FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLASICA (FOD Clásica) · 2012-05-15 · EXPLORACION FISICA...

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLASICA

(FOD Clásica)

Joaquim Torné Cachot

Medicina Interna

HSC /CSG

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO• 1. CONCEPTO DE FIEBRE.

• 2. DEFINICION DE FOD.

• 3. TIPOS DE FOD.

• 4. ETIOLOGIA FOD CLASICA.

• 5. ESTUDIO.

• 6. TRATAMIENTOS EMPIRICOS.

• 7.  SERIE FOD Clásica MEDICINA INTERNA HSC.

CONCEPTO DE FIEBRE

. Temperatura axilar > 37º C.

.  Febrícula ≤ 37,5ºC.

. Temperatura bucal: Máx 6:00 37,2ºC / Máx  16:00

37,7ºC. Variación normal de 0,5ºC.

. Temperatura rectal: 0,4ºC más que la bucal.

. Hiperpirexia > 41,5ºC (inf. graves y hemorragias SNC).

. Hipertermia.Ciclo circadiano de la Temperatura. 

Variaciones no patológicas: ovulación, menstruación, cambios estacionales, postprandial, embarazo, ejercicio físico, estrés psicológico.

HIPERTERMIA• Aumento incontrolado Tª corporal (> 40ºC). Difícil diferenciación. 

• CLAVES DIAGNOSTICAS:

– No respuesta antipiréticos.

– Anamnesis dirigida sobre la etiología.

CAUSAS:

• Golpe calor relacionado o no con ejercicio.

• Síndrome serotonínico (IRS, IMAO, AT).

• Síndrome neuroléptico maligno (fenotiazidas,  butirofenonas, metoclopramida, domperidona, abstinencia drogas dopaminérgicas).

• Hipertermia maligna (anestésicos inhalados, succinilcolina).

• Endocrinopatías: (tirotoxicosis, feocromocitoma).

ALGUNAS CLAVES DE SOSPECHA

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

RIGIDEZ MUSCULAR

Típica elevación enzimas musculares.

SINDROME SEROTONÍNICO

DIARREA + TEMBLOR + MIOCLONIAS

EN CASOS DE FEBRICULA CONSIDERAR EN EL DD VARIACIONES DE LA 

NORMALIDAD

ANAMNESIS DIRIGIDA (EJERCICIO, DROGAS y ENDOCRINOPATIAS) PARA 

CONSIDERAR LA HIPERTERMIA

PUNTOS CLAVES

CONCEPTO DE FOD

• Petersdorf y Beeson (1961):

1) Tª > 38,3ºC en varias mediciones.

2) Más de 3 semanas de duración.

3) No diagnóstico a pesar de una semana de 

hospitalización en su estudio.

• Durack y Street (1991):

1 + 2 + no diagnóstico tras 3 días de estudio en hospital o 3 visitas extrahospitalarias.

CLASIFICACION DE LA FOD• 1. FOD CLASICA.

• 2. FOD NEUTROPENICA.

< 500 PMN + Tª > 38,3ºC + 3 días con Pruebas negativas.

• 3. FOD NOSOCOMIAL.

Hospitalizado + Tª > 38,3ºC varias veces + no fiebre al ingreso 

+ 3 días con pruebas negativas.

• 4. FOD EN PACIENTES CON INFECCION HIV.

HIV conocido + Tª > 38,3ºC + > 4 semanas si externo o 

> 3 días si hospitalizado + 3 días con pruebas negativas.

ETIOLOGIA FOD CLASICA

• INFECCIONES.

• NEOPLASIAS.

• INFLAMACIONES.

• MISCELANIAS.

• NO DIAGNOSTICADAS.

CONSIDERACIONES SOBRE LA FOD

1. > DE 200 CAUSAS.

2.  Síndrome apasionante / odiado.

3. Cambios significativos en las últimas décadas.

CAMBIOS EN LAS CAUSAS FOD

Año Nº casos Infecciones(%)

Neoplasia EnfermedadesInflamatorias

Miscelánea Sin diagnóstico

1961 100 36 19 19 19 7

1982 105 20 31 16 11 12

1992 199 22,5 7 23 21,5 25,5

1997 167 26 12,5 24 8 30

MOTIVOS CAMBIOS CAUSAS FOD

• Disponibilidad técnicas de imagen (eco, TC, PET‐TC, técnicas isotópicas).

• Avances y mayor utilización estudios microbiológicos y serológicos. 

• Utilización de antibióticos de amplio espectro.

• Desplazamiento del estudio de la FOD en consultas externas.

INFECCIONES

TUBERCULOSIS: extrapulmonar y diseminada.

SINDROMES MONONUCLEOSICOS:

‐ CMV. ‐ VEB.  ‐ HIV.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES.

FIEBRE Q (Coxiella Burnetti).

ENDOCARDITIS SUBAGUDAS Y POR EL GRUPO HACEK (Haemophilus aphrofilus, Actinobacilus, cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella).

