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Iperpiressia,
febbre e dolore
Antonio Vitale
Febbre
Scenario:Viene trasportato in PS, con ambulanza dell’osp. X,
bambino di 9m e 9 gg con febbre, dispnea con porpora
agli arti inferiori
Quale approccio in emergenza?
1. Valutare la Sat O2
2. Procedere ad una valutazione generale
3. Somministrare O2
4. Allertare il rianimatore
Valutazione Generale
APPARENCE: sensorio obnubilato
BRETHING: dispnea
CIRCULATION: colorito pallido, porpora
agli arti inf.
CATEGORIZZAZIONE:
SHOCK
DISTRESS
AZIONE
O2 ad alti flussi
Accesso venoso
Protezione individuale
Valutazione Primaria
Airway: libere
Breathing: distress, Sat O2 98% in O2
Circulation: 175p/m, assenza pulsazioni periferiche, refill >4 sec,
Disability: letargico, non reattivo
Exposure: T 39,8° C, porpora
CATEGORIZZAZIONE:
Shock ipotensivo
Quali azioni:
Continuare O2 con maschera
Applicare pulsiossimetro e monitor per ritmo
Continuare liquidi, secondo accesso venoso
Valutazione SecondariaSAMPLE HISTORY
Segni e sintomi: febbre, letargia, crisi cardiorespiratorie
Allergie: non conosciute
Medicine: nessuna, solo vitamine
Passata storia: nessun problema degno di nota
Last pasto: latte la sera ( è arrivato in PSP alle ore 6,00 )
Eventi: da 1 giorno febbre e distress respiratorio; trasportato
all’Osp. X, ha praticato rx torace “ addensamento
parenchimale a sede iloperilare dx ). Viene trasferito per
febbre, distress e dermatite agli arti inferiori.
ESAME OBIETTIVO
Parametri vitali dopo assistenza respiratoria:FR 38/min, Sat O2 97 in O2, Fc 170/m,T 38,2,
Testa- Occhi – Orecchie – Naso – Primo tratto vie respiratorie: pallido
Mucose secche, lingua impaniata, occhi alonati
Ascoltazione torace: Rantoli crepitanti a dx in mediotorace
Addome e pelvi: normale
Estremità: lesioni purpuriche sulle estremità e sul torace
Dorso: normale
Neurologico: letargico, pianto flebile e fasi di pianto inconsolabile, responsivo solo a stimoli dolorosi
CATEGORIZZAZIONE:
Shock settico
Quali azioni:Somministrazione di bolo 20 cc/Kg sol. Fisiologica+ ancora
20cc/Kg
Ceftiaxone 1 gr ev
Tamiflu 25 mg
Desametazone 20 mg ( all’arrivo già idrocortisone 100 mg ev )
NaHCO3 7 mEq ( EAB ph 7,17…….HCO3 15,7….BE – 12,8 )
Crioprecipitato compatibile 10 U
ESAMI DI LABORATORIO
ESAMI COLTURALI
ESAMI RADIOLOGICI
Valutazione Terziaria
Onde al vertice in sonno - Controllo
Onde al vertice diffuse in sonno
Scenario:Maria Francesca, 19 mesi, arriva con ambulanza di un
Ospedale Asl in P.S. alle ore 13,09 per enterorragia,
perdita di coscienza, pallore
Quale approccio in emergenza?
1. Valutare la Sat O2
2. Procedere ad una valutazione generale
3. Procedere alla decontaminazione
4. Allertare il rianimatore
Valutazione Generale
APPARENCE: incosciente non risponsiva
BRETHING: respiro tachipnoico
CIRCULATION: intenso pallore cutaneo
CATEGORIZZAZIONE:
Shock ipovolemico
AZIONE
2 accessi venosi
Minitorizzazione e
valutazione ritmo
Valutazione Primaria
Airway: libere
Breathing: 40 atti/min,respiro
simmetrico, MV, Sat O2 94%
Circulation: polsi periferici normali, refill > 4 sec, PA
98/55, tachicardia
Disability: areattiva
Exposure: T 38,7°C, pallore cutaneo intenso
CATEGORIZZAZIONE:Intossicazione da digitale non decontaminabile
Quali azioni:
1. Assistenza respiratoria con O2 FiO2 40
2. Applicare pulsiossometro
3. Monitorizzazione continua del ritmo
4. Tutte le precedenti
5. Trasportare il paziente in TIP
6. ???
