View
8
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Nama :
L P
No. Register :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
RSBB 2013 RM.RI. 24
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : …………………………………………………………………………
Umur :……….Tahun. L / P*)
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/
Anak / Ayah / Ibu / Lainnya *)………………………………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis :
Nama Pasien :………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………………………… L / P*)
Agama :…………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Dirawat di Ruang :………………………………………… Kamar :……………………………………………………
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.
Batu,………./………./…………
Saksi, Yang membuat pernyataan
(………………………………………………….) (…………………………………………………) Nama Petugas RS Nama Terang
*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.
Recommended