Upload
fadiah-izzati-salim
View
255
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ok
Citation preview
I. PRE OPERATIF
A. PENGKAJIAN Identitas klien
Nama : Usia : Alamat : Agama : Pendidikan :Pekerjaan : Suku : Status marital : Tgl masuk RS :Tanggal Pengkajian :No. RM :Diagnosa Medis : Rencana operasi :Jenis Anestesi :
Identitas penanggung jawab Nama : Usia : Alamat : Agama : Pendidikan :Pekerjaan : Suku : Hubungan dengan klien :
B. RIWAYAT KESEHATANa. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Alasan Masuk RS
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
f. Riwayat Psikolososial Spiritual1. Citra Tubuh
2. Peran diri
3. Identitas diri
4. Harga diri
5. Ideal diri
g. Riwayat ADLNO. JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT1. Pola nutrisi dan cairan
MakanJenis makananFrekusensiJumlahAlergiMinumJenis makananFrekusensiKebutuhan Cairan = 30-50 ml/kgBB/24 jam
2. Pola eliminasiBAKFrekuensiWarna Jumlah
Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam
BABFrekuensiWarnaKonsistensi
3. Pola istirahat tidurSiangKualitasKuantitasMalamKualitasKuantitas
4. Personal HigieneKebersihan kulitKebersihan gigiKebersihan rambutKebersihan kuku
5. Kebiasaan sehari-hari/ Gaya hidup
C. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umun
- Penampilan Umum : - Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital- TD : - RR : - Nadi : - Suhu :
c. AntropometriBB :TB :
BMI=BB (kg )
(TB (m ) )2
d. Sistem Integumen
e. Sistem Pengindraan
f. Sistem Penapasan
g. Sistem Pencernaan
h. Sistem Kardiovaskular
i. Sistem Perkemihan
j. Sistem Endokrin
k. Sistem Muskuloskeletal
l. Sistem Persyarafan
D. TERAPI
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
PERSIAPAN OPERASIa. Di ruangan rawat inap
- Puasa sejak pukul WIB, jam- Golongan darah :- Persiapan darah :- Surat Izin Operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada- Surat Izin Anastesi ( ) Ada ( ) Tidak ada- Penandaan Operasi :
b. Di ruang operasi- BMHP :- Instrumen :- Alat Penunjang :
F. ANALISA DATA PRE-OPERASI
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
I. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
J. CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM SOAP PARAF
II. INTRAOPERATIF
A. PENGKAJIAN1. Identitas Petugas OK
Dokter Bedah :Asisten dokter bedah : Joint Operasi :Dokter Anestesi :Asisten dokter anestesi : Scrub Ns I : Circulating Ns I :Scrub Ns II : Circulating Ns II :Perawat Anestesi :
2. Waktu TindakanMasuk OK : Indukasi : Mulai :Selesai : Keluar OK :Alasan keterlambatan :
3. KlasifikasiJenis Luka :Jenis Tindakan :Jenis Anestesi :Status ASA :
4. Penatalaksanaan TindakanSet instrumen yang digunakan :
5. Pemberian Antibiotik ProfilaksisNama/dosis obat :Jam pemberian 1 : Pemberian 2 : Pemberian 3 :Peralatan penunjang :
Penunjang habis pakai :
6. Persiapan Tindakan OperasiPosisi penderita :Kateter urin : Nomor : Fikasi balon : ccVentilator :NGT :Pencucian area operasi :
Pemasangan drain :
Observasi TTVJam TD Nadi RR Suhu
Catatan proses tindakan operasi
B. ANALISA DATA INTRA-OPERASI
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
C. DIAGNOSA KEPERAWATANINTRA OPERASI
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANINTRA OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
F. CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM SOAP PARAF
III. POST OPERATIFA. Pengkajian1. Letak insisi :2. TTV
JAM TD NADI RR SUHU
3. Kriteria Pengeluaran Pasien dari Ruang Pemulihan
ALDRETE SCORE
JAM
Aktivitas 0-1-2Respirasi 0-1-2Sirkulasi 0-1-2Kesadaran 0-1-2Warna 0-1-2
4. Catatan post operasi
B. ANALISA DATA POST OPERASI
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF
F. CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM SOAP PARAF