Valutazione SecondariaSAMPLE HISTORY
Segni e sintomi: areattiva, intenso pallore
Allergie: non conosciute
Medicine: tachipirina
Passata storia: nessuna patologia degna di nota
Last pasto: alle ore 18,00 circa del pomeriggio precedente 40 cc di
latte
Eventi: dalla mattina del giorno precedente iperpiressia, il PLS ha
consigliato paracetamolo e nuova rivalutazione. Al mattino pz scarsamente reattiva; al cambio pannolino abbondante rettorragia.
Trasportata presso l’ospedale, dove era nata ( GR 1.400.000 HB 3,4 ) viene trasportata al nostro PS
ESAME OBIETTIVO
Parametri vitali dopo assistenza respiratoria:Sat O2 98%, Refill > 4 sec
Testa- Occhi – Orecchie – Naso – Primo tratto vie respiratorie:Occhi alonati
Ascoltazione torace:MV, buona penetrazione di aria bilateralmente
Addome e pelvi:Addome trattabile, no masse
Estremità:cute estremamente pallida
Dorso:Normale
Neurologico:Non reattiva né agli stimoli verbali, né agli stimoli dolorosi ( la piccola non reagisce nemmeno
al prelievo ed al consequenziale secondo accesso venoso
CATEGORIZZAZIONE:
Quali azioni:1. Trasferimento in TIP
2. Trattamento specifico
3. Trattamento sintomatico
4. Prepararsi all’arresto cardiaco
5. Preparare per l’intubazione endotracheale
6. Tutte le precedenti
7. Nessuna delle precedenti
Quali esami ???
Quale terapia ???
Quale tempistica ???
Valutazione Terziaria
Emocromo GR 1.080.000
Hb 2,7
Terapia
Valutazione Terziaria
incremento della temperatura corporea
centrale al di sopra
dei limiti di normalità.
- l’OMS definisce la temperatura corporea
centrale normale compresa fra 36,5 e
37,5°C
- Tali limiti possono presentare variabilità
individuali e si modificano secondo un
ritmo circadiano.
- La misurazione della temperatura
centrale (idealmente la temperatura del
sangue nell’area ipotalamica) non è
routinariamente misurabile.
Definizione di febbre
La febbre implica una disregolazione
centrale della temperatura
Le altre forme di ipertermia implicano invece
una disfunzione dei meccanismi periferici di
termoregolazione
Definizione di febbre
Edwards B et al. Chronobiol Int 2002; 19: 579-597
Diurne
36.5 -37.0°C la mattina
+ 0.5 /0.7 °C la sera (0re 6.00-18.00)
Condizioni di aumentato metabolismo
es: esercizio fisico prolungato, digestione..
Ciclo mestruale nella donna in età fertile
ovulazione e fase luteinica : + 0.5-0.6°C
Tipo di misurazione
T° ascellare: - 0.5°C circa rispetto alla T° bucale o rettale
Variazioni fisiologiche
della temperatura corporea
FEBBRE
La febbre è il motivo più frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema “febbre”.
