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Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo
ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ASPECTOS ATUAIS
Fortaleza agosto/2011
MULHERES NÃO BENEFICIADASMULHERES NÃO BENEFICIADAS
- Fator de Risco- Fator de Risco- Uso Inadequado - Uso Inadequado
ANTICONCEPÇÃO
• Câncer de mama, endométrio, ovário• D. cardíaca vascular complicada• Diabetes com lesão no órgão alvo (nefropatia, retinopatia, vasculopatia) ou
doença > 20 de duração• Ca de endométrio ou ovário• Hipertensao arterial (sistólica > 160 mgHG ou diastólica > 100 mmHg).• DST, HIV• IAM e AVC• Doença trofoblástica gestacional maligna• Tumor malígno de fígado• Cirrose descompensada• Anemia falsiforme• Acidente vascular cerebral• Trombose venosa e/ou trombofilias• Lupus eritematoso sistêmico• Outros
ANTICONCEPÇÃO- Fatores de Risco -
Critérios de Elegibilidade da OMS para Critérios de Elegibilidade da OMS para
Escolha de Métodos Anticoncepcionais.Escolha de Métodos Anticoncepcionais.
FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
ANTICONCEPÇÃO EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS
http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm
Organização Mundial da Saúde(OMS)
FEBRASGO
Critérios médicos de elegibilidade para uso de Critérios médicos de elegibilidade para uso de
anticoncepcionaisanticoncepcionais
• Fornecem orientação com relação a quem PODE Fornecem orientação com relação a quem PODE
utilizar métodos anticoncepcionais com segurançautilizar métodos anticoncepcionais com segurança
Recomendações sobre práticas selecionadas para Recomendações sobre práticas selecionadas para
uso de anticoncepçãouso de anticoncepção
• Fornecem orientação referente a COMO utilizar os Fornecem orientação referente a COMO utilizar os
métodos anticoncepcionais com segurança e eficáciamétodos anticoncepcionais com segurança e eficácia
CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS
CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS
Objetivo:Objetivo:
Fornecer orientações a programas em Fornecer orientações a programas em âmbito nacional, de planejamento âmbito nacional, de planejamento familiar e saúde reprodutiva, na familiar e saúde reprodutiva, na elaboração de diretrizes para a elaboração de diretrizes para a prestação de serviços de anticoncepção.prestação de serviços de anticoncepção.
CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS
CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAISUSO DE ANTICONCEPCIONAIS
ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO
Participação da OMSParticipação da OMS
1966:1966: estudo dos métodosestudo dos métodos
Riscos da utilização dos métodosRiscos da utilização dos métodos
Risco ReprodutivoRisco Reprodutivo
Benefícios da anticoncepçãoBenefícios da anticoncepção
1996: Recomendações do OMS1996: Recomendações do OMS
1ª Publicação: 1996, com 151 recomendações
2ª Publicação: 2000, com 1287 recomendações: 32 participantes / 17 países
3ª Publicação: 2003, com 1705 recomendações: 36 participantes / 18 países
4ª Publicação: 2008 com 1870 recomendações: 43 participantes / 23 países
ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃOCritérios de Elegibilidade - OMSCritérios de Elegibilidade - OMS
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html
11
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS)
CLASSIFICAÇÃO
USAR O MÉTODO EM QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA
22 EM GERAL, USAR O MÉTODO
33
44
O USO DO MÉTODO NÃO É, EM GERAL RECOMENDADO, AMENOS QUE OUTROS MÉTODOS MAIS ADEQUADOS NÃOESTEJAM DISPONÍVEIS OU NÃO SEJAM ACEITÁVEIS
O MÉTODO NÃO DEVE SER USADO
CategoriaCategoria
11
22
33
44
Com AvaliaçãoCom AvaliaçãoClínica CompletaClínica Completa
Com AvaliaçãoCom AvaliaçãoClínica LimitadaClínica Limitada
Usar o método em quaisquer circunstância
Geralmente usar o método
Uso do método geralmente não recomendado a menos que outros métodos mais adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis.
O método não deve ser utilizado
Sim(Usar o método)
Não(Não usar o método)
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS)
ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO
Processo de Escolha Processo de Escolha do Métododo Método
Depende:
próprio métodocaracterísticas da usuária
práticaEficácia
teórica
ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃOEficácia dos MétodosEficácia dos Métodos
{
{
MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS: MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS: PERCENTUAL DE FALHA E CONTINUIDADE PERCENTUAL DE FALHA E CONTINUIDADE
DE USO (OMS)DE USO (OMS)
• Idade, nível de instrução, condição socio-econômica, trabalho, religião e outros.
