FIEBRE AGUDA

FIEBRE AGUDADra. Annette Barquero Ch.

DEFINICIÓN

Elevación de la temperatura corporal como parte de una

respuesta fisiológica mediada y controlada por el SNC.

VALORES NORMALES Axilar: 36.4ºC (34.7-37.3ºC)

Oral: 36.6ºC (35.5- 37.5ºC)

Rectal: 37ºC (36.6-37.9ºC)

Timpánica infrarroja: 36.6 ºC (35.7-37.5ºC)

Hiperpirexia (>41.1 ºC)

Temperatura al tacto Sensibilidad 71-89%. Especificidad y VPP <50%

DEFINICIÓN Temperatura:

Rectal > 38° C Axilar u oral > 37.5 ° C

Incrementa 0.5 ° C en la tarde noche

Ejercicio, ropa, clima o baño caliente puede incrementar 1-1.5 ° C.

Comida o bebidas calientes Repetir toma en 30 min

MEDICIÓN

Variaciones diarias de 0.5 ºC

Temperatura axilar poco sensible

Temperatura oral >5 años

Temperatura rectal más confiable

Termometría infrarroja de la MT

GENERALIDADES

Tiene efectos positivos: Movilidad y actividad leucocitaria Activación de linfocitos T Producción de IF. Puede inhibir función bacteriana y viral.

Hipermetabolismo, aumento de pérdidas insensibles, malestar general.

PgE

PATOGÉNESIS

Elevación del punto de referencia (set-point) del centro termoregulador del hipotálamo.

Citoquinas pirógenas endógenas IL-1

Sintetizada por macrófagos de sangre y tejidos síntesis de proteínas de fase aguda hierro sérico leucos

PATOGÉNESIS

1° infecciones

Otras: Malignidad, enfermedades del colágeno o drogas. Mecanismo de producción de calor exceden los de pérdida

Displasia ectodérmica

Pireogenos exógenos , inductores de pirógenos

endógenos

Cel inflamatoria del huésped

Liberación de pirógenos endógenos

PgE2

Aumento del punto de ajuste

FIEBRE

Disminución del punto de ajuste

Resolución

AINEParacetamol

Efectos de:• Criógenos•Antipireticos•Resolución de la enfermedad

T corporal por debajo del pto de ajuste

T corporal = pto de ajuste

T corporal sobre el pto de ajuste

T corporal = pto ajuste

Generación y Conservacion de calor•Escalofríos•Aum del metaboismo cel•Vasoconstriccin•Preferencia porel calor

Disipación del calor•Sudoración•Pérdida de calor obligada•Preferencia por el frío

Cambios fisiológicos y conductuales

Temperatura corporalY punto de ajuste

Fisiopatología

DEFINICIÓN: FIEBRE SIN FOCO APARENTE

Cuadro febril de aparición reciente

Sin explicación aparente

Pocas horas/días

DEFINICIÓN: FIEBRE PROLONGADA

Fiebre por más de 10 días >10 días IVRS/ >4 sem EBV

Cuadro clínico en el cual la fiebre es el signo pivote y luego aparecen otros.

Anormalidades órgano-específicas

DEFINICIÓN: FIEBRE RECURRENTE

Aparición/ desaparición de fiebre asociado a otros signos muchas veces relacionado con la suspensión de

antibióticos

Cuadro infeccioso febril a repetición, no relacionado, afectando el mismo sistema

DEFINICIÓN: FIEBRE PERIÓDICA

Fiebre es el signo cardinal

Otro síntomas asociados son similares y predecibles

Duración de días a semanas

Períodos asintomáticos de semanas a meses

Con periodicidad regular/irregular

FIEBRE PERIÓDICA Fiebre mediterránea familiar

Neutropenia cíclica

Síndrome de Hiper IgD

Deficiencias en el sitio de recepción de mediadores inflamatorios

DEFINICIÓN: FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO Documentación diaria

Temperatura mayor o igual a 38,3 ºc

Por un mínimo de 3 semanas

Sin causa aparente

Examen físico/Labs repetidos

Una semana hospitalización

DEFINICIÓN: EXCLUYE

IVR autolimitadas

Fiebre periódica bien documentada

Episodios de fiebre repetidos sin causas identificadas

GENERALIDADES Mayoría son por virus y duran menos de 3 días.

Hay poca relación entre el grado y la severidad de la infección hasta que excede los 40° C.

Dentición no da fiebre mayor a 38.4 °C

NO causa daño si es < 41.7 °C

Termostato la mantiene menor a 41.1°C

4% convulsión febril

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

DOCUMENTACIÓN DE LA FIEBRE

Obtener curva febril estricta

Termómetro adecuado Mercurio Digital Electrónico

PATRÓN DE LA FIEBRE Fiebre intermitente: retorno de la temperatura a

la normalidad, al menos una vez al día Si el pico de fiebre es muy alto y el retorno es muy brusco, es

lo q se conoce como fiebre en picos Sugiere infección piógena, tuberculosis, linfoma, ARJ.