I meccanismi di termoregolazione
1. SENSORI DI TEMPERATURA, centrali e periferici
2. Un centro neuronale di elaborazione dei dati provenienti dai sensori di T° = L’IPOTALAMO
3. MECCANISMI EFFETTORI centrali e periferici per ristabilire la normale T° corporea
i sensori di temperatura
Recettori cutaneiterminazioni nervose sensibili al caldo e al freddo, quindi alla T°esterna
Recettori ipotalamici, sensibili alla temperatura del sangue afferente, quindi alla T° interna(neuroni W per warm)
VentromedialPreopticArea: BrainSite ofTemperature Controller, BlatteisCM. J ThermBiol2004; 29: 359-368
l’ipotalamo
Responsabile del “set-point” di T° corporea
Di particolare importanza i nuclei ipotalamici preottici
termoregolatori
Neuroni afferenti: ricevono il segnale
Neuroni efferenti: comandano la risposta
dell’organismo
Termodispersione ( centri vasomotori)
Termoproduzione ( ipofisi anteriore/tiroide)
30
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
PARASIMPATICO SIMPATICO
Le loro Funzioni sono in“opposizione” e sono integratee coordinate dall’ Ipotalamo.
Sono entrambi costituiti damotoneuroni viscerali diretti aimuscoli lisci dei visceri, aimuscoli cardiaci ed alleghiandole.
Centro Vegetativo Toraco-Lombare
Centro VegetativoCranio-Sacrale
Attivazione
PARASIMPATICA
32
Attivazione
PARASIMPATICA
RIPOSO e ASSIMILAZIONE
Sindrome colinergica (parasimpatico)
Attivazione
SIMPATICA
34
Attivazione
SIMPATICA
LOTTA e/o FUGA
Sindrome
anticolinergica
(simpatico)
35
ACETILCOLINA
S. Colinergica S. Anticolinergica
Secrezione generalizzata Mucose secche
Sudorazione profusa Cute secca ed Arrossata
Tendenza all’Ipotermia Ipertermia
Cute
Ghiandole
Sudoripare
36
ACETILCOLINA
NB: L’attivazione delle ghiandole Sudoripare è di tipo
“colinergico,sebbene esse siano innervate dal Simpatico !
L’inibizione della Sudorazione impedisce al corpo la capacità di eliminare il calore generato dal metabolismo mediante il sudore e la traspirazione .
Si verifica pertanto una Vasodilatazione Compensatoria dei Vasi cutanei per disperdere calore attraverso una maggiore irrorazione cutanea: cute “rossa,secca e calda”
i meccanismi effettori
Aumentare la T° : la TERMOGENESI
L’attività muscolare ++
circa 40 % della produzione di calore a riposo
aumenta con l’esercizio fisico e i brividi
Il metabolismo basale +
circa 30 % della produzione di calore a riposo
L’azione dinamica specifica degli alimenti (ADS)
La vasocostrizione +
i meccanismi effettori
Diminuire la T°: la TERMOLISI
L’evaporazione ++
Attraverso la cute = sudorazione
Attraverso la respirazione = perspiratio
La vasodilatazione periferica
La conduzione del calore
Sistema nervoso autonomo, catecolamine
e regolazione della T° corporea
Il sistema nervoso autonomo (SNA)
2 componenti: simpatica e parasimpatica
Riceve segnali da specifici recettori cutanei
Freddo vasocostrizione
Caldo sudorazione
Le catecolamine
Mediatori locali del SNA simpatico
Ormoni secreti dalla midollare surrenalica
effetti sistemici
ruolo nella termogenesi muscolare
PIROGENI
molecole che aumentano la T° corporea
Pirogeni esogeni
Di origine batterica: liposaccaride endotossico dei batteri
Gram -, tossine Stafilococciche
Altri: sostanze liberate in caso d’infezione virale…
Pirogeni endogeni
liberati durante il processo di necrosi cellulare (elementi
della cromatina, ATP, ADP, frammenti di membrana
plasmatica)
citochine pirogeniche
molecole
rilasciate nel
corso della
risposta
infiammatoria
capaci di
aumentare la
T° corporea a
livello
ipotalamico
IL-1, IL-6
IFN-g
TNF-a
INFEZIONE NECROSI
PGE2
Attivazione della neotermogenesi
vasocostrizione risposte
neuroendocrine
brividi
PIROGENI
esogeni endogeni
COME misurare la febbre
T. a mercurio -Preciso
-Affidabile
-Basso costo
-Uso in diverse sedi
-Tempo di mis. lungo
-Pericolo di rottura
T. a infrarossi -Tempo di mis. breve
-Gradito da genitori e bambino
-Sicuro
- Precisione non elevata
T. Elettronici -Tempo di mis. breve
-Uso in diverse sedi
- Meno preciso dei t. a mercurio
Strisce reattive
-Tempo di mis. breve
-Atossici
-Infrangibili
- Scarsa precisione
Aspetti clinici
Segni di accompagnamento clinico Aumento della T° cutanea
Tachicardia + polipnea
Sintomi della malattia causale
Se mal tollerata possibilità di complicanze neurologiche in
particolare fino a 4-5 anni di convulsioni febbrili
Segni di accompagnamento biologico Aspecifici: aumento di VES, proteina c-reattiva, leucocitosi
Specifici della malattia causale
Significato fisiopatologico della febbre
Aspetti positivi
Aumenta le difese dell’organismo
heat shock proteins (HSPs) dette anche chaperons, che
proteggono proteine cellulari dal danno
Aspetti negativi
L’ipertermia problemi di tolleranza (astenia, compl.