• Condição marital / vida sexual.
• Antecedentes familiares, pessoais e obstétricos.
• Condição de saúde.
• Planos para o futuro.
ANTICONCEPÇÃOANTICONCEPÇÃO- Características da Usuária -- Características da Usuária -
ANTICONCEPÇÃO: ESCOLHA DO ANTICONCEPÇÃO: ESCOLHA DO MÉTODOMÉTODO
Condição de Saúde da MulherCondição de Saúde da Mulher
Avaliação ClínicaAvaliação Clínica• AnamneseAnamnese• Exame FísicoExame Físico• Avaliação ComplementarAvaliação Complementar
AnticoncepçãoAnticoncepção Escolha do Método: Considerar Escolha do Método: Considerar Fatores: sociais, econômicos e culturais.Fatores: sociais, econômicos e culturais.
CircunstânciasCircunstâncias
PercepçõesPercepções Individual/parceiroIndividual/parceiro
InterpretaçõesInterpretações }
ANTICONCEPÇÃO ANTICONCEPÇÃO Atendimento da ClientelaAtendimento da Clientela
1. Informações adequadas sobre os métodos:1. Informações adequadas sobre os métodos:- Eficácia e modo de usarEficácia e modo de usar- Mecanismo de açãoMecanismo de ação- Efeitos colateraisEfeitos colaterais- Riscos e benefíciosRiscos e benefícios- Sinais e sintomas: necessidade de consultaSinais e sintomas: necessidade de consulta- Retorno a fertilidadeRetorno a fertilidade- DST *dupla proteçãoDST *dupla proteção
2. Métodos disponíveis2. Métodos disponíveis3. Recursos humanos: habilitados3. Recursos humanos: habilitados
ANTICONCEPÇÃO: ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASINTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
Considerar:Considerar:• Gravidade da doença/condiçãoGravidade da doença/condição• Idade da mulher/parceiroIdade da mulher/parceiro• História obstétricaHistória obstétrica• Desejos do mulher/parceiroDesejos do mulher/parceiro
ANTICONCEPÇÃO: ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASINTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
WHO, 2004
CONDIÇÃOCONDIÇÃO AOCAOC AICAIC AT/ AT/ AVAV PPPP AMPD AMPD
NET-ENNET-ENImplantes Implantes NG/ETGNG/ETG DIU-CuDIU-Cu DIU-LNGDIU-LNG
II = Início,= Início, CC = Continuação= Continuação
ALTERAÇÕES ENDÓCRINASALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
DIABETESDIABETES
a) Antecedente de doença a) Antecedente de doença gestacionalgestacional
11 11 11 11 11 11 11 11
b) Sem doença vascularb) Sem doença vascular
(i)(i) não insulino não insulino dependentedependente
22 22 22 22 22 22 11 22
(ii)(ii) insulino dependenteinsulino dependente 22 22 22 22 22 22 11 22
c) Com nefropatia/ c) Com nefropatia/ retinopatia/ neuropatiaretinopatia/ neuropatia
3/4*3/4* 3/4*3/4* ¾*¾* 22 33 22 11 22
d) Com outra doença d) Com outra doença vascular ou diabetes com vascular ou diabetes com duração > 20 anosduração > 20 anos
3/4*3/4* 3/4*3/4* 3/4*3/4* 22 33 22 11 22
http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htmhttp://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm
Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
CONDIÇÃOCONDIÇÃO AOCAOC AICAIC AT/AVAT/AV PPPP AMPD AMPD NET-ENNET-EN
Implantes Implantes NG/ETGNG/ETG
DIU-DIU-CuCu
DIU-DIU-LNGLNG
II = Início,= Início, CC = Continuação= Continuação
CARACTERÍSITCAS PESOAIS E ANTECEDENTES REPRODUTIVOSCARACTERÍSITCAS PESOAIS E ANTECEDENTES REPRODUTIVOS
TABAGISMOTABAGISMO
a) Idade < 35a) Idade < 35 2*2* 22 22 11 11 11 11 11
b) Idade b) Idade >> 35 35
(i) (i) < 15 cigarros/dia< 15 cigarros/dia
(ii)(ii) >> 15 cigarros/dia 15 cigarros/dia
3*3*
4*4*
22
33
33
44
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
OBESIDADEOBESIDADE
Índice de massa corporal (IMC) Índice de massa corporal (IMC) >> 30 30 kg/mkg/m22 22 22 22 11 11 11 11 11
