Form Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

Nama Mahasiswa : NPM : Ruangan :...................................

INFORMASI UMUM

Nama :…………………………………………………. Usia :……………………………………………….Tanggal Lahir :…………………………………... Jenis Kelamin:……………………............Suku Bangsa :……………………………………… Tanggal Masuk :…………………….........Sumber informasi ...............................

Keabsahan : ......................................

RIWAYAT KEPERAWATANKeluhan Utama pada saat dirawat …………………………………………………………..…………………..……………………………………………………………………………................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................Sejak kapan dirasakan keluhan …………………………………………………………............................………………………………………………………………………………………………................................................Upaya yang sudah dilakukan ………………………………………………………….................................………………………………………………………………………………………………...............................................Riwayat Kesehatan yang

Lalu…………………………………………………………….............................

Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………................................

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala (Subyektif)

Pekerjaan

………………………………Aktivitas/hobi………………………………….............

1

Aktivitas waktu luang:

……………………………………………………………………...............

Perasaan bosan/tidak puas:

………………………………………………………………...........

Keterbatasan karena kondisi:

………………………………………………………………......

Tidur Jam :…………….Tidur siang:………………Kebiasaan

tidur…………………..........

Insomnia……………………..yang berhubungan

dengan……………………………

Rasa segar saat bangun…………………………………Lain-

lain…………………...

Tanda (Obyektif)

Respon terhadap aktivitas yang teramati :

Kardiovaskular :

……………………………………………………………………

Pernafasan :

………………………………………………………………………...

Status mental (mis. menarik diri/letargi):

………………………………………………….

Pengkajian neuromuscular:

………………………………………………………………..

Massa/tonus otot:

…………………………………………………………………..

Postur…………………………………Tremor…………………………………

Rentang

Gerak……………………………..Kekuatan…………………………….

Deformitas:

…………………………………………………………………………

SIRKULASI

Gejala (Subyektif)

2

Riwayat tentang : Hipertensi:………………………….Masalah Jantung :

………………..

Demam rematik:………………………….Edema mata

kaki/kaki………………...

Flebitis : ……………………………Penyembuhan

lambat……………………… Klaudikasi:

…………………………………………………………………………

Ekstrimitas : Kesemutan:………………

Kebas……………………………………

Batuk/hemoptisis :

…………………………………………………………………

Perubahan frekuensi/jumlah urine :

………………………………………………..

Tanda (Obyektif)

TD : Ka. dan Ki : Baring/duduk/berdiri:

………………………………………………………...

Tekanan nadi :………………..Gap Auskultatori:

…………………………………

Nadi (palpasi) : karotis

……………………..Temporal…………………………………...

Jugularis :…………………………………Radialis

………………………………

Femoralis : ……………………………….Popliteal :

…………………………….

Postibial :…………………………………Dorsalis Pedis :

……………………….

Jantung (palpasi) :Getaran ……………………………Dorongan:

……………………………………

Bunyi jantung : Frekuensi :……………Irama :……………….Kualitas:

………………...

Murmur :………………………………………….

Distensi Vena jugularis ………………………….

3

Ekstrimitas : suhu :…………………………Warna :

…………………………………

Pengisian kapiler :……………………Tanda Homan’s :……………………

Varises ………….

Abnormalitas kuku :………………………………………. Diaforesis :

…………………………………

Penyebaran/ kualitas rambut :……………………………………………………...

Warna :……………………..membran mukosa……………………

bibir………………………

Punggung kuku :…………konjungtiva:……………………Sklera :

……………...

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subyektif)

Faktor stress :

………………………………………………………………………………

Cara menangani stress:

…………………………………………………………………….

Masalah-masalah finansial :

………………………………………………………………..

Status hubungan :

…………………………………………………………………………..

Faktor-faktor budaya :

……………………………………………………………………..

Agama :…………………………Kegiatan keagamaan :

………………………………….

Gaya hidup :………………….Perubahan terakhir :

………………………………………

Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan :

…………………………………………………...

Keputusasaan :…………….Ketidakberdayaan :………………………….