neurologiche, disidratazione…)
I pirogeni possono indurre gravi complicanze generali
= la sindrome maligna
CRITERI CLINICI 1 (NORMALE) 2 (POCO
COMPROMESSO)
3 (MOLTO
COMPROMESSO)
Qualità del
pianto
Vivace, di tonalità
normale.
Oppure è contento, non
piange.
Pianto lamentoso o con
singhiozzi.
Pianto debole o di tonalità
alta.
Reazione agli
stimoli dolorosi
Piange per breve tempo,
poi smette.
Piange a intermittenza. Continua a piangere o
reagisce violentemente.
Stato di veglia Normale stato di veglia.
Se dorme, stimolato si
sveglia prontamente.
Chiude gli occhi. Si sveglia
brevemente o solo se
stimolato a lungo.
Sonno profondo o insonnia.
Colorito della
cute
Roseo Estremità pallide o
cianotiche.
Pallido o cianotico o
marezzato o grigiastro
Idratazione Cute e mucose
normoidratate.
Mucosa orale un po’
asciutta.
Cute e mucose aride.
Occhi cerchiati.
Reazione a
sollecitazioni
sociali
Sorride. Presta attenzione. Brevi sorrisi. Attenzione
Breve
Non sorride. Espressione
ansiosa del volto.
Inespressività. Non presta
attenzione.
SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER
PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI
DEL BAMBINO CON FEBBRE
Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione
batterica grave,
mentre un punteggio uguale o superiore a 16 è un rischio elevato.
Deve sempre essere trattata?La febbre non trattata con rimedi farmacologici o fisici, ma lasciata agire, non sale indefinitamente.Il sistema di regolazione della temperatura corporea impedisce che raggiunga livelli troppo elevati.
La febbre, quindi, non deve essere "curata" a tutti i costi, come viene ritenuto in genere, ma deve essere lasciata agire affinché svolga il suo ruolo difensivo.
Inoltre, bisogna ricordarsi che non è necessario che la temperatura diminuisca fino ad arrivare ad un livello afebbrile; basta che arrivi ad un punto in cui il bambino si senta di nuovo a proprio agio.
www.aap.org
In alcune circostanze, “quando la febbre è molto fastidiosa per
il bambino”, è opportuno abbassare la temperatura con
l'uso di farmaci.
www.aap.org
Quali rimedi per dare sollievo al
bambino?