http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htmhttp://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm
Incidência geralIncidência geral
<35 anos<35 anosNão fumanteNão fumanteNão fumante+ AHONão fumante+ AHOFumanteFumanteFumante + AHOFumante + AHO
>35Anos>35AnosNão fumanteNão fumanteNão fumante+ AHONão fumante+ AHOFumanteFumanteFumante + AHOFumante + AHO
Incidência de Infarto miocárdio em mulheres idade Incidência de Infarto miocárdio em mulheres idade reprodutivareprodutiva
5 / 100.000 por ano5 / 100.000 por ano
4 / 100.000 por ano4 / 100.000 por ano4 / 100.000 por ano4 / 100.000 por ano8 / 100.000 por ano8 / 100.000 por ano43 / 100.000 por ano43 / 100.000 por ano
10 / 100.000 por ano10 / 100.000 por ano40 / 100.000 por ano40 / 100.000 por ano88 / 100.000 por ano88 / 100.000 por ano485 / 100.000 por ano485 / 100.000 por ano
Tanis BC et al. NEJM 345:1787, 2001 (NÍVEL II -2)
AP
AHCO
AMP
D
Anticoncepção - Idade
Da menarca até >18 anos
11
22
AMPD em adolescentesAMPD em adolescentes
a maioria dos estudos revelou que as a maioria dos estudos revelou que as mulheres perdem DMO com o uso de mulheres perdem DMO com o uso de AMPD, mas a recuperam depois de AMPD, mas a recuperam depois de descontinuarem o método.descontinuarem o método.
Não se sabe se o uso de AMPD em Não se sabe se o uso de AMPD em
adolescentes afeta o pico de massa óssea adolescentes afeta o pico de massa óssea ou se mulheres adultas utilizando AMPD ou se mulheres adultas utilizando AMPD por longo período podem recuperar a por longo período podem recuperar a densidade mineral óssea até os níveis densidade mineral óssea até os níveis anteriores a menopausa.anteriores a menopausa.
Manual de critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais- FEBRASGO-2010
Zeev Harel, et al. Contraception 81 (2010) 281–291
AP
AMPD
AHCO
Anticoncepção - Aleitamento
≥ 6 semanas / 6 meses pós parto
11
33
Desogestrel Oral não altera o desenvolvimento do RNDesogestrel Oral não altera o desenvolvimento do RNCrescimento dos RNCrescimento dos RN
60
70
80
0 1 4 7
Estatura (cm)
10
5
6
7
8
9
0 1 4 7
Peso (kg)
35
40
45
50
0 1 4 7
Biparietal Circunferênciacraniana (cm)
DIU 75 ug DSG
Períodos de Tratamento(28 dias)
Bjarnadottir R, et al. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:1174–1180
Progestogênio Exclusivo x Intercorrências Progestogênio Exclusivo x Intercorrências ClínicasClínicas
Melhor opção?Melhor opção?
ANTICONCEPÇÃO: ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICASINTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
Contracepção sem EstrogêniosContracepção sem Estrogêniostem Maiores Benefícios?tem Maiores Benefícios?
SimSim porque:porque:• Possibilita o uso de anticoncepcional efetivo, Possibilita o uso de anticoncepcional efetivo,
por mulheres portadoras de patologias ou por mulheres portadoras de patologias ou fatores de riscos predisponentes para fatores de riscos predisponentes para determinados eventos que contra-indicam o determinados eventos que contra-indicam o uso de estrogêniosuso de estrogênios
• Evita interação medicamentosa.Evita interação medicamentosa.• Outros.Outros.
PROGESTOGÊNIO EXCLUSIVOPROGESTOGÊNIO EXCLUSIVO
EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL
Desogestrel: 60% (após 6 meses)Desogestrel: 60% (após 6 meses) SIU: 50-70% (após 6 meses)SIU: 50-70% (após 6 meses) AMP: 80% após 3ª ampola (9 meses)AMP: 80% após 3ª ampola (9 meses) Implante com etonogestrel: 22-40% após 4-6 meses.Implante com etonogestrel: 22-40% após 4-6 meses.
