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Ciro Falasconi
Università degli Studi di Catanzaro “Magna Graecia”
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Direttore: Prof. S. de Franciscis
A.S.L. NA1 D.S.B. 53Unità Operativa Assistenza Anziani
Resp. Dott. L. D’UrsoAmbulatorio di Chirurgia e Diagnostica Vascolare
Ciro Falasconi
LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI
ARTERIE
ARTERIOLE
METARTERIOLE
CAPILLARI
VENULE
VENE
Pompa
Macrocircolazione
Microcircolazione
Microcircolazione
Microcircolazione
Microcircolazione
Macrocircolazione
Il Sistema Circolatorio
Ciro Falasconi
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Ciro Falasconi
LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LE LESIONI CRONICHE CUTANEE NEL PAZIENTE CON LINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORILINFEDEMA DEGLI ARTI INFERIORI
Il sistema linfatico Il sistema linfatico …………Capillare linfatico
Precollettore linfatico
Collettore linfatico (linfangione)
Tronchi linfatici
Il tronco piIl tronco piùù grande grande
Dotto ToracicoDotto Toracico…… tra le altre strutture tra le altre strutture ……
I LINFONODII LINFONODI
10 contrazioni al min (a riposo)
20-30 contrazioni al min (se stimolato)
Ciro Falasconi
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Drenaggio proteico e liquido
Sviluppo e maturazione cellule immunitarieFiltro ImmunitarioRisposta ImmunitariaPropagazione dell’infezioneFiltro antineoplasticoDiffusione neoplastica metastatica
Funzioni del sistema linfatico
Compartimento linfodinamico
Compartimento immunitario
Ciro Falasconi
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Nelle 24 h passano nel dotto toracico circa 2 litri di linfa, equivalente a 0,083 l di linfa/h. In
questo modo viene assicurato un drenaggio di circa 100 gr. di proteine/die equivalente a 4,16
gr. di proteine/h.
Funzioni del sistema linfatico
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LEGGE DI STARLING:V=Pc+pi - (Pi+pc)
forze in equilibrio dinamico
V volume filtratoPc Pressione idrostatica capillarepi Pressione oncotica interstizialePi Pressione idrostatica interstizialepc Pressione oncotica capillare
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La rottura dell’equilibrio fra le forze pressorie con accumulo di liquido negli spazi interstiziali
+
Causano un aumento del volume di liquido nell’ interstizio
Il danno dell’endotelio capillare con perdita di proteine dal plasma e loro accumulo nell’interstizio
FLEBEDEMA
SQUILIBRIO DELL’OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIA
SQUILIBRIO DELLSQUILIBRIO DELL’’OMEOSTASI OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIAMICROCIRCOLATORIA
Ciro Falasconi
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Quando il gioco si fa duro……………………
Ciro Falasconi
Aumenta, con funzioni compensatorie, la capacità di drenaggio linfatico dell’interstizio
ma
Quando il volume del liquido interstiziale supera la capacità di drenaggio si instaura una
insufficienza linfatica dinamica
FLEBOLINFEDEMA
SQUILIBRIO DELL’OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIA
SQUILIBRIO DELLSQUILIBRIO DELL’’OMEOSTASI OMEOSTASI MICROCIRCOLATORIAMICROCIRCOLATORIA
Ciro Falasconi
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EDEMI DA AUMENTO DEL CONTENUTO LIQUIDO INTERSTIZIALE(EDEMA IPOPROTEICO <1g/dl, (EDEMA IPOPROTEICO <1g/dl, ad alto flusso linfaticoad alto flusso linfatico))
AUMENTO PRESSIONE IDROSTATICAIVCINSUFFICIENZA CARDIACA (DX)SQUILIBRI IDROELETTROLITICI CON AUMENTO VOLEMIA
DIMINUZIONE PRESSIONE ONCOTICAEPATOPATIA, SINDROME NEFROSICADEFICIT PROTEICO ALIMENTAREMALASSORBIMENTO
ALTERAZIONE PARETE CAPILLAREFLOGOSI, TRAUMA, ALLERGIE, (iperproteici)
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EDEMI DA DEFICIT DI DRENAGGIO LINFATICO DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE
(EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, (EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, a basso flusso linfaticoa basso flusso linfatico))
LINFEDEMI SECONDARI
OSTRUZIONE VIE LINFATICHEESTRINSECHE (compressione da neoformazioni, aderenze, fibrosi)INTRINSECHE (infezioni, infestazioni, metastasi)