Farmaci
Acetaminofene
FANS
Cortisone
Secondo il Ministero della Salute
1a scelta: Paracetamolo
2a scelta: Ibuprofene
3a scelta: aspirina (febbre reumatica, AIG, malattia di Kawasaki)
Linee Guida della Società Italiana di Pediatria
Gestione del Segno/Sintomo Febbre in PediatriaSocietà Italiana
di Pediatria
raccomandazione 16
i dati in letteratura evidenziano una modesta maggiore efficacia della terapia
alternata senza però un particolare beneficio clinico e senza che sia possibile
escludere la possibilità di effetti collaterali, sovradosaggio o sottodosaggio,
incremento dei costi e rischio di esacerbare la fever-phobia
non è raccomandato l'uso combinato o alternato
di ibuprofene e paracetamolo
livello di prova VI; forza della raccomandazione D
raccomandazione 20
paracetamolo e ibuprofene sono generalmente sicuri ed efficaci se utilizzati a dosaggi corretti
paracetamolo: 10-15/mg/kg/dose[massimo 1 g/dose]per 4 o 6 somministrazioni
dosaggio terapeutico massimo: 60-80 mg/kg/die[massimo 4 g/die]
dosaggio tossico: > 150 mg/kg in unica dose
ibuprofene: 10 mg/kg/dieper 3 o 4 somministrazioni
dosaggio terapeutico massimo: 30 mg/kg/die[massimo 1,2 g/die]
dosaggio tossico: > 100 mg/kg/die
livello di prova I; forza della raccomandazione A
Linee Guida della Società Italiana di Pediatria
Gestione del Segno/Sintomo Febbre in PediatriaSocietà Italiana
di Pediatria
système rénine
angiotensine
système nerveux
adrénergique
angiotensine II catecholamines
vasoconstriction
flux plasmatique glomérulaire
synthèse de prostaglandines
pression de filtration
vasodilatation
flux plasmatique glomérulaire
ibuprofène
inhibions
archives de
pédiatrieSociete Français
de Pediatrie
Quel Preuve de Sécurité de Ibuprofène dans
ses Indications Pédiatriques?
Lery S et al. Arch Ped 2007; 14: 477-484
déshydratation
Impiego con cautela di ibuprofene in caso
di disidratazione, per l’aumentato rischio
di insufficienza renale
Mathews C. Arch Dis Child 2007:92:524-6
Rimedio 4 – gioco e riposo
Rimedio 3 - Alimentazione
Non c'è motivo di forzarlo a mangiare se non ne ha voglia; lo si può tranquillamente alimentare con liquidi nutrienti come il brodo.
Rimedio 2 - Abbigliamento
Rimedio 1
Idratazione
Perché controllare l’idratazione
L’acqua rappresenta il più importante
componente dell’organismo umano
Nei primi mesi di vita rappresenta il 78%
del peso corporeo
Si riduce rapidamente fino ad avvicinarsi al
valore dell’età adulta, pari al 60%, dopo il
primo anno
Il “Dolore Minore”
Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed emotiva,
associata ad un danno tessutale reale o potenziale, o
descritta nei termini di tale danno.
Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore
per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi della
prima infanzia
DOLORE
DOLORE COME
SEGNALE DI
ALLARME
CON
FUNZIONE
PROTETTIVA
NOCICEZIONE
Incidenza del dolore nella vita quotidiana di un bambino
Schmucker P. J Dev Behav Pediatr 2002;155:152-62
749 bambini sani di scuole elementari e medie sani,
83% ha riferito un’esperienza di sintomatologia
dolorosa nei tre mesi precedenti
CefaleaDolore
addominale
Dolore agli arti Mal
di schiena
0%
40%
20%
60%
80%
30,233,6
43,3
60,5
Dist. del
sonno
Interr.
hobby
Problemi
appetito
Assenza
da scuola
0
0%
20%
40%
60%spesso/sempre qualche volta
Legge n. 38 del 9 marzo 2010Disposizioni per garantire l’accesso alle CPP e alle
terapie del dolore (anche nel Bambino)
- Diritto del cittadino
- Disposizioni organizzative (entro 3 mesi!)
- Valutazione del dolore in cartella
- Prescrizione di farmaci
- Formative
- Informative
- Osservatorio
1. sotto-riconosciuto
2. sotto-trattato
3. trattato con ritardo
ad esempio secondo il BAEM
Clinical Effectiveness
Committee il trattamento del
dolore moderato-grave
dovrebbe essere effettuato
entro 20 minuti dall’ingresso
in Pronto Soccorso
Preconcetti:
- il dolore come “parte” della malattia
(trattando la malattia sparirà il dolore)
-il trattamento del dolore ritarda la
diagnosi della patologia
-i neonati o i bambini piccoli non
provano dolore
- nel bambino il dolore non può
essere valutato
-il dolore minore non deve essere
trattato
Schechter NL.