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONALProgestogênio ExclusivosProgestogênio Exclusivos
AmenorréiaAmenorréia
Urbancsek, 1998; Dorney et al, 2009.
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL
Padrão de SangramentoPadrão de Sangramento Ocorrência Ocorrência
NormalNormal
AmenorréiaAmenorréia
InfrequenteInfrequente
FrequenteFrequente
ProlongadoProlongado
34%34%
20 – 40%20 – 40%
27 – 34,6%27 – 34,6%
2,5 – 7,2%2,5 – 7,2%
3,4 – 15%3,4 – 15%
Affandi, 1998 (647 pacientes); Darney, et al., 2009 (946 pacientes)
OMS: Período de referência 90 diasOMS: Período de referência 90 diasDefiniçõesDefinições
Amenorréia: nenhum episódio S/M
Não frequente: um ou dois episódios S/M
Frequente: 6 ou + episódios S/M
Prolongado: episódio S/M > 14 diasMMMSMSSS MMS MSS MMS
MSM MSMSSSMS MMS
MMSSM MSMSSMM
M
0 90 dias
0 90 dias
0 90 dias
0 90 dias
Causas do SangramentoCausas do Sangramento• Angiogênese aberranteAngiogênese aberrante• Estresse oxidativo e hipóxia uterinaEstresse oxidativo e hipóxia uterina• Reação inflamatóriaReação inflamatória• Metaloproteinases reduzem a integridade endometrial Metaloproteinases reduzem a integridade endometrial
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -
Outros Efeitos AdversosOutros Efeitos Adversos• Acne (12-16%)Acne (12-16%)• Ganho de peso (7-12%)Ganho de peso (7-12%)• Diminuição da libido (3%)Diminuição da libido (3%)• Alteração do humor (3-5%)Alteração do humor (3-5%)• Mastalgia (10%)Mastalgia (10%)• Cefaléia (13-15%)Cefaléia (13-15%)• Cistos ovarianos (5-8%)Cistos ovarianos (5-8%)
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -
Efeitos Adversos – Efeitos Adversos – Orientação TerapêuticaOrientação Terapêutica• Acne: espironolactona 100-200 mg/d (6-12 m)Acne: espironolactona 100-200 mg/d (6-12 m)
*Se não melhorar*Se não melhorar• Dematologista: R/ Isotretinoína V.O.Dematologista: R/ Isotretinoína V.O.
Se não melhorar: trocar de métodoSe não melhorar: trocar de método
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -
Sangramento Aumentado – Orientação TerapêuticaSangramento Aumentado – Orientação Terapêutica1 – AINE:1 – AINE:
a) Ibuprofeno: 400mg 8/8 horas/5 diasa) Ibuprofeno: 400mg 8/8 horas/5 dias
b) Ac. Mefenâmico: 500mg 8/8 horas/5 diasb) Ac. Mefenâmico: 500mg 8/8 horas/5 dias
2 – Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas/5-7 dias2 – Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas/5-7 dias
3 – Estrogênio isolado: 2mg Val. Estradiol/21 dias3 – Estrogênio isolado: 2mg Val. Estradiol/21 dias
4 – 30 mcg EE + 150mg LNG: 1cp/dia/21 dias4 – 30 mcg EE + 150mg LNG: 1cp/dia/21 dias
5 – Ácido tranexâmico: 25-30mg/kl/dia (8/8 horas)5 – Ácido tranexâmico: 25-30mg/kl/dia (8/8 horas)
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo -- Progestogênio Exclusivo -
ANTICONCEPÇÃO HORMONALANTICONCEPÇÃO HORMONAL- Progestogênio Exclusivo: Oientação Terapêutica -- Progestogênio Exclusivo: Oientação Terapêutica -
Tratamento: dismenorréiaendometriosehemorragia uterina disfuncionaltensão pré-menstrual
Progestogênio Exclusivo- Outras Indicações -
“ “IN MEMORIAM”IN MEMORIAM”
AO PROFESSOR DOUTOR JOSÉ GERARDO
PONTE, COM QUEM APRENDI OS PRIMEIROS E
DURADOUROS ENSINAMENTOS DE GINECOLOGIA
E OBSTETRÍCIA, NA MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND.
OBRIGADA
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