DANNO ALLE VIE LINFATICHE O ALLE STRUTTURE LINFONODALITRAUMATICO (contusioni, fratture,distorsioni)CHIRURGICO (sezione delle vie o ablazione linfonodi)FISICO (radioterapia)DISUSO (ridotta stimolazione per emiplegia, paraplegia, allettamento)
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EDEMI DA DEFICIT DI DRENAGGIO LINFATICO DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE
(EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, (EDEMA IPERPROTEICO>1g/dl, a basso flusso linfaticoa basso flusso linfatico))
LINFEDEMI PRIMITIVI
CONGENITI (dalla nascita. Agenesia o ipogenesie eredo-fam.)PRECOCI (comparsa nella seconda decade, dovuti ad ipogenesia,
scatenati da traumi, distorsioni, ferite, infezioni locali, allergie)TARDIVI (stesse cause ma comparsa nella terza decade)
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Epidemiologia del linfedema (OMS 1994)
140 milioni di casi40 milioniParassiti
25 milioniChirurgia Oncologica e Radioterapia
65 milioniPrimitivo
10 milioniSindrome post-flebitica (problemi funzionali)
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SEGNO DI STEMMER
COLORITOTROFISMO
EDEMADUROFREDDONON DOLENTE
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DIAGNOSTICA STRUMENTALEDIAGNOSTICA STRUMENTALEDEL LINFEDEMADEL LINFEDEMA
Misurazione dimensioni e morfologia dell’artoEcografia – EcocolordopplerTonometriaTC, RNMLinfoscintigrafiaLinfografiaBioimpedenziometria
Superate o inattuabili: Laser doppler, linfocromia, xeroradiografia, termografia, termometria
Linee Guida CIF, 2003
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STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA
I STADIOsubclinico o dell’edema potenzialeanamnesi di asportazione linfonodale o di vie linfatichenon reperti obiettivi
II STADIOedema serotino che regredisce con il riposo a lettonon aumento di consistenza
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III STADIOedema permanente che non regredisce con la declività,aumentato di consistenza
IV STADIO: ELEFANTIASIedema che deforma l’arto permanentemente
STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA
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V STADIOelefantiasi con grave impotenza funzionale per ipotrofia muscolarefenomeni artosici ed artriticicomplicanze neurologiche
STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA
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classificazione:Clinica, Eziologica, Anatomica, Patologica per i Linfatici
STADIAZIONE DEL LINFEDEMASTADIAZIONE DEL LINFEDEMA
CEAPCEAP--LL
OBIETTIVO:standardizzare con sigle le casistiche cliniche per avere gruppi di pazienti più omogenei
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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICAC0: non segni cliniciC1: edema che scompare con il riposo notturnoC2: edema che persiste dopo il riposo notturnoC3: EDEMA CON LESIONI TROFICHE CHIUSEC4: EDEMA CON LESIONI TROFICHE ATTIVE
S:Sintomatico A:Asintomatico
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CCEAPEAP--LLCCLINICA: LINICA: GradingGradingArto inferiore (AI)1: piede2: gamba3: coscia4: genitali5: tronco
Arto superiore (AS)1: mano2: avambraccio3: braccio4: spalla
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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICA
LinfangitiLinfangitiL0: nessun episodioL1: 1-3 episodiL2: >3 episodi
EssudazioneEssudazioneE0: nessuna essudazioneE1: “a goccia”E2: abbondante
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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICA
DisabilitDisabilitààD0: Assenza di disabilità (non restrizioni anche se con ortesi)D1: Disabilità lieve (assistenza minima nell’esecuzione di alcune attività come indossare tutori o usare alcuni utensili)D2: Disabilità moderata (assistenza esterna discontinua e trattamento continuo)D3: Disabilità grave (assistenza completa e continua)
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CCEEAPAP--LLEEZIOLOGICAZIOLOGICAEp: primitivaEs: secondaria
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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICAArto inferiore (AI)