2009; 122:S154-160
American Academy of Pediatrics
DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN
Il dolore è comunemente:
Cosa è il dolore “minore”?
Quando deve essere
trattato?
Il “dolore minore”
Il dolore minore non è tale per una intensità ridotta, ma per
la patologia alla base (ad es: otite media acuta,
faringotonsillite, stomatite, cefalea).
Le componenti del dolore (danno tissutale, emotività,
ricordo) vivono anche nel dolore minore.
Berde CB. New Engl J Med 2002;347:1094-103
Neil L. Pediatrics 2008;122:S154-160
La durata media del dolore è ridotta in modo significativo dal trattamento antibiotico, ma non clinicamente rilevante, da 3.3 a 2.8 giorni. L’antibiotico ha scarsa influenza sull’intensità del dolore nelle prime 24 ore
The Journal of the American Medical AssociationJAMA
2003 290: 2464 - 2469
Howard RF
Quasi la metà dei bambini con
otite media acuta provano un
dolore di grado severo; il
punteggio medio (sulla scala
VAS 1-10) :7.5
2004 113:1451–65.
Indipendentemente se il
bambino riceverà o meno
antibiotici, una terapia
analgesica deve essere iniziata
per 1-7 giorni
(livello di raccomandazione A)
American Academy of Pediatrics.
Non trattare il dolore,
anche quello minore, non è
etico.
Trattare anche nel dubbio di
dolore.
Non attendere che peggiori,
o passi da solo.
Si può misurare?
VALUTAZIONEdel DOLORE
… non si può trattare il dolore se prima non si misura
Misurare il dolore significa renderlo quantificabile
utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati
La misurazione del dolore permette di :
1. valutare il livello di dolore attuale
2. analizzare l’andamento nel tempo,
3. scegliere l’approccio analgesico adeguato,
4. monitorare gli effetti del trattamento scelto,
5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori
3. MISURAZIONE del DOLORE
Parametri fisiologici
Parametri comportamentali
Autovalutazione
Eterovalutazione
Valutazione strumentale
MISURAZIONE del DOLORE:
come?
Quali Scale?
CHEOPS
OPS
Quando?
Sempre alla prima ammissione
Almeno due volte al giorno
Prima-dopo interventi dolorosi
Situazioni cliniche dolorose
Durante somministrazione di analgesici
Dopo la sospensione di analgesici
Alla dimissione
MEMENTO
Non si può trattare il dolore se primanon si misura
E’ sempre possibile misurare il doloresia in ospedale che a domicilio
E’ necessario usare scale validate
Quantificazione del dolore nel bambino:
le scale di misurazione
Neonato = PIPP (Premature Infant Pain Profile)
1 mese- 2/3 anni = MOPS (Modified Objective Pain Score)
3-7 anni = scala a 6 facce (PRS Happy Face Pain Rating Scale)
>7 anni = VAS (Visual Analogue Scale)
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
0 1 2 3
S.G. > =36 32-35 (6/7) 28-31(6/7) <=28
Comportamento Dorme
tranquillo
Dorme
attivo
Sveglio
calmo
Sveglio
attivo
F.C. Increm 0-4
batt/min
Increm 5-14
batt/min
Increm 15-24
batt/min
Increm >25
batt/min
O2 sat Decrem
0-2,4%
Decrem
2,5-4,9%
Decrem
5-7,4%
Decrem
>=7,5%
Corr. la fronte Assente Minimo Moderato Massimo
Strizza gli occhi Assente Minimo Moderato Massimo
Arriccia il naso Assente Minimo Moderato Massimo
Modified Objective Pain Score (MOPS)
1 mese- 2/3 anni
Pianto Assente 0
Consolabile 1
Inconsolabile 2
Movimenti Nessuno 0
Agitazione motoria 1
Si batte 2
Agitazione Addormentato tranquillo 0
Un po’ agitato 1
isterico 2
Postura Neutra 0
Accovacciato 1
Si tocca la ferita 2
Valutazione verbale o
linguaggio corporeo
Dorme o dichiara di non aver dolore 0
Dolore leggero (non localizza) 1
Dolore moderato (può localizzare verb/ indic) 2
Happy Face Pain Rating Scale (PRS)
3/7 anni
Visual Analogue Scale (VAS)
> 7 anni
Con cosa trattare un bambino
con febbre e dolore minore?
