatriz umbilical, pequeñas, pueden ser múltiples, generan dolor en el sitio afectado

Richter Borde antimesentérico del intestino se mete al saco herniario. Intestino no se mete por completo, dependiendo del grado de obstrucción y afección intestinal será la sintomatología. Puede haber estrangulación. + frecuente : femorales.

Littre Es un divertículo de Meckel herniado sin otros componentes en el saco, difícil de Dx porque generalmente no produce sintomatología, si esta afectado el divertículo hay que resecarlo al reparar saco herniario.

Spiegel Aquella que pasa a través de la aponeurosis de los rectos y sale en el borde lateral del recto mayor Obesos

Amyand Apendice

Nombre Descripción

Lumbar (dorsal) En pared posterior del abdomen: H. De Grynfeltt- en lumbar sup, Petit en lumbar inf. Lumbares difusas (frecuentemente de origen yatrógeno) después de opresiones renales en el flanco.

Otras muy raras Ciáticas, perineales, periestomales.

Del conducto Obturador

Debilitamiento de la membrana perforada (por nervio y vasos) del obturador. Como signo puede tener dolor el superficie medial del muslo (compresión de nervio)

Amyand Apendice

• TÉCNICA DE BASSINI

• TÉCNICA DE Mc VAY

• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY

• TÉCNICA DE SHOULDICE

• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• TÉCNICA DE NYHUS

• TECNICA LAPAROSCÓPICA

Clasificación de las Mallas

MATERIALES PROTÉSICOS (MALLAS)

Absorbibles

Mallas de Origen Sintético

Acido Poliglicólico (D)Acido Poliglactínico (V)

No Absorbibles

Poliéster (Mer; Dac).

Para vísceras macizas. Alto riesgo de recurrencia. Para superficies infectadas.

Polipropileno (Mar; Pro).

Politetrofluoroetileno (PTFE), (Gore-T).

Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Baja resistencia a infección. Asociado a fistulas E-C. Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Alta resistencia a infección. Condiciones especiales de aplicación

Uso preperitoneal. Baja resistencia a infección. Poca integración a los tejidos.

• Técnicas de herniorrafia mas utilizadas:

• Herniorrafía: Tecnica quirurgica con tension

• Hernioplastía: tecnica quirurgica usando protesis (Marlex o Gorotex)

TÉCNICA DE BASSINI

– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde

el orificio inguinal profundo hasta el pubis

– Reparación con sutura no absorbible

• Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

•

• Aislamiento del Saco• Apertura del piso del canal

desde el anillo interno al Pubis• Cierre de 4 capas con material

no absorbible, continua.

a. Fascia Transversalis

b. Músculo oblicuo menor

c. Tracto iliopúbico

d. Ligamento inguinal )

• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.

• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía

de la pared posterior • Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)

preperitoneal.

TÉCNICA DE NYHUS

• Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives

• Acceso anterior por línea media• Disección del espacio preperitoneal• Disección del saco uni o

bilateralmente• Colocación de malla preperitoneal• Indice de recurrencias del 5%

TÉCNICA DE STOPPA

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

TÉCNICA DE NYHUS

• Herniorrafia preperitoneal• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • se abre pared posterior del estuche de los

rectos, toda la anatomía de la pared posterior • se reduce el saco herniario y se aplica malla

(según defecto) preperitoneal.

Sitio HerniarioSitio Herniario

LaparoscopioLaparoscopio

Multofire Endo Multofire Endo Hernia StaplerHernia Stapler

hernia inguinal - reparación laparoscópica(videoscop.com).mp4