As: linfatici superficialiM: medialiL: laterali
Ap: linfatici profondiPT: popliteo-tibialiF: femoraliI: iliaciLA: lombo-aorticiDT: dotto toracico
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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICAArto superiore (AS)
As: linfatici superficialiE: esterniI: interniMe: medianiM: mediani del braccioL: laterali del braccio
Ap: linfatici profondiR: radialiU: ulnariB: brachiali
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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICALinfonodi (N) N0: linfonodi valutabili
N1: ipoplasia di stazioni linfonodaliN2: aplasia di stazioni linfonodaliPO: poplitei
IN: inguinaliIL: iliaciLA: lombo-aorticiPE: pelviciEP: epitrocleariAS: ascellari
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CECEAAPP--LLAANATOMICANATOMICAMorfologia del sottocutaneo (S)
S0: normaleS1: edemaS2: fibrosi
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CEACEAPP--LLPPATOLOGICAATOLOGICAPa: aplasia-ipoplasiaPi: iperplasiaPo: ostruzionePr: reflussoPs: sovraccarico
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CEAPCEAP--LLPUNTEGGIO DI GRAVITAPUNTEGGIO DI GRAVITA’’ CLINICACLINICA
Punteggio anatomico + Punteggio clinicoPunteggio anatomico
1 punto per ogni sede coinvolta1 punto per ogni arto coinvolto2 punti per le altre sedi (genitali, spalla, tronco)
Punteggio clinicoda 1 a 4 punti a seconda del grado di edema1 punto se sintomaticoda 1 a 3 punti a seconda del grado di disabilità
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CCEAPEAP--LLCCLINICALINICAC0: non segni cliniciC1: edema che scompare con il riposo notturnoC2: edema che persiste dopo il riposo notturnoC3: EDEMA CON LESIONI TROFICHE CHIUSEC4: EDEMA CON LESIONI TROFICHE ATTIVE
S:Sintomatico A:Asintomatico
Ciro Falasconi
complicanza rara e tardiva di imponenti quadri Linfedematosi (III – IV Stadio) su precedenti lesioni linforragiche bollose o fistolose, per intervento di fattori traumatici e/o infettivi
Dimensioni eProfondità
Forma
Numero
Sede
Bordi e Fondo
Cuteperilesionale
Essudato
SUPERFICIALE; profonda se inveterate
REGOLARE
SINGOLA / MULTIPLE
III MEDIO-ANT/LAT GAMBA
NETTI - SANGUINANTE
EDEMATOSA-FLITTENE
ABBONDANTECiro Falasconi
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WOUND BED PREPARATIONWOUND BED PREPARATIONT.I.M.ET.I.M.E..
Advisory Board EWMA
TT
II
MM
E E
TTissueissue non non viableviable or or deficientdeficient
IInfectionnfection or or IInflammationnflammation
MMoistureoisture imbalanceimbalance
EEdgedge of of woundwound non non advancingadvancing((EEpidermalpidermal marginmargin))
Ciro Falasconi
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MANCATA GESTIONEDELL’ESSUDATO
AUMENTO DEL
DOLORE
AUMENTO DEL
DOLORE
AUMENTATO RISCHIO
DI INFEZIONE
AUMENTATO RISCHIO
DI INFEZIONE
LA FORMAZIONE DELL’ESSUDATO TENDE A CIRCOSCRIVERE IL PROCESSO MORBOSO, IMPEDISCE LA DIFFUSSIONE DEI MICRORGANISMIBLOCCA CON MECCANISMO IMMUNITARIOL’AZIONE DI EVENTUALI ANTIGENI DANNOSI
LA FORMAZIONE DELL’ESSUDATO TENDE A CIRCOSCRIVERE IL PROCESSO MORBOSO, IMPEDISCE LA DIFFUSSIONE DEI MICRORGANISMIBLOCCA CON MECCANISMO IMMUNITARIOL’AZIONE DI EVENTUALI ANTIGENI DANNOSI
RITARDATA GUARIGIONERITARDATA GUARIGIONE
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STIMOLIFLOGOGENI
STIMOLIFLOGOGENI
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
ESSUDATOESSUDATO
MEDIATORI:Amine,Plasmachine,
Prostaglandine
MEDIATORI:Amine,Plasmachine,
Prostaglandine
DOLORENOCICETTIVO
LCC•Necrosi,•Ischemia,•Trombosi,•Infezione.
•Ac ARACHIDONICO•PROSTAGLANDINE•BRADICHININA
•POTASSIO•pH Acido
DOLORENEUROPATICO
DOLORE ED ESSUDATODOLORE ED ESSUDATO
per g.c. Dott. F. Petrella
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ESSUDATOESSUDATO
EDEMALESIONI TROFICHELESIONI TROFICHE
ALTERATO DEFLUSSO VENOSO E LINFATICOALTERATO DEFLUSSO VENOSO E LINFATICO
DOLOREINFEZIONEDOLORE
INFEZIONE
MEDICAZIONI
TRATTAMENTO INDIRETTO
TRATTAMENTO DIRETTO
COMPRESSIONELINFODRENAGGIO
ANTIBIOTICI ANTIBIOTICI
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Gestire l’essudato significa ripristinare un ambiente umido biochimicamente adatto alla guarigione……….