Come trattare il dolore ?
Strategie non farmacologiche
- distrazione
- tecniche di respirazione
- bolle di sapone
- rilassamento
- visualizzazione
- desensibilizzazione
- per il neonato: il contenimento, il marsupio, il massaggio dolce,
saccarosio per via orale, suzione, allattamento, saturazione
sensoriale
Neil L . Pediatrics 2008;122:S154-60
Guida all'uso dei farmaci per bambini
Il primo formulario pediatrico nazionale per l'uso
razionale dei farmaci
La prima guida specifica dedicata all’uso dei farmaci nella
popolazione pediatrica, tratta da Medicines for Children, formulario
pediatrico nazionale inglese, edito dal Royal College of
Paediatricians and Child Health.
Guida all’uso dei farmaci per bambini
Secondo la scala
Oppioidi
La scala
Paracetamolo
e FANS
Paracetamolo
• ha moderata azione analgesica principalmente
mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a
livello centrale, senza significativa azione
antinfiammatoria.
• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei
FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di
sicurezza
Meccanismo d’azione
Paracetamolo: meccanismo azione
inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale
interazione col sistema oppioidi endogeni ( via
oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )
attivazione via serotoninergica bulbo-spinale
discendente
interazione sistema ossido nitrico
aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide ( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto
antipiretico, benessere....)
Inibizione selettiva COX in SNC :
non azione sulle piastrine
non azione gastrolesiva
non azione anti-infiammatoria periferica
penetra rapidamente nel SNC
Paracetamolo: meccanismo azione
Paracetamolo
Fattori di Rischio
• Maggior rischio di epatotossicità se :
- Disidratazione
- Malnutrizione
• Uso a dosaggio pieno per oltre 48-72 ore
• Uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital,
fenitoina, primidone, acido valproico, alcool )
• Epatopatia pre-esistente
• Biodisponibilità orale versus rettale 1:1
ParacetamoloDOSI LIMITE CONSIGLIATE
Quando il paracetamolo non basta :• sicuramente quando la dose è inadeguata :
- 15-20mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev
• dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore
(dosi minori in lattanti e neonati)
Paracetamolo-codeina
(associazione dimostratamente più efficace)
Fans (anche in associazione):
Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg
FANS
• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire
dall’acido arachidonico rilasciato in corso
di danno tissutale)
• Azione anti-prostaglandinica centrale
come il paracetamolo
Meccanismo d’azione
• Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetticollaterali)
• Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolorireumatologici)
• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colicarenale, in genere solo tempi brevi)
USO dei FANS
Il più studiato Ibuprofene
CONSIDERATO SICURO,
attenzione in caso di :
- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira
- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA
- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e
emorragia
- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-
SCHELETRICI
Ibuprofene
POSOLOGIA
• Accettato in pediatria come sciroppo e supposte
(1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg)
• Dose raccomandata:
< 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h
> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h
KetorolacPossibili AMBITI di APPLICAZIONE
• Colica renale: prima scelta indometacina
(1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con
infusione in 60 minuti)
Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale
(rapidamente efficace)
• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in
adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide
• Considera gastroprotezione per dosi ripetute
Ketorolac
• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma
non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-
tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).
• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17
mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3
giorni
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea
e vomito)
Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010
Oppioidi
Deboli
La terapia farmacologica
Come usare bene la CODEINA:
• Dose: 1-3 mg/kg
• Plafond di effetto (non serve aumentare la dose)
• Ordine di potenza 10-15% della morfina
• Farmacogenetica : 9% di little o non responder
• 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali
• penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina
• gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle
analgesiche
• 2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a dosaggio
corretto come analgesico post tonsillectomia.
