FORM PENDAFTARAN PPDB.doc

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB 2013/2014

1. Nama Peserta Didik (lengkap) : …………………………………………………………2. NISN : …………………………………………………………3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………5. Agama : …………………………………………………………6. Anak ke- : …………………………………………………………7. Status dalam keluarga : …………………………………………………………8. Alamat Peserta Didik : …………………………………………………………

………………………………………………………...Telepon : …………………………………………………………

9. Sekolah Asala. Nama Sekolah : …………………………………………………………b. Alamat : …………………………………………………………

10. Ijazah SMP/MTs/Paket Ba. Tahun : …………………………………………………………b. Nomor : …………………………………………………………

11. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :a. Tahun : …………………………………………………………b. Nomor : …………………………………………………………

12. Orang Tuaa. Ayah : …………………………………………………………b. Ibu : . .……………………………………………………….

13. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………… ………………………………………………………..

Telepon : …………………………………………………………14. Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah : …………………………………………………………b. Ibu : ………………………………………………………....

15. Nama Wali : …………………………………………………………16. Alamat Wali : …………………………………………………………

…………………………………………………………17. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………18. Pilihan Peminatan* :

a. Peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alamb. Peminatan Ilmu-ilmu Sosialc. Peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya

19. Penghitungan Nilai Jurnal (Nilai UN dalam SKHUN)

No. Mata Pelajaran Bobot Nilai MaksBobot x Nilai

MaksPrestasi

Nilai Jurnal

1. Matematika 12. B. Inggris 1

3. B. indonesia 1

4. IPA 1

Jumlah20. Pilihan Sekolah

a. Pilihan 1 : SMAN 1 Ciamisb. Pilihan 2 : …………………………………………………………

Ciamis, …………….... 2013Orang Tua Pendaftar

_______________________ _______________________

Catatan:* Lingkari salah satu pilihan.

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 CIAMISJl. Gunung Galuh No. 37 Tlp. (0265 ) 771069 Ciamis 46211

Web : http //www.sman1-ciamis.sch.id Email : smansacis_goals@sman1-ciamis.sch.id

S AM