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TRATTAMENTO COMBINATO:
Complex Decongestive Physiotherapy(Foldi)
Complex Physical Therapy(Casley - Smith)
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• Igiene della cute• Drenaggio Linfatico Manuale (DLM)• Pressoterapia sequenziale (PT)• Bendaggio elastico • Elastocompressione con calza• Esercizi fisici• Declivoterapia• Termoterapia• Dieta
Terapia Fisica-Compressiva (CPT)
Ciro Falasconi
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E’ importante che il trattamento fisico non sia l’uso di una sola metodica, ma la combinazione strategica delle varie metodiche decise in base ai momenti evolutivi del linfedema
Terapia Fisica-Compressiva (CPT)
Ciro Falasconi
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Terapia Fisica-Compressiva (CPT)
In caso di stasi linfatica si deve sempre ottenere il drenaggio della quota proteica dell’edema in assenza del quale ogni beneficio ha breve durata
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FASE IRiduzione del carico
linfatico interstiziale
FASE IIMantenimentodei risultati
CPT
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CPT FASE I
Riduzione del caricolinfatico interstiziale
• Igiene della cute• DLM• Pressoterapia sequenziale• Bendaggio elastico • Esercizio fisico
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E’ un massaggio a bassa pressione (30-40 mmHg) che agisce sulla componente liquida e proteica dell’edema
• Azione sugli strati cutanei superficiali• Attivazione vie collaterali• Azione sedativa• Azione eutrofizzante• Attivazione motricità linfangione• Drenaggio verso le stazioni linfonodali
CPT FASE IDRENAGGIO LINFATICO MANUALE
Ciro Falasconi
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Pressoterapia pneumatica, Pressoterapia pneumatica, intermittente, sequenzialeintermittente, sequenziale
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CPT FASE I
E’ un massaggio effettuato, a pressione tra 40-120 mmHg,con una serie di camere sequenziali (1-12) gonfiate da un compressore, per la durata di 40m; è molto efficace nel drenare la parte liquida dell’edema
Pressoterapia sequenziale (PT)
Ciro Falasconi
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Quando si deve usare la pressoterapia nel linfedema?Quando si deve usare la pressoterapia nel linfedema?
Sempre!Sempre! ma sempre in associazione al ma sempre in associazione al Drenaggio Linfatico ManualeDrenaggio Linfatico Manuale
Ciro Falasconi
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Infiammazioni venose acuteTrombosi venosa profondaInsufficienza cardiaca
Ha controindicazioni la Ha controindicazioni la pressoterapiapressoterapia??
ErisipelaOcclusioni arterioseNeoplasie maligneInfiammazioni acute
della pelle
Ciro Falasconi
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Bendaggio elastico
• Va effettuato con bende a corto allungamento (30-70 % di estensibilità) con tecnica a spirale o a otto.Agisce in profondità• Consente il passaggio di proteine e liquido interstiziale neicollettori venosi e linfatici
Aumenta la fibrinolisi• Accelera il trasporto linfatico• Riduce la coagulabilità del sangue
CPT FASE I
Ciro Falasconi
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CPT FASE I
Il massimo riassorbimento della quota proteica dell’edema avviene ponendo uno strato di latex tra bende e cute.Si devono sovrapporre più bende, di misure ed elasticitàdiverse, in modo da permettere al bendaggio rigido di avere altissima pressione di lavoro e bassa pressione di riposo.
Bendaggio elastico
Ciro Falasconi
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CPT FASE II
Consente di mantenere il risultato ottenuto dal bendaggio elastico, nel tempo:
• Linfedema I-II stadio → Calza II classe• Linfedema III stadio → Calza III classe• Linfedema IV-V stadio → Calza IV classe
• TUTORI ELASTICI SU MISURA
Elastocompressione con calza
Ciro Falasconi
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La Terapia Fisica Con Sistemi Elettromedicali nel Linfedema:
magnetoterapiavacuumterapiaultrasuoniparaffinoterapia
termoterapiaelettrostimolazione
muscolarelaserterapia
Ciro Falasconi
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Si dovrebbero considerare le seguenti caratteristiche della medicazione:
• Mantenimento del giusto grado di umidità sulla ferita• Atraumaticità per la ferita e la cute perilesionale• Capacità di assorbimento
(capacità di trattamento/ritenzione di fluidi)• Potenziale allergia.
Documento di Consenso dellaWORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES - Londra 2004
Documento di Consenso dellaWORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES - Londra 2004
Ciro Falasconi
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+ + + ++ + + +
STAFILOCOCCO MRSA STREPTOCOCCO ANAEROBIAUREUS
STAFILOCOCCO MRSA STREPTOCOCCO ANAEROBIAUREUS
ARGENTO IONIZZATOARGENTO IONIZZATO
R. R. GaryGary SibbaldSibbald etet al; 2000al; 2000
+
IDROFIBRE ALGINATOSCHIUME DI POLIURETANO
Ciro Falasconi
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BINOMIO MEDICAZIONE AVANZATA + COMPRESSIONEMEDICAZIONE AVANZATA + COMPRESSIONEINDISPENSABILE PER OTTENERE LA GUARIGIONE
Ciro Falasconi
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