CAUSAS INFECCIOSAS EMERGENTES

• Infección por Parvovirus B19.

• Enfermedad de Lyme.

• Infección por herpes virus humano 8 (HVH‐8).

• Infecciones importadas: Dengue, paludismo, Chagas.

OSTEITIS TBC ESPONDILODISCITIS 

ABSCESO PANCREAS

TUBERCULOSIS MILIAR

NODULOS DE OSLER

HEMORRAGIAS EN ASTILLA

NEOPLASIAS• LINFOMAS (LH Y LNH). 

• LEUCEMIAS.

• CARCINOMAS.

‐ Hipernefroma.

‐ N. colon.

‐ Hepatocarcinoma.

‐M1 hepáticas.

• SARCOMAS.

• MIXOMA AURICULAR.

LINFOMA HODGKIN

HEPATOCARCINOMA

MIELOMA MULTIPLE

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

• Vasculitis: AT, PAN, Wegener, Takayasu.

• Enfermedad Still del adulto.

• PMR.

• Enfermedades tejido conectivo: LES…

• AR.

LES

AR

DERMATOMIOSITIS

GRANULOMA DE LA LINEA 

MEDIA

BEHÇET

PAN

MISCELANIA• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn, Hepatitis granulomatosas.

• Fiebre por fármacos.

• Tiroiditis / hipertiroidismo.

• Hematomas.

• Enfermedad tromboembólica.

• Fiebres hereditarias (FMF).

• SFC.

• Fiebre facticia (3‐9%).

SARCOIDOSIS

HTP ‐ TEP TIROIDITIS SUBAGUDA

FIEBRE POR FARMACOS

• Solamente en el 20% aparece eosinofilia y rash cutáneo.

• Frecuentes: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, alopurinol, interferon, salicilatos, quimioterápicos, alfa‐

metildopa, quinidina, furantoina, hidantoinas.

• Menos frecuentes: rifampicina, cimetidina, hidralacina, 

estreptomicina, imipenem, vancomicina, nifedipino, captopril.

PUNTOS CLAVES

ES IMPORTANTE LA ANAMNESIS DIRIGIDA DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE. CONSIDERAR ESTA CAUSA SI LOS PRIMEROS RESULTADOS DEL ESTUDIO SON NEGATIVOS.

EN EL 20% DE LOS CASOS LA FIEBRE MEDICAMENTOSA CURSA CON EOSINOFILIA Y RASH 

CUTANEO.

FORMAS EPISODICAS O PERIODICAS DE FOD

• Periodos de apirexia de < de 2 semanas.

• Causas:

‐ Infecciones incorrectamente tratadas.

‐ Infecciones: vías urinarias (prostatitis), vía  biliar (colangitis).

‐ Neutropenia cíclica.

‐ Linfomas y cáncer de colon.

‐ Medicamentosas.

‐ Fiebres periódicas familiares.

‐ Enfermedad Crohn.

‐ Enfermedad de Still del adulto.

EN ANCIANOS LAS CUSAS INFLAMATORIAS SON LAS MAS FRECUENTES, ESPECIALMENTE LA 

AT/PMR.EN PERSONAS DE > DE 50 AÑOS EL 15‐20% ES POR AT, LA INFECCION MÁS COMUN ES LA 

TUBERCULOSIS Y EL CÁNCER  MAS FRECUENTE ES EL COLORRECTAL.

PUNTOS CLAVES

Puntos clavedel diagnóstico final en estudios 

protocolizados

Tuberculosis.Infecciones víricas.Endocarditis.Linfoma.Tumores sólidos.Enfermedad de Still del adulto.Vasculitis: AT / PMR.Conectivopatías: LES, SS.

Alrededor del 50%  de casos La mayoría casos restantes

Abscesos intraabdominales.Infecciones tracto urinario.Fiebre por fármacos.Enfermedad intersticial inflamatoria.Embolias pulmonares.

ESTUDIO DE LA FOD

• 1. ANAMNESIS. 

• 2. EXPLORACION FISICA.

• 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS (3 LÍNEAS).

ANAMNESIS

• Casos similares en allegados.

• Historia familiar de fiebres.

• Contactos personales (personas, animales).

• Actividad laboral.

• Aficiones, excursiones.

• Alimentación, fármacos.

• Hábitos tóxicos.

• Relaciones sexuales.

• Viajes.

• Asilo, cárceles.

• Enfermedades médicas o quirúrgicas previas.

EXPLORACION FISICA

LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

Cabeza Dolor en senos Sinusitis

Arteria temporal Engrosamiento, nódulos AT

Orofaringe Ulceraciones, tumefacciones Abscesos

Ocular Petequias, manchas  Roth Endocarditis

Tiroides Dolor, aumento tamaño Tiroiditis subaguda

Corazón Soplos Endocarditis

Abdomen Esplenomegalia, adenopatías Linfoma

Tacto rectal Dolor y fluctuaciones Abscesos

Cuello Adenopatías Linfoma

EEII Dolor, empastamiento Tromboflebitis

Testículos Nódulo testicular Vasculitis, tuberculosis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE PRIMERA LINEA

• Hemograma con extensión periférica.