Tanda (Obyektif)

4

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang :……………………….Cemas : ……………………….Marah :

…………

Menarik diri :………………………………………Takut :

……………………….

Mudah tersinggung :……………………………. Tidak

sabar…………………….

Euforik :……………………………………………………………………………

Respon-respon fisiologis yang terobservasi :

………………………………………………

ELIMINASI

Gejala (Subyektif)

Pola BAB :…………………………………Penggunaan laksatif :

………………………..

Karakter feces :………………………………BAB terakhir :

……………………………..

Riwayat perdarahan : ……………………………….Hemorroid :

…………………………

Konstipasi :……………………………………………Diare :

……………………………

Pola BAK :……………………………………Inkontinensia/ Kapan :

……………………

Dorongan :………………………………. Frekuensi :……………..Retensi

…….

Karakter urine :

…………………………………………………………………………….

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK:

………………………………………………………

Riwatar penyakit ginjal/ kandung kemih :

…………………………………………………

5

Penggunaan diuretic :

………………………………………………………………………

Tanda (Obyektif)

Abdomen : nyeri tekan ………………………….Lunak/keras :

…………………………..

Massa :………………………………Ukuran/Lingkar abdomen :

………………...

Bising Usus :

……………………………………………………………………….

Hemorroid :

………………………………………………………………………………...

Perubahan kandung kemih :…………………………BAK terlalu sering :

……………….

MAKANAN/ CAIRAN

Gejala (Subyektif)

Diit biasa (tipe) :………………………………Jumlah makan per hari :

………………….

Makan terakhir/ masukan : ……………………..Pola diit :

……………………………….

Kehilangan selera makan :………………………. Mual/ muntah :

……………………….

Nyeri ulu hati/ salah cerna :………………………Yang berhubungan

dengan…………...

Disembuhkan oleh :

………………………………………………………………………..

Alergi/ intoleransi makanan :

………………………………………………………………

Masalah2x mengunyah/ menelan :

………………………………………………………...

Gigi :……………………………………………………………………………….

Berat badan biasa :……………………………….Perubahan berat

badan………………...

6

Penggunaan diuretic :

………………………………………………………………………

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang …………….Tinggi badan :……………..Bentuk tubuh

:………….

Turgor kulit :……………….Kelembaban/ kering membran mukosa :

……………………

Edema: Umum :…………………………….Dependen :

………………………………….

Periorbital :……………………………..Asites :

…………………………………

Pembesaran tyroid :……………………hernia/massa : …………….Halitosis :

………….

Kondisi gigi/ gusi :

…………………………………………………………………………

Penampilan lidah:

…………………………………………………………………………..

Membran mukosa

………………………………………………………………….

Bising usus :

………………………………………………………………………………..

HIGIENE

Gejala (Subyektif)

Aktivitas sehari-hari : Tergantung/ Mandiri :

……………………………………………...

Mobilitas :………………………..Makan :

………………………………………..

Higiene :………………………………..Berpakaian :

…………………………….

Toileteing :

…………………………………………………………………………

7

Pemakaian alat Bantu/ protestik :

………………………………………………….

Bantuan diberikan oleh :

…………………………………………………………...

Tanda (Obyektif)

Penampilan umum :

………………………………………………………………………..

Cara berpakaian : ………………………….Kebiasaan pribadi :

………………………….

Bau badan :………………………………Kondidi kulit kepala :

………………………….

Adanya kutu :

………………………………………………………………………………

NEUROSENSORI

Gejala (Subyektif)

Rasa ingin pingsan/ pusing :

……………………………………………………………….

Sakit kepala : Lokasi nyeri :………………………………Frekuensi :

……………………

Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) :

…………………………………………………...

Stroke (gejala sisa) :

……………………………………………………………………….

Kejang :……………..Tipe :…………………..Aura :………………..Frekuensi :

……….

Status postikal :………………………….Cara mengontrol :

……………………...

Mata : Kehilanganpenglihatan :…………………….Pemeriksaan terakhir :

……………..

Glaukoma :………………………………..Kataraka :

…………………………….