• Osservazione breve (dimessi in 24 ore).
• Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo
Supermetabolizzatore CYP2D6
• Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore proprio
dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione a rischio di
complicanze respiratorie post chirurgiche
• In alcuni stati prescrizione limitata sopra una certa età (2-3 anni a seconda)
• Eliminata dal prontuario del Toronto Hospital for Sick Children (la morfina è più
maneggevole – in ospedale, ovvio!)
Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente
idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di
rischio per apnee/depressione respiratoria come:
•Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni)
•Altri motivi di alterata funzione respiratoria
•Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria
•Storia di apnee
•Obesità
•Insufficienza renale
•sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1.5 g di codeina
•bustine 500 mg codeina e 30 mg paracetamolo
• supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg
Come usare bene la CODEINA:
• Oppioide di sintesi
• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore
• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza
(CYP2D6)
• Effetto “tetto”
• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg
• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)
Raccomandazioni
Tramadolo
Secondo la scalaOppioidi
Forti
B. < 3-4 anni: gioco e distrazione
B. > 3-4 anni: informazioni blande sulle procedure e distrazione
B. età scolare: descrizione delle procedure (ascolto e complicità)
Profilassi del dolore da procedure Il ruolo infermieristico
Profilassi del dolore da procedure in PSP
1. Puntura venosa
2. Sutura di ferite
3. Rimozione corpo estraneo cutaneo
4. Abrasioni
Profilassi del dolore da procedure in PSP
puntura venosa
Almeno un’ora-due ore prima
del prelievo, se è differibile,
applicare:
lidocaina + prilocaina crema
(controindicata sotto i 3 m di
età )
dolore osteotendineo e muscolare FANS (in particolare Ibuprofen per os)
trauma cranico, trauma toracico e trauma addominale trattamento antidolorifico posposto agli accertamenti
trauma ortopedico FANS ( ibuprofen o ketoprofene )
Ma nel sospetto di frattura scomposta di femore o di frattura bacino
dolore lieve/moderato paracetamolo + codeina
dolore moderato/grave FANS (ketoralac) o oppiaceo e.v. e consulto con Anestesista.
GHIACCIO IMMEDIATO +
Analgesia in Pronto SoccorsoDolore da trauma:
La terapia al triage infermieristico
ghiaccio per 10 minuti o in attesa dell’intervento
Applicazione preventiva di lidocaina + prilocaina per infiltrazione in regioni dolorose (mano, dita, semimucosa del labbro)
Carbocaina 2% impacco per 15-20 min sulla ferita e
Xilocaina 10%. sulle semimucose labiali
Profilassi del dolore da procedure
Sutura
INCISIONE ASCESSO:
applicazione lidocaina + prilocaina crema
RIMOZIONE CORPO ESTRANEO cutaneo
applicazione lidocaina + prilocaina
Considera:
infiltrazione locale di Carbocaina 2%, se la profondità supera i 5 mm
Profilassi del dolore da procedure
Incisione o rimozione corpo
estraneo cutaneo
Ghiaccio
Paracetamolo
Considerare:
Nelle piccole abrasioni (< 3-4 cm di diametro), che necessitino di toilette, è indicata un’applicazione preventiva di ghiaccio per 30 min e FANS
Profilassi del dolore da procedure
Abrasioni, contusioni e
piccole ustioni
Antonio
Vitale
Grazie per
l’attenzione!
Il metodo di Karnofsky
modificato per l’infanzia:
Attraverso l’utilizzo di gradazioni di colore
bianco = assenza di dolore;
rosa = dolore lieve;
rosso = dolore moderato;
rosso scuro = dolore importante;
nero = dolore insopportabile
si definisce l’intensità del dolore
La scala eterocromatica:
AGS Panel on Pain in Older Person.
Indici ed espressioni di dolore
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