FORM Alat Peminjaman

LABORATORIUM K3 DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Program Studi Manajemen Lingkungan, Jurusan Manajemen Pertanian

Politeknik Pertanian Negeri Samarinda

FORM PEMINJAMAN ALAT Nomor: /LAB - K3 & KESLING/.//

1. Kegiatan/Proyek/Praktikum : ............................................................................................ 2. Matakuliah : ............................................................................................ 3. Dosen : ............................................................................................ 4. PLP : ............................................................................................

5. Semester/Kelompok/TA : Kelompok TA ........................ 6. Susunan Kelompok/TIM :

No. Nama Nim 1 2 3

Ketua Kelompok/TIM

1

Anggota Kelompok/TIM

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7. Alat :

No Nama Merk/Jenis Type Nomor

Seri Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

Alat Utama

1 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

2 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

Alat Pendukung

1 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

2 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

3 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

4 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

LABORATORIUM K3 DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Program Studi Manajemen Lingkungan, Jurusan Manajemen Pertanian

Politeknik Pertanian Negeri Samarinda

No Nama Merk/Jenis Type No.

Seri Jumlah Ket.

1 2 3 4 5 6 7

5 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

6 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat

Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat

Gabungan Alat Utama dan Pendukung

Catatan:

Pranata Laboratorium Pendidikan

()

NIM/P/K

Samarinda, Pengambilan Sampel

()

NIM/P/K

Catatan: Paraf Dosen/Kalab/KPS 1. Periksa dahulu alat sebelum dipinjamkan dan sebelum dikembalikan 2. Kerusakan alat pada saat dipinjamkan menjadi tanggung jawab peminjam 3. Peminjam bertanggung jawab atas kebersihan alat yang dipinjamkan