8

Telinga : Kehilangan pendengaran :………………….Pemeriksaan

terakhir…………….

Epistaksis :

…………………………………………………………………………………

Tanda (Obyektif)

Status mental :

……………………………………………………………………………..

Terorientasi/ disorientasi : Waktu : ………………………………………

Tempat : ……………………………………

Orang : ……………………………………………….

Kesadaran : ……………….Mengantuk :………………..Letargi :

…………………

Stupor :…………………………………….Koma :

………………………………

Kooperatif :…………………..menyerang :……………………Delusi :

…………

Memori : saat ini :……………………….. Yang lalu :………………………

Kaca mata :………………………….Kontak lensa :…………….Alat Bantu

dengar:……

Ukuran/ reaksi pupil : Ka/ Ki : ………………………Postur:

…………………………….

Refleksi tendon dalam :…………………………..Paralisis :

……………………………...

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subyektif)

Lokasi ………….intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) …………..

Frekuensi…………….

Kualitas :……………………………Durasi :………………..Penjalaran :

………………

Faktor2x pencetus :

……………………………………………………………………….

9

Cara menghilangkan, factor 2x yang berhubungan :

……………………………………...

Tanda (obyektif)

Mengerutkan muka : …………………………..Menjaga area yang sakit :

………………

Respon emosional : ……………………………Penyempitan focus :

……………………

PERNAFASAN

Gejala (Subyektif)

Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum

………………………………………

Riwayat bronchitis : ……………………………Asma :

………………………………….

Tuberkulosis : ………………………….. Empisema :

……………………………

Pneumonia kambuhan :

……………………………………………………………

Pemajanan terhadap udara berbahaya :

……………………………………………

Perokok : ……………………….Pak/ hari : …………………….Lama dalam

tahun : …..

Penggunaan alat bantu pernafasan : ………………………….Oksigen :

………………

Tanda (Obyektif)

Pernafasan : Frekuensi : ……………..Kedalaman :

…………………..Simetris : ……….

Penggunaan otot-otot aksesori : …………………………Nafas cuping

hidung : ………...

Fremitus :

…………………………………………………………………………………..

10

Bunyi nafas :

………………………………………………………………………………

Egofoni : …………………………………………………………………………………..

Sianosis : ………………………………………Jari tabuh :

……………………………...

Karakteristik sputum :

……………………………………………………………………

Fungsi mental/ gelisah :

…………………………………………………………………...

KEAMANAN

Gejala (Subyektif)

Alergi/ sensitivitas : ……………………………………Reaksi :

………………………...

Perubahan system imun sebelumnya : ………………………..Penyebab :

………………

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) :

……………………………………..

Perilaku resiko tinggi : …………………………Pemeriksaan :

………………………….

Transfusi darah/ jumlah : …………………………….Kapan :

…………………………...

Gambaran reaksi :

…………………………………………………………………

Riwayat cedera kecelakaan :

………………………………………………………………

Fraktur/ dislokasi :

………………………………………………………………………...

Artritis/ sendi tak stabil :

…………………………………………………………………

Masalah punggung :

……………………………………………………………………….

11

Perubahan tahi lalat : ………………………………Pembesaran nodus:

…………………

Kerusakan penglihatan, pendengaran :

……………………………………………………

Protese : ……………………………………Alat ambulatori :

…………………………...

Tanda (Obyektif)

Suhu tubuh : ……………………………………diaforesis :

……………………………..

Integritas kulit :

……………………………………………………………………………

Jaringan parut : ………………………….Kemerahan :

…………………………..

Laserasi : …………………………………Ulserasi :

……………………………

Ekimosis : ………………………………Lepuh :

………………………………...

Luka bakar : (derajad/ persen) : ……………….Drainase :

………………………

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan umum: …………………………………Tonus otot :

………………………….

Cara berjalan : ……………………………………ROM :

……………………….

Parestesia/ paralysis :

………………………………………………………………..

Hasil kultur, pemeriksaan system imun :

………………………………………….

12

SEKSUALITAS (Komponen dari interaksi social)

Aktif melakukan hubungan seksual :

………………………………………………………

Penggunaan kondom :

……………………………………………………………………..