• Bioquímica con proteinograma, hormonas tiroideas, ECA.

• Autoinmunidad: FR, PCR, ANA, ANCA, crioglobulinas.

• Urinocultivo y BK (esputo, orina).

• Hemocultivos, Coprocultivo. Fecatest. Mantoux.

• Serologías: fiebre Q, brucella, leishmania, virus hepatitis, toxoplasma, lúes, CMV, VEB, HIV, herpes virus, Parvovirus B19, yersinia, Borreliosis, leptospirosis, Clamidia.

• Gota gruesa (si viajes).

• Rx Tórax y abdomen.

• F.O.

• Ecografia abdominal.

• TAC toraco‐abdominal.

• ECG y ecocardiograma.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE SEGUNDA LINEA

• Técnicas isotópicas:

‐ Tecnecio, Indio, Galio.

• Técnicas de imagen:

‐ Eco doppler venoso EEII.

‐ Eco doppler arteria temporal.

‐ RM.

‐ PET‐TC

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE TERCERA LINEA

• Técnicas imagen:

TI, Enema opaco, angiografía abdominal.

• Técnicas endoscópicas:

FGC, FCC.

• Biopsias:

Hepática, músculo, nervio, AT, ósea, ganglionar.

• Laparoscopia o laparotomía diagnósticas.

• Tratamiento empírico.

TRATAMIENTOS EMPIRICOS

• 1. Solamente si gravedad clínica.

• 2. Indicaciones (sospechas fundadas):

‐ TBC: tuberculostáticos.

‐ AT / PMR: esteroides.

‐ Enfermedad Still del adulto: AAS o AINE.

‐ Fiebre mediterránea familiar: Colchicina.

LA FOD NO DEJA DE SER UN  PROCESO  QUE NORMALMENTE ES UNA 

ENFERMEDAD HABITUAL PERO CON UNA PRESENTACION CLÍNICA 

ATIPCA,…. O BIEN ES LA CONSECUENCIA DE UN ENFOQUE DIAGNÓSTICO INSUFICIENTE O 

INCORRECTO.

FOD SERVICIO MEDICINA INTERNA HSC / CSG (Torné)

ENFERMEDADES Nº (%)

INFECCIONES 36 43,9

NEOPLASIAS 6 7,3

INFLAMACIONES 2 2,4

MISCELANIA 12 14,6

OTRAS 26 31,7

TOTAL 82 100

ETIOLOGIA

INFECCIONES Nº

CMV 13

VEB 3

HIV 2

FIEBRE Q 2

PARVOVIRUS B19 2

ENDOCARDITIS 2

INF. VÍA BILIAR 3

I.T.U 4

CÁNCER Nº

LINFOMA 2

N. COLON 1

M1 HEPATICAS 1

MIELOMA 1

SMP 1

ETIOLOGIA

MISCELANIA Nº

TIROIDITIS SUBAGUDA 3

ENF. GRANULOMATOSA 2

SFC 2

FIEBRE MEDICAMENTOSA 1

PERICARDITIS 1

OTRAS 3

INFLAMATORIAS Nº

PMRAT

11

Año Nº casos Infecciones Neoplasia EnfermedadesInflamatorias

Miscelánea Sin diagnóstico

1961 100 36 19 19 19 7

1982 105 20 31 16 11 12

1992 199 22,5 7 23 21,5 25,5

1997 167 26 12,5 24 8 30

1997‐2004 30 27 3 37 23 10

2006‐2011(Torné)

82 43,9 7,3 2,4 14,6 31,7

DOS OBSERVACIONES TÍPICAS DE FOD CLASICA

• 77 años. Varón. 

• AP: HTA, C. isquémica‐hipertensiva.

• Anamnesis : Fiebre recurrente de 2 meses evolución.

• HC + a E. coli.

• Analítica: bilirrunina directa 3,3 mg/dl.

• Eco abdominal: dilatación vía intra y extrahepática. Barro biliar. No colecistitis.

• Diagnóstico: COLANGITIS.

• Varón de 80 años. 

• AP: Diabetes mellitus II y Herniorrafia inguinal.

• Anamnesis: Fiebre + pérdida de peso + tos.

• Rx tórax y TAC imágenes nodulares ya conocidas y estudiadas.

• Anamnesis UDR: fiebre + cefalea + pérdida de peso + cefalea + debilidad cinturas.

• Analítica: VSG  100, gammapatía policlonal.

• Biopsia AT: +.

• Diagnóstico: ARTERITIS TEMPORAL /PMR.

CARACTERISTICAS SERIE

• Pacientes externos.

• Servicio de Medicina Interna de H. Comarcal.

• Coincide en la reducción de Neoplasias y aumento de los casos no diagnosticados.

• Las infecciones son la causa más frecuente.

• Escaso porcentaje de enfermedades inflamatorias y similar de Miscelánea.