Fiebre remitente: la temperatura fluctúa, pero no vuelve a la normalidad

Fiebre sostenida: fiebre persistente, sin fluctuación Fiebre tifoidea

Fiebre episódica: pte afebril de 1 a más días, entre episodios de fiebre Malaria, linfomas

HISTORIA Parto

Enf. Maternas

Enf. Crónica

Vacunas DPT 12-48 hrs Hasta 48 hrs

Contactos

Nexo

Hidratación Orina

Actividad

Vómito o diarrea

Alimentación

Patrón respiratorio

Brotes o cambios en piel

Poca sensibilidad y valor predictivo positivo para bacteremia. Emerg Medi Clin N Am 1999; 17 (1)

HISTORIA LOW- AND HIGH-RISK CRITERIA

Low-risk Criteria High-risk CriteriaTerm gestation ( 37 weeks) Recurrent febrile illnesses

Uncomplicated prenatal course PrematurityNo recent (7 days) antibiotic use Congenital immune disease

No recent surgery Sickle cell diseaseNo chronic illness AspleniaNo perinatal exposure to antibiotics or hyperbilirubinemia (if infant 1 month)

Malignancy and chemotherapyRecent steroid therapy

Not hospitalized longer than mother

HIV disease

EXAMEN FÍSICO

Completo

Identificar sitios potenciales de infección

Idea del estado general

Severidad de la enfermedad

EXAMEN FÍSICO

TEMPERATURA

Correlacion con severidad Fiebre alta > riesgo en infección bacteriana Temperatura baja con enfermedades severas

Método Ideal rectal Axilar puede no detectar 20-30%

EXAMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL

Menor de 3 meses no tiene signos claros

“Luce bien”

ESCALA DE YALE

ObservationScore = 1

NormalScore = 3

Moderately ImpairedScore = 5

Severely ImpairedQuality of cry Strong, normal tone, or

content, not cryingWhimpering or sobbing

Weak cry, or moaning, or high-pitched cry

Reaction to stimulation by parent

Cries briefly and stops, or content, not crying

Cries off and on Continually crying or barely responding

State variation Awake, or wakes quickly from sleep if stimulated

Awake but eyes close briefly, or needs prolonged stimulation to awaken

Falling asleep or unarousable

Skin color Pink Pale extremities or acrocyanosis

Generally pale, cyanotic, mottled, or ashen

Hydration status Skin and eyes normal and mucous membranes moist

Skin and eyes normal and mucous membranes slightly dry

Skin doughy or tenting and mucous membranes dry or eyes sunken

Response to social overtures

Smiles, or Alerts (2 months old)

Brief smile, or Alerts briefly (2 months old)

No smileFace dull, expressionless, or anxiousNo alerting (2 months old)

EXAMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL ESCALA DE YALE

Puntaje > 10 Sensibilidad: 83% - 88% Especificidad: 64% - 80%

Emerg Med Clin N Am 1999; 17 (1)

HEMOGRAMA

Conteo de leucocitos anormal: Mayor de 15 000/mm3 Menor de 5000/mm3 Inespecífico y poco sensible

Bandas absolutas Mejor sensibilidad

EGO

ITU Infección bacteriana más frecuente en el lactante febril Diferenciar entre alta y baja Fiebre es el signo más común Otros: irritabilidad, poco apetito 1/3 bacteremia 4.7% de infantes febriles

HEMOCULTIVOS

“Gold Strandard” para dx bacteremia oculta

No son útiles en el abordaje del SEM

PCR

“Funciona mejor que IL-6, leucos y conteo de bandas. Es útil y debe considerarse en el abordaje inicial de los niños con fiebre sin foco”. Pediatrics 2003;112:1054.

“Mejor valor predictivo que los leucos o los NA. Menor de 5 mg/dL descarta infección bacteriana severa”. * Clin Pediatr 2004; 43: 11-16.

MANEJO POR EDAD

NEONATOS

Mayor número de infecciones severas no detectadas

Evaluación por sepsis y admisión

Asumir que tiene una infección severa

NEONATOS

Realizar: Hemograma EGO LCR Urocultivo

Hospitalizar

Antibióticos empíricos

1-3 MESES CRITERIOS DE ROCHESTER:

Conocido sano, término con postparto normal

Luce bien

No infección focal

Leucos: 5000-15 000/ mm3

Bandas: < 1 500/ mm3

EGO: menos de 10 leucos

1-3 MESESCBC, EGO, PCR

Bajo riesgo: según Rochester

PCR: menor de 5

Ambulatorio

Valorar antibióticos

Seguimiento

Alto Riesgo: según Rochester PCR mayor 5 Considerar PL

Admisión

Antibióticos empíricos

Ambulatorio: PL nl, EGO nl y seguimiento

3- 36 MESES

Luce tóxico: INGRESAR

Realizar: Estudios por sepsis Antibióticos IV

3- 36 MESESTemp > o = 39 ° C

NO

No estudios

ACT o Ibuprofeno

Regresar si fiebre persiste en 48 h.

SI

Estudios según lo siguiente

3- 36 MESES

EGO

Todo masc menores de 6 meses.

No circuncidado 6-12 meses.

Toda fem menor de 12 meses.

3- 36 MESES

Sin Prevenar Temp > 39.5 ° C. WBC Hemocultivos Ceftriaxone

3- 36 MESES

Rx Tórax SIR Taquipnea Sat < 95% Crépitos Temp > 39.5 ° C + Leucositos 20 000

3- 36 MESES

Acetaminofen

Reconsultar: Fiebre persiste en 48 horas Se deteriora

MUCHAS GRACIAS