Masalah-masalah/ kesulitan seksual :

……………………………………………………..

Perubahan terakhir dalam frekuansi/ minat :

……………………………………………...

Wanita

Gejala (Subyektif)

Usia mearche : …………….Lamanya siklus : ………………Durasi :

…………………..

Periode menstruasi terakhir : ……………………………Menopouse :

…………………..

Raba vaginal : …………………………Berdarah antara periode :

……………………….

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :

……………………………….

PAP smear terakhir :

………………………………………………………………………

Pria

Gejala (Subyektif)

Rabas penis : ………………………………….Gangguan prostat :

………………………

Sirkumsisi : ……………………………………..Vasektomi :

……………………………

Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………..Payudara/ testis:

………………………..

Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :

………………………………………………

13

Tanda (Obyektif)

Pemeriksaan : ………………………Payudara/ penis/ testis :

……………………………

Kutil genital/ lesi :

…………………………………………………………………………

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subyektif)

Status perkawinan : ……………………………Lama :

…………………………………..

Hidup dengan :

…………………………………………………………………….

Masalah-masalah/ stress :

…………………………………………………………

Keluarga besar :

…………………………………………………………………………...

Orang pendukung lain :

……………………………………………………………………

Peran dalam struktur keluarga :

…………………………………………………………...

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi :

……………………………………………………………………………………..

Perubahan bicara : penggunaan alat Bantu komunikasi :

…………………………………

Adanya laringektomi :

…………………………………………………………………….

Tanda (Obyektif)

Bicara : Jelas : …………………………….Tak jelas :

……………………………………

Tidak dapat dimengerti : ………………………….Afasia :

………………………

Pola bicara tak biasa/ kerusakan :

…………………………………………………

14

Penggunaan alat Bantu bicara :

……………………………………………………

Komunikasi verbal/ non verbal dengan keluarga/ orang terdekat lain :

…………………………………………………………………………………….

Pola interaksi keluarga (perilaku):

………………………………………………………...

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subyektif)

Bahasa dominan (khusus) : ………………………Melek huruf :

………………………...

Tingkat pendidikan :

………………………………………………………………………

Ketidakmampuan belajar (Khusus) :

………………………………………………………

Keterbatasan kognitif :

…………………………………………………………………….

Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :

…………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………..

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt. dampak dari

agama/ kultur yang dianut)

……………………………………………………………………………..

Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :

……………………………………………….

Diabetes : ………………………………….Tuberkulosis :

………………………

Penyakit jantung : ………………………….Stroke :

……………………………..

TD tinggi : ………………………………….Epilepsi :

…………………………..

Penyakit ginjal : ………………………….Kanker :

……………………………

15

Penyakit jiwa : ………………………………Lain-lain :

…………………………

Penggunaan alcohol (jumlah/ frekuensi) :

………………………………………………...

Diagnosa saat masuk perdokter :

………………………………………………………….

Alasan di rawat per pasien :

……………………………………………………………….

Riwayat keluhan terakhir :

………………………………………………………………...

Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya :

……………………………………………………………………………………….

Bukti kegagalan untuk perbaikan :

………………………………………………………...

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

17

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama di rawat rata-rata :

……………………………………………..

Tanggal informasi didapatkan :

……………………………………………………………

1. Tanggal pulang yang diantisipasi :

…………………………………………………..

2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :

………………………………………………..

3. Keuangan :

……………………………………………………………………………….

4. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan

setelah pulang

…………………………………………………………………………………………

5. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :

…………………………….

18

Penyiapan makanan : …………………………….Berbelanja :

………………………

Transportasi : …………………………………….Ambulasi :

………………………..

Obat/ terapi IV : …………………………………..Pengobatan :

…………………….

Perawatan luka : ………………………………………Peralatan :

…………………...

Bantuan perawatan diri (Khusus) :

……………………………………………………

Gambaran fisik rumah (khusus) :

……………………………………………………..

Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah :

………………………………………….

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

…………………………………………..

Catatan Penting :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19